口腔?？祁愔攸c(diǎn)病種臨床質(zhì)量與績(jī)效管理應(yīng)用探索

徐紅珍 錢程輝 董 聰 陳 棟

上海市口腔醫(yī)院 上海 200001

2017年,上海申康醫(yī)院發(fā)展中心提出“改革醫(yī)院管理運(yùn)行機(jī)制,推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核制度,發(fā)揮績(jī)效考核的激勵(lì)作用”的工作要求,要求公立醫(yī)院進(jìn)一步圍繞患者滿意度、崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、病種難易程度、成本控制和醫(yī)藥費(fèi)用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等核心要素內(nèi)容,推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè),提高臨床技術(shù)能力,大力推動(dòng)臨床重點(diǎn)技術(shù)的應(yīng)用。根據(jù)上海申康醫(yī)院發(fā)展中心《關(guān)于市級(jí)醫(yī)院深化內(nèi)部績(jī)效考核和分配制度改革的指導(dǎo)意見》[1],以及國(guó)家發(fā)改委《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》[2]、《上海市公立醫(yī)院病種組合指數(shù)測(cè)算技術(shù)規(guī)范(2017版)》等文件,上海某口腔?？漆t(yī)院于2017年底開始實(shí)施《重點(diǎn)病種組合臨床質(zhì)量及績(jī)效管理方案》。經(jīng)過多年的運(yùn)行和管理,臨床科室更加注重內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè),全院重點(diǎn)病種完成數(shù)量、質(zhì)量以及學(xué)科病種覆蓋面均有明顯提升,有效提升了醫(yī)院的業(yè)務(wù)能力,優(yōu)化了醫(yī)院的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)。本文基于上海某口腔專科醫(yī)院2018—2021年重點(diǎn)病種完成情況,圍繞重點(diǎn)病種績(jī)效運(yùn)行管理的實(shí)踐與成效進(jìn)行分析與討論。

1 方法

1.1 確定重點(diǎn)病種目錄

采用大數(shù)據(jù)分析、文獻(xiàn)回顧、專家咨詢等方法確定重點(diǎn)病種目錄。編碼員按《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(ICD-10)、手術(shù)與操作分類(ICD9-CM-3)》國(guó)標(biāo)版(2015年—2016年)和國(guó)家臨床版(2017年—2018年)的編碼規(guī)則進(jìn)行編碼審核。

1.2 測(cè)定重點(diǎn)病種相對(duì)權(quán)重值(RW值)

采用自主發(fā)明的一種口腔類專科病種的資源消耗計(jì)算測(cè)定方法[3]測(cè)定重點(diǎn)病種的權(quán)重(RW,RelativeWeight)值。具體測(cè)算方法包括:①采集口腔類臨床數(shù)據(jù),并對(duì)數(shù)據(jù)依次進(jìn)行清洗和質(zhì)控,得到標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù);②將標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)按照疾病診斷編碼體系下口腔類病種分為若干批次,并將各批次標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)代入測(cè)算模型,得到各批次標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)的權(quán)重值RW。見表1。

表1 口腔重點(diǎn)病種目錄列表

測(cè)算模型的表達(dá)式為:

RW=A1+A2+A3

其中,A1為費(fèi)用因子、A2為時(shí)間消耗因子、A3為耗材使用率因子。

費(fèi)用因子A1的計(jì)算表達(dá)式為:

時(shí)間消耗因子A2表達(dá)為:

1.3 重點(diǎn)病種納入臨床科室績(jī)效考核

將臨床科室重點(diǎn)病種完成情況納入醫(yī)院績(jī)效考核體系,基于科室病種完成的RW總值,以月度、季度和年度為單位實(shí)施累進(jìn)的多層次考核,設(shè)定不同的權(quán)重,納入科室關(guān)鍵績(jī)效考核指標(biāo)包內(nèi)。在科室內(nèi)部二級(jí)績(jī)效分配過程中,引導(dǎo)臨床科室注重病種難度的提升,實(shí)行優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的分配導(dǎo)向,將醫(yī)生完成的重點(diǎn)病種數(shù)量和質(zhì)量作為實(shí)施績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的參考依據(jù)。臨床科室在實(shí)施績(jī)效考核的過程中不斷改進(jìn),借鑒DRGs[4-5]、RBRVS方法[6-8],通過設(shè)置不同賦值的績(jī)效系數(shù),完成不同難度、不同負(fù)荷、不同風(fēng)險(xiǎn)度的重點(diǎn)病種績(jī)效激勵(lì)。

1.4 重點(diǎn)病種病例的質(zhì)量評(píng)價(jià)

以醫(yī)院學(xué)科帶頭人為主,成立臨床重點(diǎn)病種管理委員會(huì),負(fù)責(zé)重點(diǎn)病種的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和病例質(zhì)量審核評(píng)價(jià)等工作。開發(fā)院內(nèi)重點(diǎn)病種DRGs平臺(tái),科室能及時(shí)看到病種指標(biāo),進(jìn)行醫(yī)師評(píng)價(jià),指導(dǎo)醫(yī)療行為,如重點(diǎn)病種首頁填寫、手術(shù)管理、病種適應(yīng)癥選擇、績(jī)效分配、臨床路徑等,委員會(huì)專家在開放平臺(tái)對(duì)重點(diǎn)病種實(shí)施質(zhì)量控制評(píng)分評(píng)價(jià),使臨床科室病種管理逐步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、科學(xué)化。另外,為鼓勵(lì)臨床醫(yī)師提高業(yè)務(wù)水平,提升醫(yī)療技術(shù)能力,醫(yī)院每年還組織開展臨床重點(diǎn)病種優(yōu)秀病例展評(píng)活動(dòng)。

2 結(jié)果

2.1 重點(diǎn)病種數(shù)量及質(zhì)量分析

從表2可見,2018—2021年全院共計(jì)完成重點(diǎn)病種853例,累計(jì)RW總值5 276.51。其中2018年完成重點(diǎn)病種例數(shù)最多,累計(jì)RW值最高,分別為261例和1 653.61。2020年因新冠疫情,重點(diǎn)病種完成例數(shù)有一個(gè)明顯降幅后,又呈同比增長(zhǎng)趨勢(shì)。專家質(zhì)量評(píng)分值逐年增高,平均RW值雖有小的波動(dòng),整體仍呈增高趨勢(shì),表明臨床科室更加注重病種的內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè),重點(diǎn)病種質(zhì)量不斷提升。

表2 2018—2021年重點(diǎn)病種數(shù)量與質(zhì)量分析

2.2 各學(xué)科重點(diǎn)病種數(shù)量及RW值分析

從表3各學(xué)科完成重點(diǎn)病種例數(shù)可見,2018—2021年,牙體牙髓學(xué)科完成重點(diǎn)病種例數(shù)最多,合計(jì)249例;其次為牙周病學(xué)科,完成172例;另,正畸、修復(fù)和兒童口腔學(xué)科完成例數(shù)相近,分別為135、133以及129例;種植和口腔頜面外學(xué)科提交與完成的重點(diǎn)病種例數(shù)較少。從累計(jì)RW總值數(shù)據(jù)可見,正畸學(xué)科,累計(jì)完成RW總值最高,為1 762.67;牙體牙髓學(xué)科與修復(fù)學(xué)科累計(jì)完成RW總值相近,分別是1 095.69和1 005.23;牙周病學(xué)科與兒童學(xué)科雖然完成例數(shù)較高,但累計(jì)RW總值同比正畸、牙體牙髓和修復(fù)明顯降低。

表3 2018—2021年各學(xué)科重點(diǎn)病種數(shù)量與RW值分析

利用直方圖表對(duì)各學(xué)科重點(diǎn)病種完成例數(shù)占比以及平均RW值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,從圖1和圖2直觀可見牙體牙髓學(xué)科完成重點(diǎn)病種例數(shù)占比最多,達(dá)到29.19%,但平均RW值為4.40;正畸學(xué)科完成重點(diǎn)病種例數(shù)占比為15.83%,平均RW值為13.06;牙周、修復(fù)、兒童以及種植學(xué)科,均可見重點(diǎn)病種完成例數(shù)與平均RW值不呈正比關(guān)系,表明口腔專科醫(yī)院各學(xué)科重點(diǎn)病種在收費(fèi)、耗時(shí)和耗材等方面確有一定差異,但各學(xué)科本身在重點(diǎn)病種完成質(zhì)量和難度方面仍有明顯差距?？紤]新冠疫情的影響,各學(xué)科重點(diǎn)病種完成數(shù)量在2020年亦有較明顯的降幅波動(dòng),但總體同比完成數(shù)量和RW值呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì),表明各臨床科室不斷注重病種完成難度的管理導(dǎo)向,持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量。

圖1 各學(xué)科重點(diǎn)病種例數(shù)占比

圖2 各學(xué)科重點(diǎn)病種平均RW值

2.3 重點(diǎn)病種對(duì)業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)的影響

2018—2021年完成的853例重點(diǎn)病種主要覆蓋19個(gè)病種,各學(xué)科重點(diǎn)病種占比總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì),顯示了臨床科室業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化,完成疑難病種手術(shù)能力逐步提升。見表4。

表4 2018—2021年重點(diǎn)病種占比分析 (%)

3 討論

病種管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要方法之一,能夠有效提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平,優(yōu)化醫(yī)院業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu),引導(dǎo)醫(yī)療決策傾斜?；谥攸c(diǎn)病種-質(zhì)量評(píng)價(jià)-績(jī)效激勵(lì)的管理模式,不僅可以驅(qū)動(dòng)醫(yī)生努力挑戰(zhàn)高難度病例,更有利于提升學(xué)科診療水平。引導(dǎo)醫(yī)院以及學(xué)科業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化是三級(jí)專科醫(yī)院及學(xué)科樹立品牌、永葆活力和競(jìng)爭(zhēng)力的根本[9-12]。

上海某口腔專科醫(yī)院自2018年起正式實(shí)施臨床重點(diǎn)病種績(jī)效管理。從全院完成重點(diǎn)病種數(shù)量及RW值結(jié)果分析可見,2020年受新冠肺炎疫情影響,門診停診導(dǎo)致重點(diǎn)病種完成例數(shù)有明顯減少。2019年與2018年相比,雖然重點(diǎn)病種完成例數(shù)降低21.38%,但是專家質(zhì)量評(píng)分值有明顯提高,顯示臨床科室在追求重點(diǎn)病種完成數(shù)量的同時(shí),更加關(guān)注質(zhì)量和內(nèi)涵。2021年較2019年相比,重點(diǎn)病種完成數(shù)量、質(zhì)量以及累計(jì)RW總和值都有明顯提升,體現(xiàn)了持續(xù)發(fā)展的勢(shì)頭。從各學(xué)科完成重點(diǎn)病種數(shù)量及RW值結(jié)果分析可見,正畸、牙體牙髓、口腔修復(fù)科三大優(yōu)勢(shì)學(xué)科完成的重點(diǎn)病種例數(shù)較多,累計(jì)RW總和值均在1 000以上。

從各學(xué)科重點(diǎn)病種完成數(shù)量分析可見,2018—2021年,該院完成的853例重點(diǎn)病種占比總體上逐步提升,在一定程度上也反映了醫(yī)院當(dāng)前的主要業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)在不斷優(yōu)化,臨床科室開展疑難病種的能力在不斷提高,體現(xiàn)了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)和定位,對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理重心的確立、業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃的制訂、醫(yī)療資源要素的配置提供了重要依據(jù)。

在重點(diǎn)病種目錄的篩選上,應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析、文獻(xiàn)回顧和專家咨詢等方法,使得重點(diǎn)病種目錄能真正反映醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)和發(fā)展導(dǎo)向,體現(xiàn)學(xué)科內(nèi)涵素質(zhì)。利用信息化系統(tǒng)將專病數(shù)據(jù)統(tǒng)一采集、清洗、計(jì)算一站式生成,通過內(nèi)置配置的統(tǒng)計(jì)模型按前期測(cè)算的因子結(jié)果作為輸入,快速生成資源消耗影響程度與之關(guān)聯(lián)的測(cè)算模型,使全流程在線上快速完成,大大節(jié)省線下數(shù)據(jù)的計(jì)算和非定向測(cè)定的工作量,提升了測(cè)算效率和口腔?？漆t(yī)院?？祁惒》N管理的水平。配合數(shù)學(xué)模型技術(shù),可以起到事半功倍的效果。職能部門掌握數(shù)據(jù)采集、處理與分析能力,直接利用業(yè)務(wù)原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為信息,幫助日常管理與決策。精細(xì)化、實(shí)時(shí)性和多部門聯(lián)動(dòng)管理既是現(xiàn)代醫(yī)院管理水平的體現(xiàn),也是人性化和個(gè)性化管理品質(zhì)的保障[13-18]。

綜上,通過重點(diǎn)病種績(jī)效管理模式,不斷提高重點(diǎn)病種完成數(shù)量與質(zhì)量,不僅在一定程度上可以優(yōu)化醫(yī)院業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu),提高醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)與管理水平。在開展病種績(jī)效管理過程中,監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)病種關(guān)鍵指標(biāo)運(yùn)行情況,能夠更加清晰了解各學(xué)科在醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)層面的優(yōu)勢(shì)與薄弱點(diǎn),與同級(jí)同類醫(yī)院橫向比較,對(duì)發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行剖析,不斷完善與優(yōu)化運(yùn)行管理,有利于醫(yī)院和臨床科室擴(kuò)大業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)。