微創(chuàng)Bentall手術新進展

高竣迪 謝進生

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院微創(chuàng)心臟外科中心,北京 100029)

微創(chuàng)心臟手術在臨床上具有創(chuàng)傷小、切口美觀,術后某些固有并發(fā)癥減少且恢復快等特點。隨著外科手術技術、麻醉管理水平,特別是材料科學領域的突破,心臟手術微創(chuàng)化已經(jīng)成為未來心臟外科的主要發(fā)展方向。在主動脈根部病變復雜、主動脈瓣病變合并升主動脈擴張,尤其是主動脈瓣瓣葉質(zhì)量欠佳無法保留時,通常需行主動脈根部置換術(Bentall手術),這是外科治療此類疾病的首選術式[1-2]。近年來,在微創(chuàng)主動脈瓣置換術日漸成熟的基礎上,越來越多的患者傾向于選擇微創(chuàng)Bentall手術,以期追求更小的創(chuàng)傷和更加美觀的手術切口,加快術后康復進程。

微創(chuàng)Bentall手術是在全胸骨正中切口基礎上發(fā)展出來的一種新的術式,目前主要分為經(jīng)正中部分胸骨入路和經(jīng)右前外側(cè)肋間入路兩大類[3-4]。然而,與全胸骨正中切口相比,微創(chuàng)Bentall手術由于操作空間狹小、主動脈根部位置過深、工作距離增加,導致術野顯露困難、操作難度增大、學習曲線更長,甚至可能延長手術時間、增加手術風險。目前國內(nèi)外僅有少數(shù)心臟中心開展了此類手術,已有文獻報道的隊列樣本量均較小,并且缺少遠期隨訪結果。為更好地了解這一新技術,現(xiàn)從手術入路、手術技術、手術效果、手術適應證和禁忌證等方面對微創(chuàng)Bentall手術新進展進行綜述。

1 經(jīng)正中部分胸骨微創(chuàng)Bentall手術

1.1 手術入路

理論上講,所有主動脈根部病變患者,均可通過全胸骨正中切口Bentall手術重建主動脈根部。近年來,隨著微創(chuàng)主動脈瓣手術的日漸成熟,在嚴格把握手術適應證的前提下,可經(jīng)正中部分胸骨切口行Bentall手術[5-6]。與全胸骨正中切口相比,該術式僅需行6～8 cm皮膚切口(如圖1所示)、胸骨上半段或各種形狀變化的部分胸骨切口,包括倒“T”形、“J”形、“L”形、“S”形部分胸骨切口,以及“Z”形、“I”形、“V”形小切口等[7-8]。由于冠狀動脈開口通常位于第3肋間水平位置,因此上述切口可以充分顯露主動脈根部和升主動脈,利于瓣環(huán)置線和冠狀動脈再植[5]。與全胸骨正中切口相比,正中部分胸骨切口術后胸骨穩(wěn)定性更高,利于減輕疼痛和改善呼吸功能[7,9],但二者在胸骨后感染發(fā)生率上并無顯著差異[10]。

圖1 全胸骨正中切口(A)與經(jīng)正中部分胸骨切口(B)術后對比圖[10]

1.2 手術技術

與全胸骨正中切口相似,經(jīng)正中部分胸骨微創(chuàng)Bentall手術大多無需特殊器械,可經(jīng)升主動脈和右心房直接插管建立體外循環(huán);為保證足夠手術操作空間,多通過股動脈、股靜脈建立外周體外循環(huán),此時利用負壓輔助靜脈引流裝置可保證良好的靜脈回流。手術方式同全胸骨正中切口基本相似。由于手術空間限制、操作難度增大,最初進行經(jīng)正中部分胸骨微創(chuàng)Bentall手術多需較長的體外循環(huán)時間[(166.12±40.61)min vs (162.88±45.89)min]和主動脈阻斷時間[(122.24±27.42)min vs (113.44±22.57)min],Hillebrand等[6]的研究便證實了這一結論。為了縮短體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間,減少手術并發(fā)癥,Mikus等[5]在術中使用了Cor-Knot自動打結器和康斯特(HTK)心肌停跳保護液,加快了手術進程。如果手術切口過小,難以操作常規(guī)的主動脈阻斷鉗,可于腋中線單獨做皮膚切口,使用Chitwood主動脈阻斷鉗(Scanlan International,Inc,St Paul,MN USA)阻斷主動脈[5],從而留出更大的操作空間。

經(jīng)正中部分胸骨微創(chuàng)Bentall手術與全胸骨正中切口相同,一旦心臟復跳后出現(xiàn)不可控制的根部出血,常規(guī)縫合方法往往難以有效止血。雖然有文獻報道,微創(chuàng)Bentall術后二次開胸止血率低于全胸骨正中切口[5-6],但仍有6.0%～12.5%的二次開胸止血可能[6,11]。針對止血困難的問題,除利用自體動脈壁聯(lián)合自體心包包裹人工血管并與右心房建立分流外,還可以考慮采用Copeland等[12]提出的Bentall手術近端兩層縫合方法：先將瓣膜縫合環(huán)近端與主動脈瓣瓣環(huán)間斷縫合,然后再將瓣膜縫合環(huán)遠端與近段殘余升主動脈壁連續(xù)縫合。然而此法只適用于機械瓣帶瓣管道;若使用生物瓣與人工血管組合帶瓣管道,由于縫環(huán)過小,無法縫合兩層。為解決這一問題,Yan等[13]提出了“French Cuff”技術：首先將人工血管近端向外翻轉(zhuǎn)折疊,置入人工瓣膜后,瓣環(huán)縫線首先穿過人工瓣膜縫環(huán),再穿過折疊的人工血管,下瓣、打結,完成近端第一層縫合;然后再將翻轉(zhuǎn)折疊的人工血管游離緣與近端殘余主動脈壁連續(xù)縫合。該方法既適用于機械瓣管道,也適用于生物瓣管道,同時還可用于再次主動脈根部手術和主動脈瓣瓣環(huán)嚴重鈣化的患者,在行胸骨小切口Bentall手術時可以達到較為理想的止血效果,但上述兩種方法在一定程度上可能會增加手術的復雜程度。此外,在仔細檢查除外活動性出血之后,可應用“生物膠”輔助止血。

1.3 手術效果

經(jīng)正中部分胸骨微創(chuàng)Bentall手術死亡率為0%～3%[5-7,10,14-16],切口美觀,術后恢復更快、并發(fā)癥較少、手術效果滿意。Mikus等[5]和Abjigitova等[17]認為,與全胸骨正中切口相比,經(jīng)正中部分胸骨微創(chuàng)Bentall手術后房顫發(fā)生率降低、機械通氣時間更短。Shah等[14]的研究也指出,經(jīng)正中部分胸骨微創(chuàng)Bentall手術后撤呼吸機更快,術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率更低。與Hillebrand等[6]的研究結果不同,近期Harky等[10]進行的一項meta分析結果表明：經(jīng)正中部分胸骨微創(chuàng)Bentall手術在體外循環(huán)時間[(101.7±33.5)min vs (109.6±52.9)min,P=0.009]、術后重癥監(jiān)護室停留時間[(1.41±1.75)d vs (2.31±2.28)d,P=0.000 9]和住院時間[(6.81±3.76)d vs (7.66±4.41)d,P=0.03]等方面均優(yōu)于全胸骨正中切口,且輸血量更少[(1.92±3.17)U vs (2.75±5.64)U,P=0.01]、手術死亡率(0.41% vs 1.34%,P=0.02)更低,討論認為這與學習曲線和經(jīng)驗積累、圍手術期處理水平的提高相關。此外,術后隨訪結果證實,經(jīng)正中部分胸骨微創(chuàng)Bentall手術和全胸骨正中切口Bentall手術的近期效果相似[5,7,11,18-20]。Elghannam等[21]進行了一項中期隨訪研究,全組47例患者中有36例接受正中部分胸骨微創(chuàng)Bentall手術,隨訪24個月,2例患者死亡,1例患者術后6個月發(fā)生心肌梗死,1例患者術后12個月因主動脈生物瓣膜毀損行二次手術,1例患者術后24個月因人工瓣膜感染再次手術,其余患者手術效果良好。

1.4 手術適應證和禁忌證

在熟練掌握全胸骨正中切口Bentall手術后,所有擇期行Bentall手術的患者,在完善超聲心動圖、主動脈CT血管造影成像、冠狀動脈造影等檢查的基礎上[22-23],均可經(jīng)正中部分胸骨入路。此外,還應關注主動脈壁鈣化程度及鈣化斑塊分布范圍,以確定體外循環(huán)插管策略和主動脈阻斷鉗放置位置等[24];對合并巨大升主動脈瘤的患者,倒“T”形胸骨切口可以更好地顯露術野[17],但在開胸時需格外小心,可以在體外循環(huán)開始后劈胸骨,避免損傷主動脈,同時還應注意保護乳內(nèi)動脈和乳內(nèi)靜脈;Abjigitova等[17]和Svensson等[25]的研究也指出,二次開胸行主動脈根部置換時,由于僅需行上半段胸骨切口,不僅能夠較好地顯露術野,而且操作相對安全,不容易損傷右心室。急危重癥(如急性A型主動脈夾層)、感染性心內(nèi)膜炎急性期、同期需要行其他手術(如冠狀動脈旁路移植術或其他瓣膜手術)、胸廓嚴重畸形的患者,則不適合選擇部分胸骨切口[5,23]。

2 經(jīng)右前外側(cè)肋間微創(chuàng)Bentall手術

2.1 手術入路

經(jīng)右前外側(cè)肋間微創(chuàng)Bentall手術是在右前外側(cè)肋間切口主動脈瓣置換手術基礎上發(fā)展起來的、經(jīng)肋間進行的微創(chuàng)Bentall手術。該術式通常于第2肋間、距胸骨右緣2橫指處向外側(cè)切口,皮膚切口長度5～7 cm(如圖2所示),既能保持胸骨和肋軟骨的完整性,又可以不損傷右乳內(nèi)動脈和乳內(nèi)靜脈,出血少、損傷小,術后疼痛減輕、康復更快。

圖2 全胸骨正中切口(黑色尖頭所示)與經(jīng)右前外側(cè)肋間切口(白色尖頭所示)術后對比圖[26]

2.2 手術技術

2018年Johnson等[27-29]首先報道了7例右前外側(cè)肋間微創(chuàng)Bentall手術,通過右前外側(cè)第2肋間切口、離斷第3根肋骨并結扎右側(cè)乳內(nèi)動脈和乳內(nèi)靜脈以更好顯露術野,同期經(jīng)股動脈和股靜脈插管建立外周體外循環(huán),利用Chitwood主動脈阻斷鉗阻斷升主動脈后,于主動脈根部灌注HTK心肌停跳保護液進行心肌保護。當溫度降至15～18 ℃時,體外循環(huán)流量降低為25～50 mL/min,開放升主動脈阻斷鉗,完成遠端吻合,隨后夾閉人工血管、恢復循環(huán)并復溫,近端采用自動縫合(RAM裝置和SEW-EASY裝置,LSI SOLUTIONS,Victor,UY USA)和Cor-Knot自動打結裝置[30]固定帶瓣管道,隨后進行左、右冠狀動脈再植,并重建升主動脈連續(xù)性。上述7例手術均是在胸腔鏡引導下進行,手術效果良好,無圍手術期死亡。2021年Jawarkar等[31]報道了1例利用常規(guī)縫合方法完成的右前外側(cè)肋間微創(chuàng)Bentall手術,仍通過股動、靜脈建立體外循環(huán),近端利用2-0換瓣線褥式縫法固定帶瓣管道,再進行左冠狀動脈再植,隨后進行遠端吻合,避免了深低溫停循環(huán),待吻合完成后再進行右冠狀動脈再植,手術利用常規(guī)器械在胸腔鏡引導下進行,在縫合完成后用神經(jīng)拉鉤收緊縫線,并且在開放升主動脈前仔細檢查結線的松緊程度;尤其當組織脆弱、出血風險較高時,通常對冠狀動脈吻合口進行兩層縫合,防止發(fā)生術后出血及吻合口漏。2022年Ji等[26]報道了15例行右前外側(cè)肋間微創(chuàng)Bentall手術的患者,均保留了乳內(nèi)血管及肋骨的完整性,手術方式與Jawarkar等報道的總體相似,僅在進行冠狀動脈再植時,為防止吻合口漏,于自體“冠狀動脈紐扣”和人工血管之間襯墊了自體心包組織,同時在縫線處噴灑生物膠輔助止血。

2.3 手術效果

右前外側(cè)肋間微創(chuàng)Bentall手術,術后重癥監(jiān)護室停留時間(1.0～3.0 d)和住院時間[(5.8±1.2)d]均較短,無住院死亡、出血和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。在術后早期隨訪過程中,所有患者均未再次進行手術干預,心功能分級得到明顯改善,超聲心動圖檢查未見明顯瓣周漏及瓣膜功能障礙[26]。這表明該術式安全、近期效果尚好。但是因為這種術式發(fā)展時間尚短,暫時缺乏中、遠期隨訪結果。

2.4 手術適應證和禁忌證

Johnson等[27]認為,與全胸骨正中切口和正中部分胸骨切口相比,經(jīng)右前外側(cè)肋間微創(chuàng)Bentall手術的主要缺點是需行深低溫停循環(huán),同時體外循環(huán)時間[(202.9±47.8)min]和主動脈阻斷時間[(161.9±32.1)min]更長。但是與Johnson等[27]的研究結果不同,Jawarkar等[31]和Ji等[26]報道的隊列中,右前外側(cè)肋間微創(chuàng)Bentall手術的體外循環(huán)時間(112 min和138.5 min)和主動脈阻斷時間(96 min和95 min)顯著縮短,且避免了深低溫停循環(huán),這可能與術者經(jīng)驗和標準化手術操作步驟有關;此外,兩組患者均經(jīng)過了嚴格篩選。只有年齡<75歲,左室射血分數(shù)正常或接近正常,無嚴重冠心病、主動脈弓疾病(如有,則不超過半弓置換)、外周血管疾病且無需同期進行其他心臟手術的患者,才考慮行右前外側(cè)肋間微創(chuàng)Bentall手術;急性主動脈夾層、主動脈壁間血腫、保留主動脈瓣的主動脈根部置換術則不適合選擇該入路[26-27,31]。所有患者術前均需常規(guī)進行胸部CT檢查明確解剖結構和主動脈鈣化程度,左位主動脈弓、升主動脈嚴重鈣化、瓷化主動脈、胸廓畸形、冠狀動脈起源異常和肺功能較差的患者,也不適合選擇肋間入路[26-28]。之前有研究[32]指出,曾經(jīng)接受過心臟手術的患者,再次手術時不建議選擇右前外側(cè)入路。然而,Ji等[26]成功為一位曾經(jīng)接受過胸骨正中切口二尖瓣成形術的患者實施了右前外側(cè)肋間微創(chuàng)Bentall手術,他們認為,胸骨正中切口二尖瓣手術史并不是右前外側(cè)肋間微創(chuàng)Bentall手術的禁忌,但合并或不合并升主動脈置換的主動脈瓣手術史則是此類手術的相對禁忌證。

與胸骨正中切口和經(jīng)正中部分胸骨微創(chuàng)Bentall手術相比,經(jīng)肋間入路的微創(chuàng)Bentall手術技術難度高、主動脈根部顯露困難,尤其是在缺乏腔鏡輔助的情況時,可能會延長手術時間,有時甚至需要離斷肋骨和右乳內(nèi)動脈以暴露術野;此外,術中經(jīng)股動脈插管行外周體外循環(huán)有發(fā)生醫(yī)源性主動脈夾層的可能,增加手術風險。因此經(jīng)肋間入路的微創(chuàng)Bentall手術前,需要嚴格篩選患者,謹慎操作,在保證患者生命安全和手術效果的前提下,追求更為美觀的切口和更加快速的康復。

3 問題與展望

與全胸骨正中切口不同,微創(chuàng)Bentall手術前需預先行雙腔氣管插管、安裝體外除顫裝置并進行切口標記,同時還應有經(jīng)食管超聲心動圖檢查監(jiān)測。針對微創(chuàng)Bentall手術技術難度高、學習曲線長等問題,Shrestha等[23]的研究提出了由微創(chuàng)主動脈瓣置換到微創(chuàng)升主動脈置換,再到微創(chuàng)主動脈根部置換的“階梯式”學習方法,因此心臟外科醫(yī)生首先需要熟練掌握全胸骨正中切口Bentall手術和經(jīng)肋間主動脈瓣置換術,在此基礎上,根據(jù)患者癥狀、身體狀況、個人意愿以及經(jīng)濟情況等綜合評估,仔細篩選患者,開展微創(chuàng)Bentall手術。然而,目前文獻所報道的微創(chuàng)Bentall手術,多數(shù)是在較大的心臟中心、由微創(chuàng)手術經(jīng)驗豐富的術者進行,并未考慮學習曲線對手術結局的影響,相關研究結果的差異性也較大[33-34],因此“學習曲線效應”未來還需進一步的深入研究。

與全胸骨正中切口相比,經(jīng)過嚴格篩選且符合適應證的患者,經(jīng)正中部分胸骨微創(chuàng)Bentall手術出血量更少、重癥監(jiān)護室停留時間和住院時間更短、術后并發(fā)癥發(fā)生率更低,因此手術安全性高、技術可行。此外,雖然目前報道的經(jīng)右前外側(cè)肋間微創(chuàng)Bentall手術效果尚可,但是由于手術經(jīng)驗有限、技術門檻高且符合標準的患者少,僅適用于少數(shù)患者?？偟膩碚f,目前文獻報道的微創(chuàng)Bentall手術隊列,由于樣本數(shù)量較小、數(shù)據(jù)異質(zhì)性較大、隨訪時間較短,尤其是缺乏右前外側(cè)肋間微創(chuàng)入路與全胸骨正中切口Bentall手術的對比研究,結果存在較大不確定性,因此仍需進行大規(guī)模前瞻性隨機研究和長期臨床隨訪。外科手術微創(chuàng)化是當今醫(yī)學界的主要發(fā)展趨勢。未來術者將在不斷學習探索的基礎上,充分利用先進科技,突破現(xiàn)有技術瓶頸,擴大微創(chuàng)Bentall手術的適應證,更好地服務于患者。