子癇致可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征2例的報(bào)告分析

靳 穎，王立強(qiáng)，柳 溪，肖遠(yuǎn)革，王鳳暖

（1.河北省人民醫(yī)院a 產(chǎn)科b 影像科，河北 石家莊 050051；2.河北省胸科醫(yī)院健康管理部，河北 石家莊 050082）

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）主要為急性或亞急性起病，病程可逆，預(yù)后良好，但急性期往往病情危重。妊娠合并高血壓孕婦是RPLS 的高發(fā)人群，尤其是子癇前期或子癇患者，嚴(yán)重時(shí)可危及母嬰生命。對(duì)于孕婦發(fā)生的RPLS，早期診斷、早期治療顯得尤為重要?，F(xiàn)將河北省人民醫(yī)院收治的2 例妊娠合并RPLS 病例報(bào)道如下：

1 病例資料

病例一：患者女，29 歲，主因間斷抽搐15 小時(shí)入院。患者鎮(zhèn)靜睡眠中（剖宮產(chǎn)術(shù)后2 小時(shí)），家屬代訴其孕期平穩(wěn)，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。15 小時(shí)前于家中發(fā)生抽搐，抽搐前自覺(jué)陣發(fā)性腹痛、頭痛，繼而出現(xiàn)意識(shí)喪失伴四肢強(qiáng)直陣攣抽搐，持續(xù)約2 分鐘，緩解后10 分鐘左右清醒。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再抽搐2 次，血壓150/100 mmHg，給予地西泮、冬眠合劑鎮(zhèn)靜，甘露醇降顱壓，硫酸鎂解痙，急行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予甘露醇、硫酸鎂靜點(diǎn)。于我院急診科再次發(fā)生抽搐，表現(xiàn)同前，給予地西泮鎮(zhèn)靜。生育史：順產(chǎn)一次，剖宮產(chǎn)一次。既往史及家族史無(wú)特殊。入院查體：T 36 ℃，P 81 次/ 分，R 14 次/ 分，BP 145/101 mmHg。嗜睡，喚醒后可正確對(duì)答，定向力、記憶力、計(jì)算力正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5 mm，對(duì)光反射稍遲鈍，雙側(cè)額紋對(duì)稱，示齒口角無(wú)偏斜，伸舌居中，心肺腹檢查無(wú)明顯異常，雙側(cè)肢體肌力、肌張力大致正常，雙側(cè)腱反射（++），雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，腦膜刺激征（-）。頭胸CT：雙額葉、雙頂葉、右枕葉片狀低密度影，梗死待排除；雙肺墜積改變，雙肺多發(fā)條索。頭顱DWI+MRA ：雙額頂枕葉可見(jiàn)多發(fā)片狀DWI高、等、低信號(hào)，相應(yīng)ADC 圖呈稍高、高信號(hào)，可逆性后部白質(zhì)腦病待排除；頭顱MRA 未見(jiàn)重度狹窄或閉塞。心臟超聲：二、三尖瓣少量反流；D-二聚體：24.68 mg/L FEU。初步診斷：1.RPLS；2.癥狀性癲癇；3.子癇。診療經(jīng)過(guò)：收入專科，給予脫水、解痙止抽、降壓、抑酸、補(bǔ)液等治療，患者逐漸神志清楚，無(wú)抽搐發(fā)作，言語(yǔ)流利，定向力、記憶力、計(jì)算力正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5 mm，對(duì)光反射稍遲鈍，雙側(cè)額紋對(duì)稱，示齒口角無(wú)偏斜，伸舌居中，心肺腹檢查無(wú)明顯異常，雙側(cè)肢體肌力、肌張力大致正常，雙側(cè)腱反射（++），雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，腦膜刺激征（-）。視頻腦電圖：正常腦電圖。頭顱MRI ：雙側(cè)額頂枕葉異常信號(hào)，結(jié)合DWI，考慮可逆性后部白質(zhì)腦病，垂體稍飽滿，左側(cè)乙狀竇局部稍纖細(xì)，不考慮癲癇，考慮為子癇、可逆性后部白質(zhì)腦病。入院第5 天，患者神志清楚，言語(yǔ)流利，定向力、記憶力、計(jì)算力正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5 mm，對(duì)光反射稍遲鈍，雙側(cè)額紋對(duì)稱，示齒口角無(wú)偏斜，伸舌居中，心肺腹檢查無(wú)明顯異常，雙側(cè)肢體肌力、肌張力大致正常，雙側(cè)巴氏征未引出，腦膜刺激征（-）。頭顱CT、頭顱DWI+MRA 逐漸恢復(fù)正常。患者病情平穩(wěn)，7 天后出院?；颊呷朐簳r(shí)、入院第2 天、出院前的MRI 檢查圖像見(jiàn)圖1 ～3。出院診斷：1.RPLS；2.子癇；3.剖宮產(chǎn)術(shù)后。

圖1 入院時(shí)

圖2 入院第2 天

圖3 出院前

病例二：患者女，20 歲，主因頭痛3 天，抽搐3+小時(shí)入院（一胎孕23+4周）?；颊? 天前出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛，無(wú)頭暈及視物模糊。入院前3+小時(shí)突發(fā)抽搐1次，口吐白沫，意識(shí)喪失，持續(xù)2 ～3 分鐘。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血壓140/100 mmHg，給予硫酸鎂解痙，其間嘔吐3 次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。我院急診科給予甘露醇降顱壓后收入院。月經(jīng)婚育史：14 歲初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，量中，無(wú)痛經(jīng)。人工流產(chǎn)1 次。既往史：幼時(shí)因“高熱”于肌內(nèi)注射藥物（具體不詳）后右下肢活動(dòng)受限；家族史無(wú)特殊。入院查體：T 36.5 ℃，P 102 次/ 分，R 22 次/ 分，BP 155/109 mmHg。心 肺檢查未見(jiàn)異常，腹膨隆，肝脾未觸及，雙下肢水腫（+），右下肢不能伸直，肌力2 級(jí)，左下肢肌力5 級(jí)。產(chǎn)科情況：宮底臍上1 橫指，胎心152 次/ 分，無(wú)宮縮，宮頸質(zhì)硬，宮口未開，胎膜未破。輔助檢查：心電圖正常。血液分析：白細(xì)胞10.42×109/L，中性粒細(xì)胞86.4%，血紅蛋白122 g/L，血小板146×109/L。血?dú)夥治觯簆H 7.40，二氧化碳分壓32.42 mmHg，血紅蛋白114.41 g/L，氧合血紅蛋白95.47%，碳氧血紅蛋白1.8%，葡萄糖6.01 mmol/L，乳酸1.62 mmol/L。D- 二聚體：1.31 mg/L FEU。急診全項(xiàng)：白蛋白28.6 g/L，二氧化碳結(jié)合力18.9 mmol/L，肌酐43.8 μmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率140.2 mL/min。初步診斷：1.子癇；2.孕23+4周(G2P0待產(chǎn))；3.(右)下肢單癱；4.高危妊娠。診療經(jīng)過(guò)：入住單人單間（保持昏暗安靜），給予甘露醇降顱壓、硝酸甘油降壓、硫酸鎂及冬眠合劑鎮(zhèn)靜。產(chǎn)科超聲：宮內(nèi)單活胎。心臟超聲：三尖瓣少量反流。雙下肢超聲：無(wú)異常。生化全項(xiàng)：總蛋白48.3 g/L，白蛋白27.2 g/L，乳酸脫氫酶298.5 U/L，肌酸激酶263.3 U/L，肌紅蛋白142 ng/mL，鈉135 mmol/L，鎂2.65 mmol/L，同型半胱氨酸8.10 μmol/L。入院第2 天稍煩躁，枕部疼痛。頭顱CT：雙側(cè)額頂葉、左顳葉多發(fā)斑片狀低密度影，腦梗死待排除，頂部頭皮、軟組織腫脹。頭顱MRI：雙側(cè)額頂枕葉皮層及皮層下多發(fā)異常信號(hào)，RPLS 待排除。雙側(cè)上頜竇、蝶竇及篩竇、左側(cè)額竇黏膜增厚；右側(cè)蝶竇炎。頭顱MRA：右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1 段、右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1 段、左側(cè)大腦后動(dòng)脈P2 段局限性狹窄。頭顱DWI：雙側(cè)額頂枕葉皮層區(qū)散在片狀DWI 序列稍高信號(hào)影，考慮RPLS 可能。頭顱MRV 未見(jiàn)明顯異常?？紤]患者發(fā)生再次抽搐、心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)大，胎兒為無(wú)生機(jī)兒，充分溝通后行羊膜腔穿刺引產(chǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下分娩，產(chǎn)后血壓128 ～148/83 ～108 mmHg，無(wú)抽搐，產(chǎn)后6 天出院。隨訪6 周無(wú)抽搐及不適，血壓控制良好。患者入院第2 天、產(chǎn)后2 周的MRI 檢查圖像見(jiàn)圖4 ～5。出院診斷：1.子癇；2.RPLS ；3.孕23+5周(G2P0 引產(chǎn)已娩) ；4.( 右) 下肢單癱；5.高危妊娠。

圖4 入院第2 天

圖5 產(chǎn)后2 周

2 討論

2.1 臨床癥狀

子癇是在子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生的不能用其他原因解釋的抽搐，是子癇前期發(fā)展至最嚴(yán)重階段的臨床表現(xiàn)，在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后均有可能發(fā)生。本文兩例患者的血壓均超過(guò)140/90 mmHg，均出現(xiàn)頭暈及抽搐，既往無(wú)癲癇病史及癲癇病家族史，故考慮為子癇。RPLS 好發(fā)于妊娠女性群體，尤其是子癇前期或子癇患者，臨床癥狀主要包括頭痛、癇樣發(fā)作、視物模糊、精神或意識(shí)障礙等神經(jīng)功能受損表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道幾乎所有的子癇孕婦都可能合并RPLS[1]。RPLS 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為局部視野缺損、抽搐、頭痛以及感覺(jué)或意識(shí)障礙等，還可能出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫、失讀、失寫、癱瘓等嚴(yán)重癥狀。

2.2 發(fā)病機(jī)制

RPLS 概念最早于1996 年由 Judy Hinchey 等[2]提出，發(fā)病機(jī)制不詳，血管源性水腫是 RPLS 的主要病理基礎(chǔ)。其最常見(jiàn)的病因包括急性血壓增高、子癇前期或子癇以及應(yīng)用免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物。對(duì)于其發(fā)病機(jī)制，目前主要有腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損學(xué)說(shuō)和血管內(nèi)皮受損學(xué)說(shuō)。正常情況下，腦血管有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，可使腦平均動(dòng)脈壓- 顱內(nèi)壓在一定范圍內(nèi)波動(dòng)，腦血流維持穩(wěn)定。當(dāng)血壓急劇升高超過(guò)正常水平而造成腦組織高灌注時(shí)，血腦屏障受到破壞，體液滲出加劇，引發(fā)血管源性水腫。大腦白質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管豐富，組織結(jié)構(gòu)疏松，細(xì)胞外液易潴留，故大腦后部白質(zhì)更易受高灌注壓的影響，發(fā)生血管源性水腫[3-4]。細(xì)胞毒素、代謝產(chǎn)物、細(xì)胞毒性藥物、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor -α，TNF -α)、白細(xì)胞介素-1 (interleukin- 1，IL- 1)、γ 干擾素(interferon -γ，IFN -γ)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 (vascular endothelial growth factor，VEGF) 等均可損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血管通透性增高、血腦屏障破壞，從而引起血管源性水腫[5]。

2.3 影像改變

在神經(jīng)影像CT/MRI 上，子癇患者的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與高血壓腦病非常相似，RPLS 主要表現(xiàn)為皮質(zhì)下水腫，病變位置主要位于頂枕葉，也可見(jiàn)額葉、顳葉、小腦半球、腦干、基底節(jié)等部位受累（對(duì)稱或一側(cè)為主），主要累及皮層下白質(zhì)，T2WI、FLAIR 呈高信號(hào)，彌散加權(quán)成像(Diffusion weighted imaging，DWI)正常，表觀擴(kuò)散系數(shù)圖顯示彌散增加，隨訪可見(jiàn)病灶完全吸收或顯著改善[6-7]，可伴有累及后循環(huán)血管源性水腫的獨(dú)特神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)[8-9]，需要與腦梗死、腦靜脈竇血栓形成等相鑒別。頭部MRI 對(duì)此病的診斷和鑒別診斷有重要意義，DWI 聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像(Apparent Diffusion Coefficient，ADC) 可以區(qū)分血管性水腫與細(xì)胞毒性水腫。典型RPLS 的影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱的局限性水腫，尤以頂枕葉病變最為常見(jiàn)，額顳葉亦可受累，經(jīng)積極治療后具有可逆性是其典型特征，患者預(yù)后通常良好。如果小腦、腦干、基底節(jié)區(qū)等區(qū)域損傷，提示病情嚴(yán)重、預(yù)后不良[10]。兩例患者頭顱 MRI 提示額頂葉片狀高信號(hào)，經(jīng)過(guò)積極的治療后影像上明顯好轉(zhuǎn)，符合RPLS 的特征。

2.4 治療

RPLS 與子癇密切相關(guān)，其治療原則為積極控制血壓、解痙、鎮(zhèn)靜、降顱壓、積極治療原發(fā)病及對(duì)癥治療。硫酸鎂是治療子癇和預(yù)防抽搐復(fù)發(fā)的一線藥物，其控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物[11]。甘露醇可用于減輕腦血管水腫、降顱壓，對(duì)控制抽搐和改善頭部癥狀具有顯著作用。RPLS 患者通過(guò)積極的治療，癥狀通常在3 ～8天后改善，影像異常在1 ～2 周內(nèi)消失，通常不遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，預(yù)后良好。合并腦出血、腦梗死等影像學(xué)改變時(shí)，提示病灶不可逆，嚴(yán)重時(shí)可致死亡[12]。兩例患者在給予甘露醇降顱壓、硝酸甘油降壓、硫酸鎂解痙、地西泮/ 冬眠合劑鎮(zhèn)靜預(yù)防子癇再次發(fā)作等綜合治療后，預(yù)后較好，后期復(fù)查影像學(xué)均恢復(fù)正常。

綜上所述，臨床醫(yī)師對(duì) RPLS 的認(rèn)識(shí)可能存在不足，其實(shí)際發(fā)病率可能更高。對(duì)于妊娠期高血壓疾病患者，在其出現(xiàn)頭暈、視物模糊、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，要考慮到子癇及 RPLS。早期發(fā)現(xiàn)、正確識(shí)別、合理恰當(dāng)?shù)闹委熌軌蜃畲蟪潭冉档驮挟a(chǎn)婦的相關(guān)死亡率，改善其預(yù)后。