從臟腑論治骨盆骨折的思路探析*

劉尊宇 何 蕊 普光民 李麗梅 楊正才 艾呈斌

（云南省楚雄州中醫(yī)醫(yī)院，云南 楚雄 675000）

骨盆骨折常見于高能量損傷如車禍、高處墜落、砸傷、擠壓等，多并發(fā)胸腹腔臟器損傷、創(chuàng)傷性失血性休克等［1］。與其他部位骨折相比有內(nèi)出血較多、手術(shù)難度大、住院時間長、易并發(fā)下肢靜脈血栓等特點(diǎn)。中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)為包括骨盆骨折在內(nèi)的骨折治療分為3 期［2-4］，早期以活血化瘀、消腫止痛為治療原則；中期以續(xù)筋接骨為主要治療原則；后期以養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎以及舒筋活絡(luò)為治療原則。但筆者團(tuán)隊在臨床中發(fā)現(xiàn)，與其他骨折相比，對骨盆骨折患者早期行活血化瘀、消腫止痛治療未取得滿意的療效。經(jīng)過反復(fù)論證及查閱文獻(xiàn)［5］，筆者團(tuán)隊認(rèn)為骨盆骨折核心病機(jī)為血瘀氣虛，病位在骨，與肺、脾、肝、腎關(guān)系密切，病性屬虛實(shí)夾雜，在血瘀氣滯基礎(chǔ)上可雜糅脾失健運(yùn)、大腸實(shí)熱、肺衛(wèi)不固、腎陰虛證等其他病機(jī)，在臨床中通過辨證施治，取得了良好的療效，現(xiàn)簡介如下。

1 血瘀氣虛為骨盆骨折的核心病機(jī)

骨折必然伴隨出血，血凝為瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，疼痛如刺，拒按不移［2］?！冻嗨椤ゎ崜鋼p傷門》中“蓋打撲墜墮，皮不破而內(nèi)傷者，必有瘀血”與《血證論·血中瘀證治》提出的“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間則周身作痛，以其堵塞氣之往來，故滯礙而痛，所謂痛則不通也”正是此意。也因骨盆骨折相較于其他骨折出血量更多［6］，故骨盆骨折的血瘀情況也較一般骨折為重。一則血為氣之母，氣為血之帥，血可載氣，氣亦能攝血，氣虛與血脫兩者互為因果，故骨盆骨折大量失血必然引起氣虛［7］。二則骨盆上承脊柱，下連雙側(cè)股骨，對身體的站立有著極為重要的作用［8］，骨折后無論是否手術(shù)都需平臥，《素問·宣明五氣篇》有云“久臥傷氣”。隨著臥床時間的增加，氣虛也會日漸加重。綜上，筆者團(tuán)隊認(rèn)為骨盆骨折的核心病機(jī)為血瘀氣虛。血瘀氣虛雖為骨盆骨折治療過程中貫穿始終的核心病機(jī)，但在治療中也有其他雜糅病機(jī)可以影響疾病的進(jìn)展以及恢復(fù)，如脾胃濕熱、大腸實(shí)熱、肺衛(wèi)不固、肝腎陰虛等，故與肺、脾、肝、腎關(guān)系密切，病性屬虛實(shí)夾雜。在治療過程中應(yīng)注意辨證施治，不可盲目活血補(bǔ)氣。

2 補(bǔ)陽還五湯為骨盆骨折的核心方藥

筆者團(tuán)隊臨證發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯應(yīng)用于骨盆骨折，效果明顯，補(bǔ)陽還五湯出自《醫(yī)林改錯》，功可補(bǔ)氣，活血，通絡(luò)，主治中風(fēng)之氣虛血瘀證［9］。由黃芪、歸尾、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花組成。原方重用黃芪大補(bǔ)元?dú)?，歸尾、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，地龍通行經(jīng)絡(luò)。諸藥合用，使氣旺血行以治本，活血通絡(luò)以治標(biāo)［10］。補(bǔ)陽還五湯原方主治氣虛血瘀證，氣虛為本，血瘀為標(biāo)，但骨盆骨折中血瘀與氣虛兩者并重，故筆者團(tuán)隊臨證中適當(dāng)減少黃芪用量，增加活血類藥物用量，在此基礎(chǔ)上再結(jié)合雜糅病機(jī)進(jìn)行加減來治療骨盆骨折。

3 從臟腑論治骨盆骨折

3.1 血瘀氣虛兼脾胃濕熱 骨盆骨折患者需絕對臥床調(diào)養(yǎng)，四肢活動明顯減少，《素問·太陰陽明論》有云“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”。四肢活動依靠脾的升清和散精作用將水谷精微輸送至四肢［11］。反之，四肢活動減少同樣也會導(dǎo)致脾失健運(yùn)，胃失和降，脾主為胃行其津液也，脾胃失健，水濕內(nèi)生，郁而化熱則合為濕熱困遏脾胃［12］。癥見：舌紅苔黃，邊有齒痕，脈滑數(shù)或弦數(shù)，胃中嘈雜不舒、胃脘痞滿疼痛，或納呆嘔惡、燒心反酸。當(dāng)合健脾和胃、清熱利濕之法，常用蒼術(shù)、厚樸、黃芩、黃連、薏苡仁、茯苓、滑石、焦三仙等藥物。需要注意的是骨盆骨折后患者多有該情況發(fā)生，如遷延不愈，極易導(dǎo)致大腸實(shí)熱，致使臟腑不通。

3.2 血瘀氣虛兼大腸實(shí)熱 發(fā)熱為骨盆骨折早期的常見并發(fā)癥，體溫多在38 ℃以下。筆者認(rèn)為熱源有三，一者骨盆骨折后血凝為瘀，血瘀化熱［13］；二者骨盆骨折后失血出現(xiàn)血虛，血不榮臟腑而致發(fā)熱［14］；三者骨盆骨折后脾胃失健，內(nèi)生水濕，郁而化熱［15］。三者殊途同歸，最終導(dǎo)致了骨盆骨折早期的發(fā)熱情況，《外科正宗·跌撲第五十七》提到“跌撲者……從高墜墮而未經(jīng)損破皮肉者，必有瘀血流注臟腑……二便必難”，大便難解，又為熱傷津液，化為燥屎，燥熱相合為實(shí)，阻滯于中，最終成為大腸實(shí)熱。癥見：舌紅苔黃厚干燥，脈弦沉，腹痛拒按，腹脹如鼓，便秘或下利清谷，氣臭穢。當(dāng)合下利熱結(jié)之法，常用大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)、當(dāng)歸等。骨盆骨折本屬虛實(shí)夾雜，如臨床見此證候，用藥需謹(jǐn)慎，可先從小劑量使用，逐漸加量，大便通后，腹脹情況明顯好轉(zhuǎn)則改為原方，避免峻下太過，傷及胃氣，同時也要注意辨別熱結(jié)旁流，用此方必先觀察患者大便，不可聽患者訴腹瀉便一味止瀉，致使延誤病情。

3.3 血瘀氣虛兼肺衛(wèi)不固 《素問·經(jīng)脈別論》提到“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，由此可見肺的生理功能的正常運(yùn)行依賴于脾氣散精［16］。骨盆骨折后脾失健運(yùn)，水谷精微無法正常上輸于肺，加之本有氣虛，致使肺氣不足，表虛失固，營衛(wèi)失調(diào)，腠理不密，汗液外泄。癥見：舌淡苔薄白，脈細(xì)弱，自汗，面色晄白，體倦乏力等。當(dāng)合益氣固表之法，常用白術(shù)、防風(fēng)、五味子、黨參等。此證多出現(xiàn)在疾病的中后期，診斷要點(diǎn)在于自汗，應(yīng)注意區(qū)別于肝腎陰虛時常見的盜汗。

3.4 血瘀氣虛兼肝腎陰虛 蒲曉東［17］認(rèn)為，精、血、津液是陰液的物質(zhì)基礎(chǔ)，精血津液任何一種的虧耗或作用減弱，日積月累，必將導(dǎo)致陰液、陰氣虧耗或作用減弱，以致形成陰虛，骨盆骨折出血量較多，即便通過輸血等措施來糾正，后期患者也多有陰虛情況發(fā)生，也正是此類原因，《景岳全書·虛實(shí)篇》提到的“陰虛者，水虧也，為亡血失血”也從側(cè)面證實(shí)了這一觀點(diǎn)。骨盆骨折后陰虛從失血而來，因肝藏血，營血虧虛則肝陰虛［18］，精血同源，腎藏精，子病及母則同時有腎陰虛［19］。另外前文提到骨盆骨折必有血瘀血虛發(fā)熱，又有內(nèi)生水濕，郁而發(fā)熱，三熱相合，灼燒陰津，致使病機(jī)雜糅為肝腎陰虛。癥見：舌紅無苔，脈細(xì)數(shù)，五心煩熱，潮熱盜汗，夜熱早涼，口干咽燥等。當(dāng)合滋陰降火之法，常用麥冬、枸杞、青蒿、鱉甲、知母、生地黃、白芍等。筆者認(rèn)為肝腎陰虛與肺衛(wèi)不固類似，多出現(xiàn)在疾病的中后期，患者多訴夜熱早涼或五心煩熱情況，用藥應(yīng)遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，注意先抑火再滋陰，不然易使虛火更旺，滋陰過程中可適當(dāng)輔以少量補(bǔ)陽藥物以達(dá)到陽中求陰的目的。臨床中筆者也曾治療過早期即出現(xiàn)肝腎陰虛的患者，該患者的不同之處在于自訴受傷后短時間內(nèi)出現(xiàn)大汗淋漓如同沐浴的情況，疑似為脫證，且并發(fā)多處骨折，可能因早期失血過多導(dǎo)致肝腎陰虛的情況。

4 驗案舉隅

患某，男性，56 歲，因“車禍至全身多處伴活動受限4 h”于2022 年6 月19 日入院。入院通過?？撇轶w、影像學(xué)檢查，診斷為：1）骨盆骨折（左側(cè)恥骨上下支、骶骨骨折）；2）左脛腓骨中段粉碎性骨折；3）左鎖骨外側(cè)骨折；4）右尺骨骨折；5）左側(cè)多發(fā)肋骨骨折；6）雙側(cè)肺挫傷。入院可見患者除傷肢疼痛及活動受限外，眼瞼稍蒼白，感口渴，上中腹未及明顯壓痛，舌質(zhì)淡，苔少，脈澀。傷后第2 日開始口服補(bǔ)陽還五湯加減：黃芪45 g，歸尾18 g，赤芍15 g，地龍9 g，川芎9 g，桃仁9 g，紅花9 g，三七9 g。日1 劑，水煎取汁300 mL，分早中晚3 次溫服。傷后3 d，每日復(fù)查血常規(guī)提示患者貧血，予輸血處理，且體溫在36.9～37.8 ℃之間浮動，患者自訴疼痛情況較前好轉(zhuǎn)，納差，腹部稍脹滿，大便難，小便前訴不適時已留置尿管。舌紅，苔薄黃，脈弱。維持原方不變，告知患者如大便仍難可適當(dāng)使用開塞露。傷后7 d，患者貧血仍存在，再次輸血1 次，體溫較前降低，波動在36.4～37.3 ℃之間，患者每日開始腹瀉5～6 次，值班醫(yī)生予蒙脫石散后未見明顯緩解。患者自訴疼痛情況較前明顯好轉(zhuǎn)，未食用不潔食物，納差，腹脹，大便后稍緩解，舌紅苔黃，脈弦，詢問病史時可聞及口臭。見稀水樣便，色黃，可見少量未消化食物殘渣，氣味臭穢難聞。原方基礎(chǔ)上進(jìn)行加用大黃6 g，芒硝9 g，厚樸9 g，枳實(shí)6 g，甘草9 g。煎服法同前。傷后8 d，患者腹脹情況較前稍緩解，未訴腹痛加重等情況，腹瀉次數(shù)減少為4 次，大便仍未成形。原方基礎(chǔ)上將芒硝改為20 g，大黃改為15 g，枳實(shí)改為15 g。煎服法同前。傷后9 d，患者腹脹情況較前明顯緩解，不再腹瀉及發(fā)熱，大便成形，舌紅較前減輕，苔薄黃，脈弦滑。原方基礎(chǔ)上去大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)、甘草，加用火麻仁9 g。煎服法同前。傷后12 d，行左脛腓骨中段粉碎性骨折、右尺骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)中未輸血。術(shù)后原方基礎(chǔ)上黃芪改為60 g。煎服法同前。傷后20 d，患者訴盜汗，自覺手腳心熱，夜間睡眠喜將健側(cè)手足放在被子外，夜間低熱，在37.7 ℃左右，清晨自行消退。舌紅苔黃，少津，脈細(xì)。原方基礎(chǔ)上加用青蒿9 g，鱉甲15 g，生地黃12 g，知母9 g，牡丹皮9 g，白芍9 g。煎服法同前。傷后24 d，患者盜汗等情況明顯好轉(zhuǎn)，原方基礎(chǔ)上去除知母、青蒿、牡丹皮。煎服法同前。后患者病情好轉(zhuǎn)出院，目前隨訪半年余，情況明顯改善。

按語：患者骨盆骨折并多發(fā)骨折，失血量較多，故傷后第2 日才開始使用補(bǔ)陽還五湯加減，并加用三七以活血止血，患者傷后3 d 時出現(xiàn)了納差，腹部稍脹滿情況，同時有體溫升高情況，結(jié)合患者病史，應(yīng)考慮脾失健運(yùn)，胃失和降繼而內(nèi)生水濕，郁而生熱，即在血瘀氣虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了脾胃濕熱的情況，但當(dāng)時未予重視，未及時使用健脾利濕藥物，致使熱傷津液，與未及時排出的大便相合為燥屎，阻滯腸腑，逼迫津液從燥屎旁流下致使腹瀉，原方基礎(chǔ)上加大承氣湯峻下熱結(jié)，甘草緩解和中，因患者身體較為虛弱，大承氣湯量較小，后1 劑見效，加量后大腸實(shí)熱完全緩解，考慮患者長期臥床大便難，加用火麻仁潤腸通便，預(yù)防便秘。術(shù)后考慮手術(shù)會損耗氣血，黃芪加量。傷后20 d 患者出現(xiàn)盜汗、夜熱早涼等典型的陰虛發(fā)熱情況，原方基礎(chǔ)上加用青蒿鱉甲湯滋陰降火，癥狀好轉(zhuǎn)后保留鱉甲、生地黃、白芍以滋陰。后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

5 結(jié) 語

骨盆骨折作為骨折中較為嚴(yán)重的一種，因其失血量較多、需長期臥床等原因，按照傳統(tǒng)中醫(yī)骨折治療三期原則進(jìn)行治療未達(dá)到滿意的療效。針對于此，筆者團(tuán)隊提出血瘀氣虛為骨盆骨折的核心病機(jī)，主張使用補(bǔ)陽還五湯加減為基本方，并隨雜糅病機(jī)再次加減進(jìn)行治療取得了一定的療效。但是否還存在其他雜糅病機(jī)，是否有更好的方法來治療骨盆骨折，仍待進(jìn)一步探索。