神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路顱咽管瘤術后電解質(zhì)變化趨勢及危險因素分析

付小雪 趙蕊 陸朋瑋 齊美辰 張旭旭 王佳琴

(首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科腫瘤三病區(qū),北京 100070)

顱咽管瘤是源于胚胎顱咽管殘余組織(Rathke囊)的先天性良性腫瘤。約占顱內(nèi)腫瘤的2%～5%[1]。顱咽管瘤位置深,手術切除易損傷視神經(jīng)、垂體以及下丘腦等重要結構造成嚴重后果[2]。水電解質(zhì)紊亂是患者術后最常見的并發(fā)癥,其發(fā)生率為 76%[3],水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生嚴重影響患者預后,但目前顱咽管瘤患者電解質(zhì)紊亂發(fā)生的危險因素尚未有統(tǒng)一定論,此外,經(jīng)鼻內(nèi)鏡術后顱咽管瘤患者術后電解質(zhì)紊亂及危險因素相關報道較少。因此,本研究選取神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路顱咽管瘤術后病例50例,詳細記錄患者術后當天至第14天的血鈉、血氯、血鉀值,以分析術后電解質(zhì)變化趨勢,并探討顱咽管瘤患者術后電解質(zhì)紊亂發(fā)生的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院神經(jīng)外科2021年1-5月神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路顱咽管瘤術后50例患者資料。納入標準:(1)術前經(jīng)頭顱CT、MRI等綜合檢查,術后病理明確確診為顱咽管瘤。(2)術前血生化實驗室檢測結果正常。(3)術后病理診斷明確。排除標準:(1)合并其他顱腦損傷。(2)臨床資料不全。(3)肝功能異常、腎功能異常、心功能不全患者。(4)病理報告不明確或未取得病理報告者。本研究已經(jīng)院倫理委員會審核(審查號:KYSQ 2022-264-01),患者均知情同意參與本研究。

1.2方法 課題組根據(jù)臨床觀察,并參考國內(nèi)外電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥危險因素的相關研究[4-5],最終擬將性別、年齡、病理類型、腫瘤位置、切除程度、腫瘤大小、是否復發(fā)、術前是否尿崩等8個變量作為影響因素納入回歸方程,通過分析50例患者的臨床資料及術后常規(guī)治療獲取。

1.3觀察指標 (1)電解質(zhì)變化趨勢?；颊邚男g前、術后第1～14天均常規(guī)測定血鈉、血氯、血鉀值。1)血鈉值。高鈉血癥:>145 mmol/L;低鈉血癥:<135 mmol/L。2)血氯值。高氯血癥:>105 mmol/L;低氯血癥:<95 mmol/L。3)血鉀值。高鉀血癥:>5.5 mmol/L;低鉀血癥:<3.5 mmol/L。(2)危險因素分析。

2 結果

2.1顱咽管瘤患者術后電解質(zhì)紊亂發(fā)生時間點與變化趨勢 術后4日內(nèi)為發(fā)生電解質(zhì)紊亂的最常見時期。術后高鈉血癥發(fā)生時間為術后當日至術后第4天,低鈉血癥發(fā)生時間為術后第5～9天;術后高鉀血癥發(fā)生時間為術后第2天,術后低鉀血癥發(fā)生時間為術后當日至術后第4天;術后高氯血癥發(fā)生時間為術后當日至術后第4天,低氯血癥發(fā)生時間為術后第6～9天。見圖1～圖4,掃二維碼獲取。

2.2顱咽管瘤患者一般資料、疾病資料與術后電解質(zhì)紊亂發(fā)生的單因素分析 50例顱咽管瘤患者平均年齡(45.40±10.16)歲,平均病程(13.46±3.98)d,平均住院時間(13.48±4.00)d,平均術前等待時間(3.96±1.60)d。在可能影響神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路顱咽管瘤術后患者電解質(zhì)紊亂發(fā)生的8項指標中進行單因素分析,結果顯示,僅病理類型對顱咽管瘤術后患者電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥的發(fā)生差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 顱咽管瘤患者一般資料、疾病資料與術后電解質(zhì)紊亂發(fā)生的單因素分析(n=50)[例(百分率,%]

2．3顱咽管瘤患者術后電解質(zhì)紊亂發(fā)生危險因素多元線性回歸分析 對篩選出的有意義的變量及結合臨床實際可能有意義的變量進行l(wèi)ogistic回歸分析,結果顯示,病理類型是顱咽管瘤術后患者電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05),見表2和表3。

表2 自變量賦值情況

表3 顱咽管瘤患者術后電解質(zhì)紊亂發(fā)生危險因素多元線性回歸分析

3 討論

3.1患者術后電解質(zhì)紊亂發(fā)生率分析 相關研究[6]表明,水電解質(zhì)紊亂是顱咽管瘤患者術后常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為76%;而本組顱咽管瘤切除術后第1天電解質(zhì)紊亂發(fā)生率最高,發(fā)生率為60%,相對較低。晉凱[7]研究也表明,其42例顱咽管瘤患者術后均出現(xiàn)不同程度的電解質(zhì)紊亂。相關文獻[8]表明,傳統(tǒng)經(jīng)顱入路術后電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率為71.4%,經(jīng)鼻蝶入路術后電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率為58.3%,這與尿崩癥的發(fā)生率及垂體柄的保留程度均有關系。國外文獻[9-12]也表明,除腦脊液鼻漏以外,經(jīng)顱手術患者術后常見并發(fā)癥的發(fā)生率與經(jīng)鼻入路術后常見并發(fā)癥的發(fā)生率相似或是較高,這與經(jīng)顱入路需要術者開辟“走廊”進入鞍上間隙,需要腦組織收縮,并在神經(jīng)血管結構之間工作相關。同時這一系列操作可能導致一些圍手術期并發(fā)癥。而經(jīng)鼻蝶入路可直接進入顱底而不收縮神經(jīng)組織或操縱神經(jīng)血管結構并且還可以很好地顯示第三腦室和下丘腦。由此可見,經(jīng)鼻入路顱咽管瘤患者電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率相較經(jīng)顱手術患者電解質(zhì)的發(fā)生率較低。如果對該并發(fā)癥不能及時識別,會引起不可逆轉(zhuǎn)的水電解質(zhì)紊亂而導致手術失敗,并危及患者生命[13]。因此,分析顱咽管瘤患者術后水電解質(zhì)紊亂的影響因素及研究術后水電解質(zhì)變化趨勢具有非常重要的臨床意義。

3.2患者術后電解質(zhì)紊亂變化趨勢分析 顱咽管瘤術后高鈉血癥發(fā)生較早,有文獻[14]報道發(fā)生高鈉血癥不易糾正,而且預后差。本組患者高鈉血癥發(fā)生高峰期為術后當日至術后第4天。漆松濤等[15]報道的顱咽管瘤患者術后高鈉血癥發(fā)生時間為術后1～6 d,平均2．3 d,李穎等[16]研究的196例患者中,術后2 d血鈉紊亂發(fā)生率最高。本研究結果基本符合該特點。相對于高鈉血癥,顱咽管瘤術后低鈉血癥發(fā)生相對較晚,本組患者術后發(fā)生低鈉血癥的高峰期為術后第5～9天。術后5～12 d,高氯血癥發(fā)生的例數(shù)也均高于低氯血癥發(fā)生的例數(shù)。低鉀血癥發(fā)生的時間為術后當日至術后第9天,出現(xiàn)過1例高鉀血癥,可能由于本課題樣本量較小,誤差所致,暫不考慮。低鉀血癥發(fā)生的高峰期為術后當日至術后第4天,與高鈉血癥的高峰期相同?？赡苁怯捎谂R床中高鈉血癥期,大量葡萄糖或葡萄糖與胰島素聯(lián)合應用治療時,葡萄糖進入細胞內(nèi)合成糖元的過程中,鉀離子隨之進入細胞內(nèi),如果未能及時予以補足,而發(fā)生低血鉀癥[17]。

3.3顱咽管瘤患者術后電解質(zhì)紊亂發(fā)生危險因素分析 本研究logistic回歸分析結果顯示,病理類型與電解質(zhì)紊亂的發(fā)生具有相關性,造釉細胞型顱咽管瘤(P<0．05)術后更易發(fā)生電解質(zhì)紊亂。顱咽管瘤是鞍區(qū)最常見的先天性腫瘤之一,其根據(jù)形態(tài)和分子特征可分為,造釉細胞型顱咽管瘤和乳頭狀瘤型顱咽管瘤,均為WHO分級Ⅰ級[18]。造釉細胞型顱咽管瘤多見于5～15歲和45～60歲的患者,以囊實性多見,常伴有炎性反應、鈣化、陳舊性出血、纖維化和膽固醇沉積等退化性改變等病理改變;并且在解剖上臨近視交叉、下丘腦和垂體[19-20]。而乳頭狀瘤型顱咽管瘤多見于50～60歲的成年人,最早是由Giangaspero等[21]提出的,其特點是實性而非囊性結構,出血、壞死和微鈣化等次要病理改變不常見。與造釉細胞型顱咽管瘤相比較,乳頭狀瘤型顱咽管瘤通常對周圍結構的黏附比較小,與周邊關系清晰,少見腫瘤侵犯腦組織。多數(shù)學者[22]認為,造釉細胞型顱咽管患者預后一般較鱗狀乳頭型顱咽管瘤差,術后復發(fā)率較高。越來越多的學者發(fā)現(xiàn)顱咽管瘤組織存在炎癥反應,腫瘤組織炎癥可造成剝離腫瘤困難,對下丘腦等重要結構的牽拉,產(chǎn)生嚴重的術后并發(fā)癥[23-24]。我國學者相關研究[25]也表明,顱咽管瘤組織炎性與術后尿崩等并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴重程度成顯著正相關,炎癥反應重的患者大塊鈣化出現(xiàn)率高、腫瘤全切率低、術后患者下丘腦功能差。國外研究者認為乳頭型顱咽管瘤可能是炎癥驅(qū)動的腫瘤,而造釉細胞型顱咽管瘤與炎癥關系并不明確[26]。因此造釉細胞型顱咽管瘤術后發(fā)生電解質(zhì)紊亂的可能性更大。

綜上所述,本研究證實神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路顱咽管瘤術后電解質(zhì)紊亂危險因素主要是病理類型。臨床可參照本研究結果,針對高危人群及高危因素,根據(jù)電解質(zhì)紊亂變化趨勢在治療及護理上給予有效的干預措施,對預防患者術后水電解質(zhì)紊亂及患者預后有積極的意義。