基于fQRS波構(gòu)建的列線圖模型對(duì)急性前壁ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后近期MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值

孫慧榮,柯志強(qiáng),王藝燁,王 歡,王曲解

隨著我國(guó)逐步步入老齡化社會(huì)以及飲食、生活節(jié)奏規(guī)律的改變,急性心肌梗死的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì),在急性心肌梗死中,以前壁心肌梗死較為常見(jiàn),對(duì)于急性心肌梗死的病人而言,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)目前普及程度在國(guó)內(nèi)已較高,但PCI術(shù)后病人的預(yù)后卻不盡相同[1-2]。2006年Das等[3]提出了碎裂QRS(fragmented QRS wave,fQRS)波的概念。研究顯示,fQRS波是預(yù)測(cè)心血管疾病發(fā)病和死亡的一個(gè)新的重要預(yù)測(cè)因子,且部分研究顯示心肌梗死病人在發(fā)病期間心電圖出現(xiàn)fQRS波是長(zhǎng)期死亡率的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素[4-5]。近些年來(lái)興起的疾病預(yù)測(cè)模型,特別是列線圖模型可以更好地檢驗(yàn)相關(guān)影響因素是否可以較好地預(yù)測(cè)病人的臨床結(jié)局。本研究探討基于體表心電圖fQRS波構(gòu)建的列線圖模型對(duì)急性前壁ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后近期主要心腦血管不良事件(major cardiovascular and cerebrovascular adverse events,MACE)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2017年8月—2020年7月于湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診行PCI術(shù)的急性前壁心肌梗死病人218例的臨床資料,其中,男123例,女95例,年齡(60.36±12.48)歲。所有病人均于門診、急診入院,均行急診PCI治療。隨訪12個(gè)月。根據(jù)入院時(shí)心電圖是否存在fQRS波分為fQRS波組(69例)和非fQRS波組(149例);根據(jù)病人PCI術(shù)后12個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生MACE事件分為MACE組(98例)和非MACE組(120例)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審查通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):≥18歲;符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[6]中急性前壁ST段抬高型心肌梗死的定義;臨床資料完整,且隨訪12個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)隨訪丟失;病人和(或)其家屬或法定監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<18歲;合并惡性腫瘤;合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病;預(yù)期生存期<12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 一般資料的收集 收集病人年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等一般資料。

1.3.2 心臟彩超指標(biāo) 包括左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)及左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter,LVESD)。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 包括氨基末端腦利鈉肽前體(N-terminal pro-B type natriuretic peptide,NT-proBNP)、三酰甘油、血清總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)、磷酸肌酸同工酶(creatine phosphokinase,CK-MB)、酸激酶(creatine kinase,CK)、乳酸脫氫酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血尿酸、胱抑素C、尿素氮、血肌酐、血鈣、血鈉、血鉀、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖化血紅蛋白-A1C型(glycosylated hemoglobin,type A1C,HbA1c)等。

1.3.4 fQRS波等判定 所有病人均于入院后6 h內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,其中對(duì)于fQRS波的判斷由兩位副高以上醫(yī)師完成,兩人判斷一致認(rèn)定為判斷成功,若兩人判斷結(jié)果出現(xiàn)差異,則交由心電室主任進(jìn)行再次判定,最后結(jié)合3人判斷結(jié)果判定是否為fQRS波。心電圖機(jī)的濾波范圍為0.15～100 Hz走紙速度為25 mm/s,電壓為10 mV。fQRS波的判定標(biāo)準(zhǔn)為:在心電圖上呈現(xiàn)多相或三相波,具有額外的R波、S波、R波出現(xiàn)切跡或頓挫;在冠狀動(dòng)脈對(duì)應(yīng)的2個(gè)以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)一個(gè)R波的不規(guī)則QRS波形,則判斷為fQRS波。

1.3.5 MACE判定 MACE主要為出現(xiàn)惡性心律失常、心源性休克、再發(fā)心肌梗死、腦卒中、死亡及泵衰竭(由心臟大面積梗死所致心臟泵功能衰竭,導(dǎo)致病人各個(gè)臟器血流灌注量不足,最終使得病人發(fā)生多器官功能衰竭)[7]。

2 結(jié) 果

2.1 fQRS波組與非fQRS波組MACE發(fā)生情況比較 fQRS波組MACE發(fā)生情況較非fQRS波組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 fQRS波組與非fQRS波組發(fā)生MACE情況比較 單位:例(%)

2.2 MACE組與非MACE組一般資料比較 MACE組與非MACE組在是否存在fQRS波、年齡、是否合并糖尿病和高血壓方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 MACE組與非MACE組一般臨床資料比較

2.3 MACE組與非MACE組實(shí)驗(yàn)室及心臟彩超指標(biāo)比較(詳見(jiàn)表3)

表3 MACE組與非MACE組實(shí)驗(yàn)室檢查以及心臟彩超指標(biāo)比較

2.4 導(dǎo)致MACE發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素分析 通過(guò)LASSO分析對(duì)單因素分析中可能導(dǎo)致MACE發(fā)生的變量進(jìn)行10折交叉驗(yàn)證,以交叉驗(yàn)證最小的λ值作為最優(yōu)解,以λ值作為最優(yōu)解時(shí)對(duì)應(yīng)的非零回歸系數(shù)的變量作為自變量,以MACE作為因變量構(gòu)建多因素Logistics回歸分析模型,最終篩選出血紅蛋白濃度、LVEF與MACE的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),NT-proBNP、fQRS波、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、HbA1c與MACE的發(fā)生呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 MACE發(fā)生的多因素Logistics分析結(jié)果

2.5 列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建 采用R語(yǔ)言中的“RMS程序包”構(gòu)建預(yù)測(cè)MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型。詳見(jiàn)圖1。

圖1 預(yù)測(cè)MACE發(fā)生的列線圖模型

2.6 列線圖模型的ROC曲線 ROC曲線顯示,列線圖預(yù)測(cè)MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積(AUC)為0.85,95%CI(0.73,0.91)。詳見(jiàn)圖2。

圖2 列線圖模型的ROC曲線

2.7 Bootstrap方法驗(yàn)證列線圖曲線 采用Bootstrap方法重復(fù)抽樣1 000次驗(yàn)證列線圖,發(fā)現(xiàn)校準(zhǔn)曲線的平均絕對(duì)誤差為0.019,說(shuō)明校準(zhǔn)曲線與理想曲線貼合良好。詳見(jiàn)圖3。

圖3 Bootstrap方法驗(yàn)證列線圖的曲線

2.8 MACE的臨床決策曲線 臨床決策曲線顯示,當(dāng)MACE的發(fā)生閾值為0.08～0.88時(shí)該模型圖的適用性佳。詳見(jiàn)圖4。

圖4 臨床決策曲線

3 討 論

急性心肌梗死的病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,冠狀動(dòng)脈中破裂的斑塊堵塞血管導(dǎo)致急性心肌缺血[8-9]。在實(shí)際臨床工作中,心電圖是常規(guī)的檢查方法,無(wú)創(chuàng)且方便、經(jīng)濟(jì)。fQRS波在心電圖上的表現(xiàn)主要為相鄰≥2個(gè)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)3相或多相波形,與之對(duì)應(yīng)的S波和R波存在切跡或頓挫[10-15]。目前,出現(xiàn)fQRS波的具體機(jī)制尚未明確,但有研究認(rèn)為fQRS波的產(chǎn)生可能是由于心肌纖維化和瘢痕誘發(fā)了非同源性除極,從而導(dǎo)致QRS波異常形成fQRS波[16]。因此,有研究認(rèn)為fQRS波的出現(xiàn)是心肌梗死惡化在心電圖上的體現(xiàn),可以通過(guò)檢測(cè)急性心肌梗死病人心電圖是否出現(xiàn)fQRS波來(lái)判斷病人的預(yù)后[17]。冠狀動(dòng)脈血管閉塞中以前壁心肌梗死的病人臨床癥狀較重,且進(jìn)展較快,臨床不良事件發(fā)生率較高,死亡率也較高[18-19],即使進(jìn)行PCI術(shù),部分病人也會(huì)發(fā)生MACE,影響病人的生活質(zhì)量,加重病人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái),疾病預(yù)測(cè)模型開(kāi)始被逐步應(yīng)用于臨床來(lái)判斷病人預(yù)后[20],若能構(gòu)建出預(yù)測(cè)急性前壁ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后發(fā)生MACE的列線圖模型,有利于病人的臨床治療,并可針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù),從而改善病人的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示,fQRS波組MACE發(fā)生情況較非fQRS波組高(P<0.05)。單因素分析結(jié)果顯示,MACE組與非MACE組LVEDD、LVEF、LVESD及NT-proBNP、HDL-C、三酰甘油、cTnI等比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LASSO分析結(jié)合多因素Logistics回歸分析顯示,血紅蛋白濃度、LVEF與MACE的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),NT-proBNP、fQRS波、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、HbA1c與MACE的發(fā)生呈正相關(guān)(P<0.05)。研究顯示,出現(xiàn)fQRS波的病人PCI術(shù)后出現(xiàn)惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)更高,MACE發(fā)生可能性增高[21];血紅蛋白濃度越低,心肌、腦細(xì)胞供氧越差,也更容易發(fā)生MACE[22];LVEF偏低提示病人心肌整體功能較差[23];三酰甘油升高可加速心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程,也更容易導(dǎo)致MACE的發(fā)生[24];在急性心肌梗死早期,白細(xì)胞大量增多會(huì)黏附于受損細(xì)胞的表面,造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷和微血流障礙,而在后期大量的白細(xì)胞聚集會(huì)導(dǎo)致過(guò)量炎性介質(zhì)的產(chǎn)生,對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障造成損傷[25-26]。

ROC曲線顯示,列線圖預(yù)測(cè)MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.85,95%CI(0.73,0.91);采用Bootstrap方法重復(fù)抽樣1 000次驗(yàn)證列線圖,發(fā)現(xiàn)校準(zhǔn)曲線的平均絕對(duì)誤差為0.019,說(shuō)明校準(zhǔn)曲線與理想曲線貼合良好;且臨床決策曲線顯示,當(dāng)MACE的發(fā)生閾值為0.08～0.88時(shí)該模型圖的適用性佳。

綜上所述,基于體表心電圖的fQRS波列線圖模型,能較好地預(yù)測(cè)急性前壁ST段抬高型心肌梗死行PCI術(shù)治療病人近期發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn),具有較好的臨床適用性。