不同類型心絞痛患者病變血管斑塊的血管內超聲特征參數變化及其臨床意義

謝飛 周芃 張冠龍

(鄭州市第七人民醫(yī)院心血管內科,河南 鄭州 450000)

急性冠脈綜合征是由易損斑塊的破裂、侵蝕及繼發(fā)血栓引起的,近年來發(fā)病率逐年增加,發(fā)病急,患者預后較差,盡早診斷及干預對于改善患者預后具有重要意義[1-2]。易損斑塊的出現常導致嚴重的心血管事件,不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)的主要誘因就是易損斑塊破裂[3]。冠狀動脈造影可反映管腔的邊界,但不能評估管腔內部形態(tài)、斑塊負荷和成分,臨床一般不使用冠狀動脈造影來診斷易損斑塊[4]。臨床上評估冠狀動脈粥樣斑塊的“金標準”是血管內超聲(intravascular ultrasound,IVUS)。近年來,虛擬組織學血管內超聲(virtual histology intravascular ultrasound,VH-IVUS)檢查常用來分析易損斑塊的形態(tài)、性質和成分[5-6]。

斑塊滋養(yǎng)血管是在冠狀動脈壁上呈網格狀分布的一種微血管,可為組織輸送營養(yǎng)物質和承擔血氧供應的任務。許多研究[7-8]指出,滋養(yǎng)血管具有易損性的特性,并在冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成過程中發(fā)揮了重要作用。滋養(yǎng)血管在IVUS圖像中顯示為位于粥樣斑塊以外的呈異常低回聲的管狀結構,直徑約為數百微米[9-10]。

目前,少有臨床研究關注在不同類型心絞痛患者中斑塊滋養(yǎng)血管與其易損性的關系。因此,本研究使用灰階IVUS、VH-IVUS檢查,對比穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris,SAP)患者與UAP患者的IVUS超聲參數指標及滋養(yǎng)血管特征參數,比較分析不同類型心絞痛患者病變血管斑塊的IVUS特征參數變化及其臨床意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第七人民醫(yī)院2019年7月—2021年3月確診的50例SAP患者(SAP組)、50例UAP患者(UAP組),兩組基線資料見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

納入標準：(1)研究對象的年齡范圍為19～75歲;(2)符合心絞痛(UAP或SAP)診斷標準[11];(3)患者愿意接受IVUS檢查,至少有一支血管的狹窄程度>50%;(4)本研究獲得患者本人的知情同意。

排除標準：(1)甲狀腺功能疾病;(2)惡性腫瘤患者;(3)凝血功能疾病;(4)急性心肌梗死患者;(5)嚴重的心力衰竭患者(紐約心功能分級≥Ⅱ級)[12];(6)心臟起搏器植入的患者;(7)左主干病變、心源性休克、嚴重的肝腎功能疾病。

研究標書及相關材料在報請醫(yī)學倫理委員會研究批準后實施(院(倫)批[2019]17號)。

1.2 灰階IVUS和VH-IVUS檢查方法

所有患者均于入院后第2天冠狀動脈造影結束后進行灰階IVUS及 VH-IVUS 檢查：按照標準的冠狀動脈介入治療導管操作技術檢查,冠狀動脈內注射硝酸甘油0.2 mg,沿0.014 in(1 in=25.4 mm)導引鋼絲送入2.9 F 20 MHz Eagle Eye超聲探頭(Volcano公司,美國),超聲探頭出指引導管頭前去除探頭自身偽影,越過冠狀動脈左主干分叉直至病變遠端,采用自動回撤裝置以0.5 mm/s的恒定速率回撤到指引導管內,同時連續(xù)記錄影像。影像數據刻錄光盤,利用S5超聲系統(tǒng)(Volcano公司,美國)配備的PCVH 2.2軟件將射頻數據重建為VH-IVUS影像,手動校正每一幅橫斷面影像后系統(tǒng)自動分析出斑塊成分。IVUS檢查前,向冠狀動脈內注入0.2 mg硝酸甘油使血管擴張。

滋養(yǎng)血管顯示為低回聲的管狀形態(tài)。滋養(yǎng)血管的出現率為血管截面中存在滋養(yǎng)血管的患者數與總患者數的比值。自動分析冠狀動脈罪犯血管最小管腔面積、外彈力膜面積、斑塊面積、斑塊負荷、斑塊長度、血管重構系數、罪犯血管遠端參考段的管腔面積、外彈力膜面積。血管組織邊界被確定后,系統(tǒng)處理生成血管虛擬組織學影像,根據VH-IVUS軟件所構建的組織圖像對斑塊成分進行分析,白色代表鈣化組織,綠色代表纖維組織,黃色代表脂質組織,紅色代表壞死組織。VH-IVUS軟件利用每個切面獲得的數據計算出纖維、纖維脂質、致密鈣化、壞死核心的面積及其所占百分比。

重構指數為病變部位血管的外彈力膜面積/參考血管的外彈力膜面積,重構指數≥1.05為正性重構,≤0.95為負性重構,介于二者之間為無重構[13]。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 SAP組和UAP組患者罪犯血管的灰階IVUS參數比較

SAP組罪犯血管的斑塊面積、斑塊負荷、斑塊長度和血管重構系數測定值低于UAP組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);SAP組罪犯血管的最小管腔面積、外彈力膜面積與UAP組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);見表2。

表2 SAP組和UAP組患者罪犯血管的灰階IVUS參數比較

2.2 SAP組和UAP組患者冠狀動脈斑塊的VH-IVUS參數比較

SAP組罪犯血管中斑塊的纖維成分、纖維脂質、致密鈣化成分所占面積及所占面積百分比大小與UAP組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);SAP組的罪犯血管中斑塊的壞死核心成分面積及所占面積百分比均低于UAP組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);見表3和圖1。

表3 SAP組和UAP組患者冠狀動脈斑塊的VH- IVUS 參數比較

注：A為SAP患者,B為UAP患者,可見UAP患者斑塊中的壞死核心面積占比較高。

2.3 SAP組和UAP組患者冠狀動脈斑塊中滋養(yǎng)血管特點比較

SAP組冠狀動脈斑塊中的滋養(yǎng)血管最小管腔截面出現率與UAP組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);UAP組冠狀動脈斑塊中的滋養(yǎng)血管條數高于SAP組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);見表4和圖2。

表4 SAP組和UAP組患者冠狀動脈斑塊中滋養(yǎng)血管特點比較

注：A為SAP患者,B為UAP患者,可見UAP患者斑塊中的滋養(yǎng)血管條數較多。

3 討論

不同臨床分型的心絞痛患者臨床表現及預后存在一定差異,臨床亟待明確不同分型與VH-IVUS所測量的斑塊組成之間的關系,以便采取正確的治療策略[14]。本研究應用VH-IVUS方法評價了SAP及UAP患者的IVUS超聲參數指標及滋養(yǎng)血管特征參數,以期為臨床診療提供依據。

VH-IVUS將整個斑塊分為4類組織,確定斑塊成分的邊界對評估病變血管斑塊的穩(wěn)定性具有重要意義。利用IVUS對斑塊進行定量分析,斑塊性質有差別,導致超聲回聲不同,富含脂質的斑塊、纖維斑塊和纖維鈣化斑塊的回聲強度依次遞增。同時VH-IVUS能將所獲得的圖像信息進行疊加,重建斑塊的實時組織圖,最后再將這些斑塊進行病理學分類或分級[15-17]。本研究在斑塊構成方面發(fā)現,UAP組的斑塊長度、斑塊面積、斑塊負荷及血管重構系數測定值較SAP組高,具有顯著差異。UAP組斑塊負荷大,壞死組織在斑塊組成中占比較大。研究[18]顯示,斑塊內壞死核心組織所占面積大,斑塊破裂的概率大,心血管事件的發(fā)生率也相應增高,可認定UAP患者斑塊更具不穩(wěn)定性。

IVUS不僅可通過是否有低回聲來評估斑塊的易損性,還可通過斑塊外是否有滋養(yǎng)血管來評估斑塊的易損性。在一項研究[19]中發(fā)現,冠狀動脈粥樣硬化斑塊的演變和易損性與斑塊內滋養(yǎng)血管有關,當滋養(yǎng)血管還未成熟時,斑塊內易出血,易損性增加。有研究[20]通過光學相干斷層掃描發(fā)現,在UAP患者中,存在滋養(yǎng)血管斑塊的脂質壞死核體積比無滋養(yǎng)血管斑塊的脂質壞死核體積更大,纖維帽也比后者更薄。有無滋養(yǎng)血管是冠狀動脈狹窄及斑塊不穩(wěn)定性的獨立預測因素[21]。本研究顯示UAP組冠狀動脈斑塊中的滋養(yǎng)血管條數比SAP組高,也提示UAP組患者斑塊易損性高于SAP組。

綜上所述,IVUS不僅能了解管腔的形狀及管壁的結構,還可根據回聲特點判斷病灶的性質,被認為是血管檢查的新的“金標準”。本研究采用IVUS對SAP和UAP患者的斑塊的性質、成分、滋養(yǎng)血管特征參數等指標進行分析,發(fā)現UAP患者冠狀動脈斑塊中壞死核心成分所占面積比例較高,冠狀動脈斑塊面積、斑塊負荷、斑塊長度和血管重構系數較大,斑塊內滋養(yǎng)血管形成較多。而在外彈力膜面積、最小管腔面積、纖維成分、纖維脂質和致密鈣化成分所占面積大小方面無統(tǒng)計學差異,提示這些因素不能作為SAP與UAP的鑒別依據,可能是受制于樣本例數少的原因。值得注意的是,炎癥是公認的心絞痛發(fā)展的核心因素,雖然有些斑塊確實不構成非常嚴重的狹窄,但由于存在廣泛的炎癥反應,也會引起斑塊的不穩(wěn)定性增加,炎癥因素結合超聲可作為預測心血管事件的重要參考因素[22]。在今后的研究中可納入炎癥反應等因素,探討炎癥因素與斑塊的穩(wěn)定性之間的聯系,再進一步完善試驗。