5-氨基酮戊酸光動力療法聯(lián)合CO2 點(diǎn)陣激光治療日光性角化病的療效觀察

付秀娟，黃茜，葉靜，范莉

（武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

日光性角化?。ˋctinic keratosis，AK）是日光長期暴曬損傷皮膚所引起的一種癌前期病變，患者臨床常表現(xiàn)為面頸部、手部等曝光位置廣泛出現(xiàn)呈褐色、表面粗糙、肥厚狀的角化過度性斑片[1]。AK 隨著病程增長演化為侵襲性鱗狀細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床應(yīng)及早開展積極治療。光動力療法（PDT）是利用光敏劑及相應(yīng)光源激活光化學(xué)反應(yīng)，選擇性破壞皮膚病變組織的一種新型區(qū)域定向療法。相較于激光、冷凍、外科切除等傳統(tǒng)療法，PDT 治療AK 有皮損清除率高、美容效果好、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢[2]。但單一PDT 的治療效果還有較大改進(jìn)空間，臨床應(yīng)在此基礎(chǔ)上采用其他合適的干預(yù)措施聯(lián)合治療。本文將采取5-氨基酮戊酸光動力療法（ALA-PTD）聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療AK，旨在為臨床提供更為有效的治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 研究對象選取2018 年6 月—2019 年6 月經(jīng)我院確診為AK 患者72 例。將其隨機(jī)分為觀察組和對照組各36 例。觀察組：男21 例、女15 例；年齡41～78 歲，平均（64.10±12.35）歲；病程11 個月～7 年，平均（3.18±1.01）年；皮損面積0.4 cm×0.8 cm～4.8 cm×8.6 cm；皮損類型為單發(fā)性損害26 例、多發(fā)性損害10 例。對照組：男19 例、女17 例；年齡35～77 歲，平均（63.64±10.02）年；病程6 個月～8 年，平均（3.33±0.89）年；皮損面積0.5 cm×1.1 cm～5.4 cm×9.2 cm；皮損類型為單發(fā)性損害24 例、多發(fā)性損害12 例?；颊咝詣e、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有患者均知情同意，并經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合AK 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)皮膚鏡及病理組織學(xué)檢查確診；②患者2 周內(nèi)未接受過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、維甲酸類等相關(guān)藥物治療；③患者治療依從性高，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期女性；②合并心肝腎肺等器官功能障礙，以及嚴(yán)重的免疫性疾?。虎鄞嬖诿黠@的光過敏癥狀及瘢痕體質(zhì)者。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 LED－IB 型光動力治療儀（武漢亞格光電技術(shù)有限公司生產(chǎn)），工作模式：連續(xù)或脈沖。LJL35-CS 型CO2點(diǎn)陣激光（上海激光技術(shù)研究所生產(chǎn)），波長1 060 nm，工作模式：連續(xù)或脈沖。

1.2.2 對照組 患者行ALA-PTD 治療。治療前先對皮膚表面采取常規(guī)清潔、消毒，并在皮損處均勻涂抹5%復(fù)方立多卡因軟膏，塑料薄膜封包2 h。隨后在皮損處及周圍1.0 cm 的范圍內(nèi)，均勻涂抹20%由ALA 與鹽水溶液混合配置而成的軟膏，塑料薄膜封包4 h。采用LED-IB 型光動力治療儀照射，選取635 nm 紅光照射，能量密度100～120 J/cm2，時間30 min。術(shù)后立即冷敷，7 d 內(nèi)保持創(chuàng)面清潔、干燥，避免陽光直曬，等待自然結(jié)痂脫落?；颊呙恐芙邮? 次治療，4 周為1 個療程。

1.2.3 觀察組 患者在對照組基礎(chǔ)上行CO2點(diǎn)陣激光預(yù)處理皮損區(qū)域。采取常規(guī)清潔、消毒、麻醉后開啟點(diǎn)陣激光進(jìn)行掃描治療。操作時選取點(diǎn)陣脈沖模式，控制光斑直徑5～12 nm，能量功率12～25 W、點(diǎn)距0.8～1.0 mm，1～2 ms 脈沖寬度，光斑間可重疊10%～20%。治療范圍略超出皮損邊緣0.5 cm 左右。待將皮損表面干燥黏著鱗屑及不規(guī)則角化性丘疹清理即可停止治療?；颊咝g(shù)后處理方法、注意事項(xiàng)和療程與對照組一致。

1.3 療效指標(biāo) 痊愈：皮損完全消退，僅留色素沉著或色素消退，組織病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)新皮疹；顯效：皮損消退＞50%；無效：皮損消退＜50%或無明顯變化。有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2 組患者的治療總有效率；比較2 組患者的視覺模擬評分（VAS）、創(chuàng)面愈合時間以及痂皮脫落時間；比較2 組患者的治療滿意度，分為滿意、基本滿意和不滿意，滿意度=（滿意例數(shù)＋基本滿意例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。比較2 組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，包括局部紅腫、色素沉著、明顯疼痛等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2 組患者療效比較 例（%）

2.2 2 組患者VAS 評分、創(chuàng)面愈合時間以及痂皮脫落時間比較 觀察組患者VAS 高于對照組，創(chuàng)面愈合時間、痂皮脫落時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組患者VAS、創(chuàng)面愈合時間以及痂皮脫落時間比較 （±s）

表2 2 組患者VAS、創(chuàng)面愈合時間以及痂皮脫落時間比較 （±s）

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2.3 2 組患者治療滿意度比較 觀察組患者治療滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2 組患者治療滿意度比較 例（%）

2.4 2 組患者的不良反應(yīng)比較 觀察組與對照組患者治療后的不良反應(yīng)主要為局部紅腫、色素沉著、明顯疼痛等，經(jīng)干預(yù)后均有不同程度緩解，2 組患者的不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2 組患者不良反應(yīng)比較 例（%）

3 討論

AK 的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明確，主流看法認(rèn)為其是基因和環(huán)境共同作用導(dǎo)致的角質(zhì)形成細(xì)胞的非典型癌前增生，發(fā)病與慢性紫外線輻射、年齡增長、皮膚光分型深、免疫缺陷等危險(xiǎn)因素有關(guān)[4-5]。近年來隨著我國人口組成趨于老齡化，AK 的發(fā)病率呈現(xiàn)出一定增長之勢，現(xiàn)已成為影響中老年人容貌美觀及身心健康的主要皮膚疾病[6]。臨床治療AK主要采取激光、冷凍、外科切除等皮損定向治療方法。但傳統(tǒng)方法存在明顯的瘢痕、色素沉著等并發(fā)癥[7]，患者預(yù)后不佳，難以滿足患者對醫(yī)學(xué)美容的要求，因此急需找到一種更為安全有效的治療方案。

PDT 是目前治療AK 的首要選擇[8]。通過局部應(yīng)用的光敏劑，再用特定波長的光照射后激發(fā)光動力反應(yīng)，使得細(xì)胞線粒體生成大量原卟啉Ⅸ，這種代謝產(chǎn)物在氧的參與下可在靶組織中產(chǎn)生眾多活性氧，直接殺傷病變細(xì)胞。CO2點(diǎn)陣激光是基于局灶性光熱作用理論提出的一種激光治療，可通過發(fā)射點(diǎn)陣激光作用于皮膚組織產(chǎn)生多個陳列樣排列的微小熱損傷區(qū)，使病變組織損傷脫落，近年來也成為治療AK 的重要手段[9]。

臨床主要采用ALA-PDT 治療AK，其對治療嚴(yán)重病變患者有突出優(yōu)勢。但有研究發(fā)現(xiàn)，這種模式下光敏劑的吸入及其激發(fā)的光動力反應(yīng)存在明顯的個體化差異，治療穩(wěn)定性不足[10]，影響療效。而近期有研究提示，采用5-氟尿嘧啶或激光等措施干預(yù)后，患者的皮損清除效果可獲得顯著提升[11-12]。本研究為此采取ALA-PDT 聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療AK，結(jié)果顯示觀察組治療總有效率明顯高于對照組，表明ALA-PDT 聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光有助于增強(qiáng)療效。分析認(rèn)為，采用CO2點(diǎn)陣激光預(yù)處理，借助其產(chǎn)生的熱刺激對患者皮損表層角化丘疹、鱗屑的清除，可加速并加大ALA 的滲入吸收[13]，從而使光動力反應(yīng)強(qiáng)度得到放大，并且在反應(yīng)過程中，也可以減少原卟啉Ⅸ活化所需的光強(qiáng)度，減少激發(fā)光的持續(xù)照射，提高患者的耐受性，使得療效進(jìn)一步提升。在此基礎(chǔ)上本研究結(jié)果顯示，觀察組創(chuàng)面愈合時間、痂皮脫落時間均明顯低于對照組，表明ALA-PDT 聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光可加快患者病變組織的修復(fù)。而且觀察組滿意度明顯高于對照組。ALA-PDT 有抗亞臨床皮損、抗光老化的作用[14]，而CO2點(diǎn)陣激光也可以促進(jìn)真皮膠原的再生和重塑，達(dá)到緊膚、祛斑的效果，二者聯(lián)用既能深度清除皮損也可發(fā)揮較好的美容效果，使得患者更易于接受這種治療方案。此外對不良反應(yīng)觀察，對照組和觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CO2點(diǎn)陣激光本身不會對皮損周圍組織造成嚴(yán)重影響，不良反應(yīng)較少且痛感輕微[15]，使用其預(yù)處理不會增加治療風(fēng)險(xiǎn)。但其中觀察組可能會伴隨的較為強(qiáng)烈的疼痛，這與ALA-PDT 聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光的激光照射強(qiáng)度更大有一定的相關(guān)性，還需要持續(xù)擴(kuò)大研究論證。

綜上所述，ALA-PDT 聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光能夠提升AK 患者療效，兼具較好的安全性，值得推廣應(yīng)用于臨床。