腺源性肛周膿腫的手術治療現(xiàn)狀*

陳富軍，劉昌萍，原相軍，李杉，賀平

1 四川大學華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院肛腸科 四川成都 610100

2 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科 四川成都 610072

3 成都肛腸?？漆t(yī)院肛腸一科 四川成都 610000

肛周膿腫是常見的肛門直腸周圍良性疾病，根據(jù)手術數(shù)據(jù)推斷，肛周膿腫的發(fā)病率為0.86～2.10/10 000[1-5]。由于部分患者自行采用抗生素治療或膿腫自行破潰后消退，其發(fā)病率難以準確評估，實際發(fā)病率可能更高。肛竇肛腺感染學說是學術界廣泛接受并認可的肛周膿腫病因?qū)W學說，該學說認為肛周膿腫是肛腺被腸道細菌經(jīng)肛竇感染、擴散，并在肛管直腸及其周圍組織間隙內(nèi)發(fā)生的急性化膿性蜂窩組織炎[6-7]。以肛提肌為界，根據(jù)膿腫發(fā)生的部位，肛周膿腫分為低位肛周膿腫（肛管周圍膿腫）和高位肛周膿腫（直腸周圍膿腫）。手術是目前肛周膿腫的最佳治療方式，其目的是引流病灶，控制感染，保留肛門括約肌[8]。本文結(jié)合文獻就非特異性腺源性肛周膿腫的手術治療現(xiàn)狀進行綜述，以期能夠指導臨床。

1 引流術

1.1 切開引流術

切開引流術是治療肛周膿腫最重要的手術方式[9]。患者一旦診斷為肛周膿腫，膿腫不必有波動感，膿腫疼痛即可行切開引流術。切開引流術操作時在肛門括約肌以外膿腫最高處、波動感最明顯處作切口，利用止血鉗或示指分離膿腔間隔，充分引流，待形成肛瘺再行二期手術。該術式操作時需要注意以下事項：（1）避免損傷肛門括約肌，并且切口盡量靠近肛緣，以縮短后期瘺管的長度；（2）引流需通暢。切開引流術能夠迅速緩解癥狀，但術后復發(fā)率及肛瘺形成率較高，常常導致病情遷延難愈。文獻報道肛周膿腫切開引流術后肛瘺形成率為7%～72.9%，復發(fā)率為4%～39.60%，且隨著隨訪時間的延長，復發(fā)率逐漸增高，肛周膿腫切開引流術后肛瘺形成或復發(fā)主要與切口引流不暢、未處理內(nèi)口和括約肌間隙感染等有關[8,10-13]。

切開引流術是手術治療肛周膿腫最常用、最基本的術式，也是其他術式的基礎，適用于所有類型的肛周膿腫，但術中未處理內(nèi)口和原發(fā)瘺管是遠期療效欠佳、術后復發(fā)和肛瘺形成的根本原因。既往認為切開引流術后通常需要再次手術治療，延長治療時間、增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，被認為是肛周膿腫的姑息性手術治療，但其臨床價值應該從以下幾個方面重新認識和評估：（1）切開引流術能迅速控制感染，消除感染引起的肛周紅、腫、熱、痛和肛門墜脹等癥狀；（2）該術式操作簡單，有利于臨床開展；（3）該術式不損傷肛門括約肌，能有效保護肛門功能，尤其適用于術前肛門功能較差、術中不能明確原發(fā)瘺管和內(nèi)口、或伴有嚴重的全身基礎疾病的患者；（4）對于部分感染嚴重的患者，由于肛門括約肌水腫甚至壞死，一旦切開括約肌表面的皮膚和皮下組織，肛門括約肌探查時容易斷裂，采用一次性根治術將進一步加重損害，而采用切開引流術待形成肛瘺后行二次手術更有利于保護肛門功能，對患者更為有益；（5）部分患者采用切開引流術能夠治愈，不會復發(fā)和形成肛瘺，避免了承擔肛門括約肌損傷的風險。文獻報道在徹底、通暢切開引流的基礎上，34%～50%的肛周膿腫可以治愈[14-16]。

1.2 封閉負壓置管引流內(nèi)口縫合術

封閉負壓置管引流內(nèi)口縫合術是指在進行負壓置管引流的同時縫合內(nèi)口的一種肛周膿腫手術治療方式，主要適用于高位肛周膿腫。該術式在明確內(nèi)口位置、膿腔范圍以及原發(fā)瘺管與肛門括約肌的關系后，在波動感明顯的區(qū)域，作一長0.3～2 cm 的放射狀切口，示指探查或采用膿腔破隔器分開膿腔纖維隔，清除膿腔和內(nèi)口周圍的壞死組織，雙氧水、生理鹽水沖洗膿腔后縫合內(nèi)口；通過皮膚切口置入雙腔導尿管至膿腔頂端，氣囊內(nèi)注入空氣后縫合固定；將負壓吸引器連接到出口處進行負壓引流，待白細胞計數(shù)下降到正常范圍且體溫穩(wěn)定時，移除負壓引流裝置。李棟材[17]對比封閉負壓引流術（封閉負壓置管引流內(nèi)口縫合術）與低位切開引流術治療高位肛周膿腫的臨床療效，結(jié)果顯示封閉負壓引流術組的顯效率（42.11%vs. 28.95%） 和總有效率（86.84%vs.63.16%）均高于低位切開引流術組（P＜0.05）。劉潔等[18]對比肛旁置管沖洗聯(lián)合負壓引流（封閉負壓置管引流內(nèi)口縫合術）與傳統(tǒng)切開引流術治療肛周膿腫的臨床療效，結(jié)果顯示肛旁置管沖洗聯(lián)合負壓引流能有效降低炎癥因子的水平和保護肛門功能。

封閉負壓置管引流內(nèi)口縫合術具有切口小、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，且置管后進行負壓引流確保了引流通暢，縫合內(nèi)口降低了膿腫復發(fā)和肛瘺形成的概率。與切開引流術一樣，該術式在操作時要求在不損傷肛門括約肌的前提下盡可能靠近肛門，充分打開膿腔間隔，避免殘留膿腔；不足之處在于小切口可能導致術中探查困難，殘留膿腔。

1.3 直腸腔內(nèi)超聲引導下負壓引流術

直腸腔內(nèi)超聲引導下負壓引流術結(jié)合了超聲技術與負壓引流技術，是切開引流術的進一步發(fā)展。直腸腔內(nèi)超聲對肛周膿腫的診斷準確率達91%[9]，經(jīng)直腸超聲引導下穿刺置管引流主要適用于高位肛周膿腫，通過直腸腔內(nèi)超聲檢查明確膿腔位置、形態(tài)、范圍、深度、膿腔纖維間隔以及原發(fā)瘺管與肛門括約肌的關系，在超聲引導下沿括約肌間隙作切口或采用穿刺針進入膿腔，選擇最佳位置放置負壓引流管，避免置管過淺脫落或過深導致引流不暢，確保病灶徹底切開，引流通暢，避免了損傷肛門括約??；手術結(jié)束前再次利用超聲檢查，確保膿腔無殘留，如有殘留繼續(xù)在超聲引導下安置引流管；通過負壓引流管沖洗膿腔，可減輕術后疼痛；術后利用超聲檢查指導拔管時機，避免拔管過早膿液積聚、炎癥慢性化和拔管過晚形成竇道。黃仁燕等[19]將80 例高位肛周膿腫患者隨機分為經(jīng)直腸超聲引導下穿刺置管引流術（直腸腔內(nèi)超聲引導下負壓引流術）組和傳統(tǒng)切開引流術組，每組各40 例，結(jié)果顯示兩組治愈率均為20%，總有效率接近（87.5%vs.80%，P＞0.05），但經(jīng)直腸超聲引導下穿刺置管引流術可減輕患者的疼痛和減少滲出，控制感染和縮短切口愈合時間。類似的，張宸等[20]將120例高位肛周膿腫患者隨機分為超聲引導下置管引流術（直腸腔內(nèi)超聲引導下負壓引流術）組和常規(guī)置管引流術組，每組各60 例，結(jié)果顯示超聲引導下置管引流術組創(chuàng)面愈合時間明顯短于常規(guī)置管引流術組，術后第7 天、第14 天疼痛評分和滲液評分均優(yōu)于常規(guī)置管引流術組，術后半年的肛瘺形成率低于常規(guī)置管引流術組（P＜0.05）。

高位肛周膿腫手術引流不充分、纖維間隔未打開、膿腔殘留等均可導致術后復發(fā)和肛瘺形成[21]。直腸腔內(nèi)超聲引導下負壓引流術利用超聲精確定位，避免了高位肛周膿腫纖維間隔未打開和膿腔殘留的問題；括約肌間隙入路，切口小、創(chuàng)傷小，創(chuàng)面愈合時間短，同時避免了對肛門括約肌的不必要的損傷；由于未處理內(nèi)口，部分患者術后復發(fā)和形成肛瘺難以避免。該術式操作過程需注意以下事項：（1）確保將引流管放置在膿腔的最深部而又不穿透膿腔，以保證引流通暢，避免感染擴散；（2）膿腔如有分隔，引流管要在超聲引導下穿破分隔，避免膿腔殘留；（3）對于馬蹄形肛周膿腫，應對兩側(cè)坐骨直腸間隙、骨盆直腸間隙內(nèi)的膿液進行引流。

1.4 超聲引導下負壓引流內(nèi)口縫合術

超聲引導下負壓引流內(nèi)口縫合術結(jié)合了超聲技術和封閉負壓置管引流內(nèi)口縫合術的優(yōu)勢，其適應證和注意事項與直腸腔內(nèi)超聲引導下負壓引流術相同。該術式操作時首先定位內(nèi)口，切除內(nèi)口周圍感染組織后，采用可吸收線縫合封閉內(nèi)口，然后經(jīng)負壓引流管沖洗引流，同時觀察縫合后的內(nèi)口是否完全封閉，如有滲出，說明內(nèi)口封閉不嚴，再次將黏膜皮瓣縫合加固。曹亮等[22]將50 例采用高頻超聲聯(lián)合腔內(nèi)超聲引導下穿刺置管引流內(nèi)口封閉術（超聲引導下負壓引流內(nèi)口縫合術）的肛周膿腫患者作為治療組，將50 例采用單純穿刺置管引流內(nèi)口封閉術治療的患者作為對照組，結(jié)果顯示治療組明確內(nèi)口的患者比例高于對照組（P＜0.05），兩組疑似內(nèi)口、未找到內(nèi)口的患者比例接近（P＞0.05）；治療組的顯效率高于對照組（90%vs.78%，P＜0.05）。超聲引導下負壓引流內(nèi)口縫合術在精確定位膿腔和內(nèi)口的同時，對內(nèi)口進行縫合封閉，在發(fā)揮超聲檢查優(yōu)勢的同時閉合內(nèi)口，降低了肛周膿腫的復發(fā)率和肛瘺形成率。

2 根治術

2.1 內(nèi)括約肌保留術

內(nèi)括約肌保留術的適應證為原發(fā)瘺管穿過內(nèi)括約肌的肌間膿腫以及穿過括約肌復合體的括約肌外膿腫。在確定膿腫的位置后，在肛緣作放射狀切口分離至膿腔，探查明確內(nèi)口，切除內(nèi)口周圍皮膚、黏膜和炎癥組織，切口向外延伸，完整保留內(nèi)括約肌，切斷外括約肌皮下部，使引流通暢；經(jīng)括約肌間隙搔刮肌間感染灶，清除壞死組織；經(jīng)括約肌間隙和內(nèi)口對內(nèi)括約肌采用松弛掛線，通過引流閉合內(nèi)口和括約肌間隙。戚睿飛等[23]將48 例肛周膿腫患者隨機分為治療組和對照組，治療組（n＝24）采用保留內(nèi)括約肌掛線引流術，即切除內(nèi)口周圍皮膚及黏膜，完整保留內(nèi)括約肌并掛線引流，對照組（n＝24）采用一期切開術，即直接切開內(nèi)口及內(nèi)括約肌，結(jié)果顯示保留內(nèi)括約肌掛線引流術可減輕術后疼痛，降低術后肛門部分失禁及肛周皮膚潮濕、濕疹發(fā)生率，效果更優(yōu)。

肛門內(nèi)括約肌具有不易疲勞的生理特性，在閉合肛門、輔助排糞、保持肛門張力等方面具有重要作用。內(nèi)括約肌保留術作為治療肛周膿腫的一種根治性術式，能有效保護肛門功能；但其僅切開外括約肌皮下部，對內(nèi)括約肌行松弛掛線引流，處理了內(nèi)口但未完全開放括約肌間隙，術后引流不暢則容易復發(fā)或形成肛瘺，其操作技巧仍需要進一步探索。

2.2 經(jīng)肛門括約肌間隙開放術（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS）

Eisenhammer[24]早在二十世紀五十年代就發(fā)現(xiàn)肛腺存在于黏膜下層和內(nèi)括約肌之間，因肛腺感染擴散到括約肌間隙，繼而發(fā)生肛周膿腫并最終形成肛瘺。肛腺感染是肛周膿腫發(fā)生、發(fā)展的始動因素，括約肌間隙在肛周膿腫的發(fā)生和在肛周不同間隙的擴散中具有重要作用。文獻報道超過93%的肛周膿腫都是由括約肌間隙感染后向肛周間隙蔓延形成的[25]，因此，通過切斷內(nèi)括約肌、開放括約肌間隙能有效阻斷感染蔓延。目前TROPIS治療肛周膿腫主要基于兩個基本事實：（1）肛門外括約肌在失禁中起主要作用，需要加以保護。因此，TROPIS 不切斷肛門外括約肌，外括約肌外側(cè)的膿腔通過搔刮、引流的方式處理；（2）括約肌間隙感染后需要切斷內(nèi)括約肌使封閉的括約肌間隙開放并持續(xù)引流減壓，直到切口完全愈合。如果不能保證術后持續(xù)引流，則感染會重新積聚，導致治療失敗。陳興華等[26]將134例肛管后間隙膿腫患者分為治療組（n＝70，采用潛腔括約肌保留術——TROPIS 的一種術式）和對照組（n＝64，采用肛周膿腫Ⅰ期根治術治療）進行比較，結(jié)果顯示治療組的總有效率更高（95.7%vs.92.2%）、肛門功能更好、效果更優(yōu)（P＜0.05）。

TROPIS 適合所有感染波及括約肌間隙的肛周膿腫，它不是一種具體的手術方式，而是經(jīng)肛門開放括約肌間隙治療肛周膿腫的一種理念，以及在此理念下產(chǎn)生的一系列切斷肛門內(nèi)括約肌和保留肛門外括約肌術式的總稱。TROPIS 操作相對簡單，切斷肛門內(nèi)括約肌確保引流通暢，不損傷肛門外括約肌進而保留了肛門自制的關鍵肌肉，即使失敗后仍可再次行TROPIS，并且不會加重肛門括約肌的損傷。

2.3 三間隙引流術（three-cavity clearance，TCC）

TCC 也是基于肛腺感染而產(chǎn)生的一種治療肛周膿腫的括約肌保留術式[27]。肛管直腸周圍的間隙從里到外依次為黏膜和皮膚與內(nèi)括約肌之間的黏膜下間隙、皮下間隙，內(nèi)括約肌和外括約肌之間的括約肌間隙和括約肌以外的括約肌外間隙。肛腺感染后在黏膜下間隙和皮下間隙蔓延，形成黏膜下膿腫或肛周皮下膿腫；感染穿過內(nèi)括約肌，在括約肌間隙蔓延則形成肌間膿腫；感染穿過外括約肌，在括約肌外間隙感染則形成括約肌外膿腫，包括坐骨直腸膿腫、肛管后間隙膿腫、盆腔直腸間隙膿腫和直腸后間隙膿腫等。TCC 要求同時將上述三個潛在的間隙開放引流。洪文等[28]將94 例肛周膿腫患者隨機分為觀察組和治療組，觀察組49例行TCC，對照組45例行肛周膿腫切開掛線術，結(jié)果顯示TCC 療效確切，具有術后疼痛程度輕、保護肛門功能的優(yōu)勢。

TCC 適用于多間隙肛周膿腫，術中開放所有可能形成膿腫的間隙，可有效避免膿腔殘留，且不切斷肛門括約肌，是一種完全的括約肌保留術式，能有效保護肛門功能[29-30]。TCC的應用應注意適應證的選擇，避免開放不必要的間隙擴大手術范圍；作為一種根治性手術，其治愈率仍需要進一步提高。

2.4 括約肌切開術

肛周膿腫切開引流后，肛瘺形成率可高達72.9%，約75%的患者需再次手術治療[13]。括約肌切開術在切開引流的基礎上切斷原發(fā)瘺管穿過的肛門括約肌，開放了感染間隙，能有效地降低肛周膿腫術后的復發(fā)率和肛瘺形成率。付兆亮等[31]比較肛周膿腫切開根治術（括約肌切開術）與單純引流術的療效，結(jié)果顯示肛周膿腫切開根治術的復發(fā)率更低（1.11%vs.8.89%，P＜0.05）；另一項研究同樣對比一次性切開根治術（括約肌切開術）與傳統(tǒng)切開引流術治療肛周膿腫的療效，結(jié)果顯示一次性切開根治術組的治療總有效率為95.7%，高于傳統(tǒng)切開引流術組的81.3%（P＜0.05）[32]。一項共納入16 篇符合標準的文獻，共計1 867例患者進行Meta分析，以評價一次性切開根治術治療肛周膿腫的臨床療效，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)分期手術相比，一次性切開根治術可提高臨床治療有效率、減輕術后疼痛、保護肛門功能、促進創(chuàng)面愈合（P＜0.05）[33]。

關于括約肌切開術對肛門功能的影響，目前的研究尚存在分歧。一項研究顯示括約肌切開術對肛門功能無明顯損傷[34]，而另一項Meta 分析結(jié)果顯示括約肌切開術的肛門失禁風險明顯增加[35]，這考慮與醫(yī)師評估方法的不同和患者對肛門失禁的認識有差異等因素相關。

括約肌切開術主要適合低位肛周膿腫，在切開引流的同時處理內(nèi)口及原發(fā)瘺管，徹底清除病灶，降低肛周膿腫術后復發(fā)和肛瘺形成的概率，避免了二次手術增加患者痛苦，但需要切斷原發(fā)瘺管穿過的肛門括約肌，因此對于原發(fā)瘺管穿過外括約肌深部及以上的肛周膿腫應慎重，避免肛門括約肌切斷過多導致肛門功能受損；此外，括約肌切開術對醫(yī)師的技術要求較高，應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作，由于內(nèi)口及周圍組織發(fā)炎水腫，常常難以確定內(nèi)口位置，盲目、過度探查有形成假道加重肛門括約肌損傷的風險。

2.5 掛線療法

肛周膿腫治愈的關鍵在于準確找到感染的肛腺，處理原發(fā)內(nèi)口，通暢引流，掛線療法能較好達到以上目的。掛線療法最早用于肛瘺的手術治療，目前已廣泛應用于治療肛周膿腫。經(jīng)過臨床探索和發(fā)展，掛線療法根據(jù)是否切斷肛門括約肌，可進一步分為實掛法（切割掛線）和虛掛法（松弛掛線）。切割掛線可進一步分為低切高掛線法[36]、中位掛線法[37]、分段掛線法[38]和淺掛線法[39-42]。切割掛線的本質(zhì)是通過掛線緩慢勒割切斷原發(fā)瘺管穿過的肛門括約肌，引流通暢、持久可靠，在避免炎癥擴散的同時敞開內(nèi)口；同時，掛線的異物刺激作用促使肛門括約肌與周圍組織發(fā)生炎性粘連，避免括約肌斷開后肌肉斷端過度回縮導致肛門缺損、畸形，并且出血少，不易出現(xiàn)假性愈合。陳祖清等[43]采用低切高掛線法治療肛周膿腫80例，術后3個月和術后1年的治愈率均為96.25%。

松弛掛線法舍棄了掛線的慢性勒割作用，其本質(zhì)是通過掛線的引流和異物刺激作用，在通暢引流去除感染的同時，刺激膿腔肉芽生長填充閉合原發(fā)瘺管，進而治愈肛周膿腫。陶琦等[44]將64 例復雜性肛周膿腫患者分為治療組（n＝32，行松弛掛線術）和對照組（n＝32，行傳統(tǒng)的多切口引流術），結(jié)果顯示與傳統(tǒng)的多切口引流術比較，松弛掛線術的近期療效具有一定優(yōu)勢，不增復發(fā)和肛瘺形成的同時且可降低肛門畸形的發(fā)生率（15.63%vs0，P＜0.05）。

切割掛線主要適用于骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位括約肌間膿腫等位置較高、穿過肛門括約肌較多的肛周膿腫，術中掛線不能太緊，掛線脫落時間控制在2周左右，避免切割過快不能起到保護肛門功能的作用和切割過慢導致愈合時間延長。切割掛線是一種介于括約肌切斷與括約肌保留之間的一種治療方法，在切斷括約肌的同時避免了肌肉斷端過度回縮導致肛門畸形以及由此而引起的嚴重肛門失禁。不可否認的是，切割掛線仍然是一種括約肌切斷術，但通過固定肛門括約肌斷端，避免斷端過度回縮又在一定程度上保護了肛門括約肌的節(jié)制功能。切割掛線消除了原發(fā)瘺管和內(nèi)口，降低了肛周膿腫術后的復發(fā)率和肛瘺形成率[45]，同時避免了嚴重的肛門失禁，但對于原發(fā)瘺管穿過肛門括約肌較多的高位膿腫仍然存在輕度肛門失禁的風險。與切割掛線相比，松弛掛線能有效避免肛門畸形進而保護肛門功能，但未敞開內(nèi)口和切斷原發(fā)瘺管穿過的肛門括約肌，因此術后的復發(fā)率和肛瘺形成率高于切割掛線。

3 小結(jié)

長期以來，肛周膿腫的治療從控制感染、保持肛門的正常形態(tài)和保護肛門功能、降低復發(fā)率和肛瘺形成率這三個方面著手，處理思路和方法多種多樣。準確定位膿腫、徹底引流、控制感染是肛周膿腫治療的關鍵。國內(nèi)多采用切開引流類手術控制感染，根治類手術及其改良術式處理內(nèi)口和原發(fā)瘺管從而一期治愈肛周膿腫，各種括約肌保留術式也在不斷探索和嘗試。對于原發(fā)瘺管穿過肛門括約肌較多的肛周膿腫，究竟是采用切開引流術還是在切開引流的同時處理原發(fā)內(nèi)口和瘺管，目前仍存在較大的分歧和爭議。對各種切開引流類手術的益處和一期根治術治療肛周膿腫的缺陷，尤其是肛門形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變和肛門括約肌收縮功能降低對肛門功能的影響，仍需要進一步認識和評估。針對不同的個體，如何采用恰當?shù)氖中g方式治療肛周膿腫，在控制感染、清除感染源、引流通暢的同時不損傷或少損傷肛門括約肌，最大程度地保護肛門功能，減少肛周膿腫術后的復發(fā)率和肛瘺形成率，并且創(chuàng)傷小、疼痛輕、愈合時間短，臨床仍需要不斷研究和探索。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。