我國村醫(yī)公共衛(wèi)生服務能力現(xiàn)狀與提升策略研究

李思清，王萱萱，曹冬麗，陳家應，2，3，張朝陽

1.南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，2.衛(wèi)生政策研究中心，江蘇 南京 211166；3.南京醫(yī)科大學康達學院，江蘇 連云港 222000；4.中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會，北京 100061

國家基本公共衛(wèi)生服務項目的實施是促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的重要內(nèi)容，是實現(xiàn)全民健康的重要實踐，是推進“健康中國”戰(zhàn)略的有力舉措［1］。農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務的有效提供，是實現(xiàn)國家基本公共衛(wèi)生服務均等化的重要保證［2］。農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務主要由鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機構承擔，2017 年原國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合多部門印發(fā)的《關于做好2017年國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》提出，原則上將40%左右的工作任務交由村衛(wèi)生室承擔［3］。因此，作為農(nóng)村三級預防保健網(wǎng)的“網(wǎng)底”以及基層衛(wèi)生服務的主要提供者，村醫(yī)承擔著提供基本公共衛(wèi)生服務的重任，其公共衛(wèi)生服務能力直接影響廣大農(nóng)村居民的健康。但如今仍有部分地區(qū)的村醫(yī)隊伍存在人員短缺、服務質(zhì)量低、工作效率不高等問題，村醫(yī)隊伍發(fā)展面臨一定困境，各項服務難以有效落地。為進一步強化農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務提供，更好地發(fā)揮村醫(yī)隊伍居民健康“守門人”的作用，本研究對我國東、中、西部四省一市3 916 名村醫(yī)的基本公共衛(wèi)生服務能力狀況、特點和不足等進行了問卷調(diào)查與分析，以期為有效地提升我國村醫(yī)基本公共衛(wèi)生服務能力提供證據(jù)支持。

一、資料和方法

（一）調(diào)查對象與抽樣方法

課題組于2020 年8 月對我國東、中、西部四省一市的基層醫(yī)生隊伍衛(wèi)生服務能力情況進行調(diào)查。本研究采用分層整群抽樣，從東、中、西部選取了江蘇省、安徽省、河南省、甘肅省、重慶市作為調(diào)研?。ㄊ校?。選擇樣本?。ㄊ校┲谢鶎俞t(yī)生隊伍規(guī)模在全省居中的地級市，再根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和人口規(guī)模處于中等水平的標準，在各樣本市分別選取1個市區(qū)和1 個縣（市），分別代表城市樣本點和農(nóng)村樣本點。最終共抽取四省一市24個區(qū)（縣、市）。將樣本區(qū)（縣、市）所有基層衛(wèi)生機構的醫(yī)生作為調(diào)查對象，包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的醫(yī)生。調(diào)查通過問卷星平臺發(fā)放線上電子問卷到基層醫(yī)生所在微信群或個人微信，基層醫(yī)生自行填寫，調(diào)查員進行審核。本文分析的對象是村級衛(wèi)生機構醫(yī)生，共回收問卷4 308份，剔除本人承諾中選擇“不同意接受調(diào)查”問卷和非調(diào)查對象問卷，共收到有效問卷3 916 份，問卷有效回收率為90.9%。

（二）調(diào)查內(nèi)容

本研究以課題組前期開發(fā)的“家庭醫(yī)生衛(wèi)生服務能力指標體系”［4］為依據(jù)，編制形成調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括調(diào)查對象基本信息和衛(wèi)生服務能力自評兩部分。基層醫(yī)生衛(wèi)生服務能力包括醫(yī)療服務能力、公共衛(wèi)生服務能力、組織管理和服務協(xié)調(diào)、職業(yè)素養(yǎng)四個方面。本文重點分析村醫(yī)的公共衛(wèi)生服務能力。調(diào)查采用匿名方式，由村醫(yī)自我評價其衛(wèi)生服務相關能力，問題類似為“你是否具備某項能力”，選項為“是”和“否”，如果回答“是”，則判斷基層醫(yī)生自我評價具備此項能力。

（三）統(tǒng)計學方法

1.統(tǒng)計分析

將“問卷星”收集的數(shù)據(jù)資料導出為Excel 數(shù)據(jù)表，再導入SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。村醫(yī)各項公共衛(wèi)生服務能力的具備情況以頻數(shù)和百分比表示，采用Pearsonχ2檢驗比較不同地區(qū)村醫(yī)的服務能力差異，分析村醫(yī)服務能力分布特征。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.能力判斷

根據(jù)課題組開發(fā)的“家庭醫(yī)生衛(wèi)生服務能力指標體系”制定村醫(yī)的基本公共衛(wèi)生服務能力判斷框架，包括4 項服務內(nèi)容和14 項服務技能，每項具體服務技能通過詢問相關問題來判斷其掌握情況。當村醫(yī)回答具備評價內(nèi)容數(shù)量達到2/3 及以上時，則判定該村醫(yī)具備該項服務技能。對于4項公共衛(wèi)生服務能力的判斷，則依據(jù)村醫(yī)各項服務技能具備情況，即某服務能力需要的各項技能均具備時，則判定具備相應的公共衛(wèi)生服務能力。以健康促進能力為例，當村醫(yī)健康知識傳播、健康生活方式指導、家庭健康狀況診斷、社區(qū)健康問題分析4項服務技能均具備時，則判定該村醫(yī)具備健康促進服務能力。村醫(yī)基本公共衛(wèi)生服務項目和服務技能的具體判定標準如表1所示。

表1 基本公共衛(wèi)生服務能力具備情況綜合判定標準

3.質(zhì)量控制

調(diào)查員均為課題組教師和在校研究生、本科生，現(xiàn)場調(diào)查前期均進行培訓。調(diào)查由當?shù)匦l(wèi)生行政部門協(xié)助組織，調(diào)查前進行宣傳動員，確保調(diào)查知情和對象配合。調(diào)查期間由調(diào)查員對收到的問卷及時檢查，確保數(shù)據(jù)的一致性、完整性、正確性及答案邏輯性，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時核實、糾正。在知情同意情況下留有調(diào)查對象聯(lián)系方式，調(diào)研結束后進行問卷抽查復核，確保問卷質(zhì)量。

二、調(diào)查結果

（一）村醫(yī)的基本情況

3 916 名調(diào)查對象的平均年齡為（47.9±7.8）歲，最小22 歲，最大78 歲，從年齡組分布情況來看，45～59 歲年齡組人數(shù)最多，占比60.4%，30 歲以下僅占0.7%，提示村醫(yī)隊伍更新不足；男性2 748 人（70.2%），女性1 168 人（29.8%）；學歷以高中及以下為主，占比71.8%，大專學歷占比25.3%，本科及以上僅占2.9%；3 916 名村醫(yī)中持執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證有1 512人（38.6%），持鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證有2 067人（52.8%），持全科醫(yī)生資格證有302 人（7.7%），其他或沒有任何資質(zhì)的村醫(yī)35人（0.9%，表2）。

表2 調(diào)查地區(qū)村醫(yī)的基本情況 ［n（%）］

（二）公共衛(wèi)生服務能力總體情況

根據(jù)判斷標準，若某項公共衛(wèi)生服務能力的各項服務技能均具備，則認為該村醫(yī)具備該項公共衛(wèi)生服務能力。接受調(diào)查的3 916 名村醫(yī)中，分別有3 056 人（78.0%）、2 905 人（74.2%）、3 471 人（88.6%）和3 453 人（88.2%）具備健康促進、健康管理、預防接種和傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告處置能力。從全國層面來看，村醫(yī)的預防接種和傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告處置能力具備較高，均在88%左右，而健康管理能力具備較低，僅74.2%。不同地區(qū)村醫(yī)能力具備情況差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001，表3）。

表3 調(diào)查地區(qū)村醫(yī)公共衛(wèi)生服務總體情況 ［n（%）］

（三）村醫(yī)健康管理能力比較

1.服務技能具備情況

接受調(diào)查的3 916 名村醫(yī)中，具備健康檔案管理和利用、兒童健康管理、婦女健康管理、老年人健康管理和慢性病患者健康管理能力的分別有3 764 人（96.1%）、3 494 人（89.2%）、3 175 人（81.1%）、3 775 人（96.4%）和3 738 人（95.5%）。東、中、西部村醫(yī)均是健康檔案管理和利用能力具備最高（97.4%、97.0%、93.4%），婦女健康管理能力具備均最低（88.2%、79.6%、78.2%）?？傮w來看，具備健康管理能力的村醫(yī)占比74.2%，其中東部地區(qū)最高（81.7%），中部次之（73.4%），西部最低（69.7%）。東、中、西部村醫(yī)健康管理能力具備情況差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 我國東、中、西部村醫(yī)健康管理能力具備情況 ［n（%）］

2.不同性別村醫(yī)健康管理能力比較

研究顯示，不同性別村醫(yī)健康管理服務能力存在差異（P＜0.05），78.6%的女性村醫(yī)具備健康管理服務能力，而男性村醫(yī)具備率為72.3%。其中，健康檔案管理和利用、兒童健康管理和老年人健康管理3 項男、女性村醫(yī)服務能力的差異并不顯著（P＞0.05），而婦女健康管理女性村醫(yī)的能力具備率比男性村醫(yī)高8.6%，說明在婦女健康管理方面，女性村醫(yī)素質(zhì)能力遠高于男性村醫(yī)（表5）。只有保證高素質(zhì)女性村醫(yī)的配備，才能保障當?shù)貗D女保健服務的有效提供。

表5 調(diào)查地區(qū)男、女性村醫(yī)健康管理能力具備情況 ［n（%）］

（四）健康促進能力比較

1.服務技能具備情況

調(diào)查顯示，村醫(yī)具備健康知識傳播、健康生活方式指導、家庭健康狀況診斷和社區(qū)健康問題分析能力的比例分別為96.3%、98.6%、95.5%和80.9%，以社區(qū)健康問題分析具備比例最低。東中、西部的村醫(yī)對健康生活方式指導能力具備比例均最高（99.8%、98.7%、97.5%），而社區(qū)健康問題分析能力具備情況均最低（83.1%、83.3%、74.7%）。東、中、西部村醫(yī)健康促進4 項能力具備比例差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），且均以西部最低（表6）。

表6 我國東、中、西部村醫(yī)健康促進能力具備情況 ［n（%）］

2.不同執(zhí)業(yè)資質(zhì)村醫(yī)健康促進能力比較

從不同執(zhí)業(yè)資質(zhì)村醫(yī)健康促進能力具備情況來看，全科醫(yī)生具備的比例最高，82.8%的全科醫(yī)生具備健康促進服務能力，且健康促進服務的每一項服務技能均是全科醫(yī)生具備率最高，全科醫(yī)生的社區(qū)健康分析能力具備率達84.8%，而全科醫(yī)生占村醫(yī)隊伍比重卻是最低的，僅占7.7%，說明當下全科醫(yī)生培養(yǎng)不夠，無法及時補充到村醫(yī)隊伍中（表7）。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師健康促進能力具備率最低，可能因為執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的職責相對固定，即提供基本的醫(yī)療診斷服務，職責范圍相對較窄，較少需要提供全面的健康服務，因此在健康促進服務方面的能力較低。

表7 不同執(zhí)業(yè)資質(zhì)村醫(yī)健康促進能力比較 ［n（%）］

3.不同學歷村醫(yī)健康促進能力比較

通過比較不同學歷村醫(yī)健康促進服務能力的差異發(fā)現(xiàn)，高中及以下學歷村醫(yī)能力最高，健康促進能力具備率達79.5%。社區(qū)健康問題分析能力具備率高中及以下學歷村醫(yī)最高，達82.2%（表8）?？赡芤驗檫@部分村醫(yī)大多由20世紀的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來，加上村級衛(wèi)生人員行醫(yī)都在固定的行政村，很少會四處派遣。所以盡管沒有高學歷，但可能已經(jīng)在農(nóng)村地區(qū)從事醫(yī)療服務多年，具有豐富的實踐經(jīng)驗和應對各種健康問題的能力，也更加熟悉當?shù)氐奈幕蜕罘绞?，更容易與當?shù)鼐用窠⒘己玫臏贤ê托湃侮P系，對所管轄的村莊及村民都有深厚的了解，對社區(qū)健康問題分析、家庭健康狀況診斷等服務都很熟練，相應的能力水平也在日積月累中不斷提升。

表8 不同學歷村醫(yī)健康促進能力比較 ［n（%）］

三、討 論

（一）村醫(yī)隊伍可持續(xù)性發(fā)展不足，需加強高素質(zhì)青年人才的補充

調(diào)查顯示，村醫(yī)隊伍老齡化程度嚴重，學歷水平整體較低。接受調(diào)查的村醫(yī)平均年齡47.9 歲，45歲以上占比近67%，而30 歲以下的年輕村醫(yī)僅占0.7%，沒有年輕醫(yī)生的補充，隊伍可持續(xù)發(fā)展不足。同時，調(diào)查地區(qū)村醫(yī)學歷普遍偏低，高中及以下學歷占比71.8%。村衛(wèi)生室醫(yī)生作為農(nóng)村衛(wèi)生服務的“主力軍”，其高齡、低學歷情況嚴重影響農(nóng)村居民接受公共衛(wèi)生服務的質(zhì)量［5］。

村醫(yī)隊伍另一個突出問題即執(zhí)業(yè)資質(zhì)不達標。國務院頒布的《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》規(guī)定，新進入村衛(wèi)生室從事預防、保健和醫(yī)療服務的人員，應當具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。然而調(diào)查結果顯示，3 916名村醫(yī)中具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資質(zhì)的僅占38.6%。村醫(yī)所承擔的職能綜合性強，是基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍中最接近全科醫(yī)生性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生人員，調(diào)查顯示，全科醫(yī)生的能力具備率高于其他資質(zhì)的醫(yī)生，而隊伍里全科醫(yī)生的占比僅7.7%。全科醫(yī)生受過更為全面的醫(yī)學教育，對常見疾病的預防、治療以及健康知識的傳播有更深入的了解，可以為患者提供更為全面和有效的衛(wèi)生服務。全科醫(yī)生隊伍得不到及時補充，影響村民高質(zhì)量衛(wèi)生服務的獲得。針對以上問題，政府應加大村醫(yī)人才培養(yǎng)力度，尤其是全科醫(yī)生的培養(yǎng)，提高村醫(yī)隊伍中的高水平全科醫(yī)學人才比例。同時，完善包括村醫(yī)在內(nèi)的基層衛(wèi)生人才發(fā)展政策，拓展村醫(yī)職業(yè)發(fā)展通道，在編制、薪酬、身份以及社會地位等方面提升待遇，減少對村醫(yī)的歧視性政策，徹底破除長期以來村醫(yī)被邊緣化的窘境，破解青年人才“下不去，留不住”的困境。

（二）村醫(yī)健康管理能力不足，需進行針對性改善

村醫(yī)公共衛(wèi)生服務能力總體具備情況較好，所選取的4項常見基層公共衛(wèi)生服務能力具備率均在75%以上，只有健康管理能力稍低。而健康管理的5 項具體技能中，婦女健康管理能力較弱，僅有81.1%的具備率。調(diào)查結果還顯示，女性村醫(yī)的健康管理能力具備率比男性村醫(yī)高6.3%，其中婦女健康管理具備率比男性村醫(yī)高8.6%。接受調(diào)查的村醫(yī)中男性占比70.2%，女性占比29.8%，說明男女性村醫(yī)比例的失衡，將影響婦女衛(wèi)生保健服務和孕產(chǎn)婦健康管理服務的有效提供。女性村醫(yī)的不足，嚴重影響當?shù)貗D女高質(zhì)量健康管理服務的獲得。而男村醫(yī)開展婦女健康管理也存在諸多不便，對婦女健康服務的開展必然會產(chǎn)生不利的影響；農(nóng)村地區(qū)適齡婦女的“兩癌”發(fā)病率較高［6］，“兩癌”篩查工作的組織協(xié)調(diào)也需要有村醫(yī)參與。因此，村醫(yī)掌握相關婦女保健技能對維護農(nóng)村女性健康十分重要。根據(jù)調(diào)查結果，除了婦女健康管理能力，村醫(yī)在兒童健康管理能力掌握方面也存在不足，能力具備比例不足90%，如今農(nóng)村地區(qū)多為留守兒童和老人，對重點人群的健康管理應該得到重視。

村醫(yī)公共衛(wèi)生服務能力的具備，對提高農(nóng)村居民的公共衛(wèi)生服務質(zhì)量、保護農(nóng)村居民健康具有重要作用，在建設新農(nóng)村、實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興中，公共衛(wèi)生服務和居民健康也同樣重要。針對村醫(yī)的能力短板，應加強其專門知識培訓和技能訓練。地方衛(wèi)生行政部門要根據(jù)當?shù)毓残l(wèi)生服務具體需求，明確培訓內(nèi)容和師資隊伍，由縣級組織實施，提高基層培訓效果和質(zhì)量［7］。除了醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)知識和技能培訓外，還要加強流行病學、統(tǒng)計學等基礎知識培訓，提高村醫(yī)開展基本公共衛(wèi)生服務的能力。針對村醫(yī)工作量大、任務重的現(xiàn)狀，要將培訓、督導、服務相融合，提高培訓效果和村醫(yī)能力。針對當前女性村醫(yī)緊缺的局面，各地應加強農(nóng)村地區(qū)女性醫(yī)生的培養(yǎng)，在招聘、福利待遇等方面對女性村醫(yī)給予一定的政策傾斜［8］，進一步改善村醫(yī)隊伍結構，以滿足不同人群的健康需求。

（三）西部地區(qū)村醫(yī)公共衛(wèi)生服務能力較低，需做好生源地培養(yǎng)

14 項服務技能均是西部地區(qū)村醫(yī)能力具備率最低，而從村醫(yī)學歷結構看，西部地區(qū)村醫(yī)大專及以上人員的比例是最高的。這可能因為西部地區(qū)在深化醫(yī)改以來，基層衛(wèi)生隊伍建設取得了一些成效，人員有所增加，素質(zhì)有所提升，但衛(wèi)生服務能力仍然處于較低水平。這提示西部地區(qū)的村醫(yī)培訓和能力提升工作還需要進一步加強。西部地區(qū)山區(qū)多，工作條件艱苦，許多行政村僅配有1～2 名村醫(yī)，需承擔慢性病隨訪、老年體檢、健康檔案建檔等面廣量大、費時費力的工作，村醫(yī)數(shù)量少任務重，難以抽出時間參加培訓，可能會導致培訓不足，能力提升困難［9］。西部地區(qū)村醫(yī)能力水平較低，很大程度上與人員短缺相關，應注重培養(yǎng)本地村醫(yī)，由于來自本土，在語言、民風、民俗等方面較為熟悉，有利于醫(yī)患的溝通，更易于取得群眾的信任。采用定點招生、定向培養(yǎng)和定向就業(yè)等方式，盡量招收農(nóng)村地區(qū)生源，在整體人才培養(yǎng)模式的設計中，突出貼近崗位，早認識、多臨床、強實用的特征，帶領學生到村衛(wèi)生室實踐，將崗位實習貫穿始終。同時政府也要給予偏遠地區(qū)一定的政策傾斜，造就扎根農(nóng)村、服務農(nóng)民的鄉(xiāng)村醫(yī)生。