經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估左心耳容積在房顫患者左心耳血栓預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值

陳 慶

（梅州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 梅州 514021）

心房顫動(dòng)（房顫）屬于心律失常的一種類型。心律失常在冠心病患者中的發(fā)生率高，冠心病心律失常的發(fā)生會(huì)使患者出現(xiàn)反復(fù)不適感，影響其身心健康，嚴(yán)重的心律失常還會(huì)使患者出現(xiàn)瀕死感，降低其生活質(zhì)量[1]。房顫的發(fā)生是由于患者的心房激動(dòng)頻率不規(guī)則，或頻率過高，從而引起心房收縮功能障礙?；颊甙l(fā)生房顫后，由于左心房的收縮功能出現(xiàn)障礙，會(huì)使左心房?jī)?nèi)的血液流動(dòng)暫停，或形成渦流，同時(shí)受到該部位特殊解剖結(jié)構(gòu)的影響，容易導(dǎo)致左心耳血栓形成。當(dāng)左心耳出現(xiàn)血栓時(shí)，可能引起血栓栓塞，威脅患者的生命安全。因此，采取有效的方法評(píng)估房顫患者左心耳血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并給予針對(duì)性的干預(yù)，對(duì)改善患者的預(yù)后具有積極的意義[2]。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查是指向受檢者的食管內(nèi)置入超聲探頭，于心臟后方向心臟深部實(shí)施掃描的一種檢查方式，其檢查結(jié)果不容易受到肺部氣體以及胸壁組織的影響，可清晰顯示心臟結(jié)構(gòu)。本次研究選取2020 年11 月至2022 年11月間在本院就診的房顫患者150 例進(jìn)行分析，旨在探討經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估左心耳容積在房顫患者左心耳血栓預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年11 月至2022 年11 月間在本院就診的房顫患者150 例作為研究對(duì)象，其中100 例患者未發(fā)生左心耳血栓，納入對(duì)照組；50 例患者發(fā)生左心耳血栓，納入研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情符合臨床上關(guān)于房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。（2）年齡為40 ～80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查圖像不清晰。（2）合并高血壓。（3）合并先天性心臟病。（4）合并心肌病。（5）合并心臟瓣膜病。（6）存在精神異常。對(duì)照組中，男62 例，女38 例；年齡40 ～80 歲，平均（56.20±5.84）歲；疾病類型：陣發(fā)性房顫70 例，持續(xù)性房顫30 例；合并基礎(chǔ)疾病情況：合并冠心病32 例，合并風(fēng)濕性心臟病5 例，合并其他基礎(chǔ)疾病3 例。研究組中，男28 例，女22 例；年齡40 ～80 歲，平均（56.58±5.90）歲；疾病類型：陣發(fā)性房顫38 例，持續(xù)性房顫12 例；合并基礎(chǔ)疾病情況：合并冠心病35 例，合并風(fēng)濕性心臟病4 例，合并其他基礎(chǔ)疾病2 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均接受經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，檢查所用儀器為飛利浦公司生產(chǎn)的EPIQ 7C 超聲診斷儀器，并應(yīng)用胸部心臟探頭與經(jīng)食管探頭。開展經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查前，先對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的經(jīng)胸部超聲心動(dòng)圖檢查。在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查開始前，讓患者含服2% 的丁卡因膠漿10 g，5 min 后指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，將食管探頭從食管插入到心臟后方的左心房附近，從后面觀察心臟的情況，記錄心電圖指標(biāo)，明確心動(dòng)周期時(shí)相，獲取左心耳清晰的多切面圖像。在患者的頸部位置測(cè)量左心耳峰值排空流速（PEV），同時(shí)合理選擇感興趣區(qū)（涵蓋主動(dòng)脈瓣、二尖瓣部分及左心耳全部，能充分顯示瓣膜的關(guān)閉及打開情況），對(duì)檢測(cè)圖像進(jìn)行截取并保存，對(duì)連續(xù)6 ～8 個(gè)心動(dòng)周期的圖像進(jìn)行記錄。將圖像導(dǎo)出后，采用專業(yè)的圖像分析軟件（如QLAB 定量分析軟件）對(duì)圖像進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察并比較兩組患者的左房?jī)?nèi)徑（LAD）。（2）觀察并比較兩組患者進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)的自發(fā)性聲學(xué)顯影（SEC）情況。若SEC 顯示增益增大，但未出現(xiàn)明顯的煙霧樣回聲，則記為未出現(xiàn)SEC ；若SEC 顯示無需增加增益，并發(fā)現(xiàn)左心耳內(nèi)有少量渦流出現(xiàn)，或有紅細(xì)胞自發(fā)的顯影，則記為出現(xiàn)輕微SEC ；若SEC 顯示左心耳內(nèi)有明顯的渦流出現(xiàn)，同時(shí)血液流動(dòng)速度減慢，則記為出現(xiàn)嚴(yán)重SEC；若SEC 顯示有血栓出現(xiàn)，則記為血栓形成；（3）觀察并比較兩組患者的左心耳舒張末期最大容積（EDV）、收縮末期最小容積（ESV）、開口最大面積（MA）、開口最大直徑（MD）、射血分?jǐn)?shù)（EF）及PEV。（4）分析經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估左心耳容積時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)與左心耳血栓形成的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者LAD 的比較

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示，對(duì)照組平均的LAD 為（30.58±3.86）mm，研究組平均的LAD為（40.75±4.80）mm。相較于對(duì)照組，研究組的LAD更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.998，P＜0.05）。

2.2 兩組患者SEC 情況的比較

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示，相較于研究組，對(duì)照組中未出現(xiàn)SEC 患者的占比更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者SEC 情況的比較[例（%）]

2.3 兩組患者左心耳指標(biāo)的比較

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，研究組的左心耳MA、MD、EDV、ESV 均更大，左心耳PEV 與EF 均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者左心耳指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組患者左心耳指標(biāo)的比較（± s）

組別 MA（cm）MD（cm）EDV（mL）ESV（mL）PEV（cm/s）EF（%）對(duì)照組（n=100）2.75±1.20 3.06±0.52 3.34±1.05 1.75±0.36 67.28±10.26 59.36±9.65研究組（n=50）5.05±1.68 3.72±0.59 6.25±2.30 4.09±1.88 44.72±8.24 40.58±7.46 t 值 9.640 7.002 10.649 12.051 13.514 12.069 P 值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.4 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估左心耳容積時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)與左心耳血栓形成的相關(guān)性

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估左心耳容積時(shí)，各項(xiàng)指標(biāo)（LAD、SEC 及左心耳MA、MD、EDV、ESV、PEV、EF 等）與左心耳血栓形成存在明顯的相關(guān)性（r=0.815）。

3 討論

房顫屬于臨床心內(nèi)科的常見病與多發(fā)病。本病易誘發(fā)心力衰竭，或?qū)е禄颊甙l(fā)生血栓。冠狀動(dòng)脈狹窄后，容易導(dǎo)致狹窄冠狀動(dòng)脈節(jié)段的心肌出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)異常的情況，而超聲心動(dòng)圖檢查可以通過比較冠狀動(dòng)脈病變與正常區(qū)域的心肌運(yùn)動(dòng)狀態(tài)來判斷有無節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。但進(jìn)行傳統(tǒng)的二維超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，冠狀動(dòng)脈病變區(qū)域并非全部表現(xiàn)為節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。當(dāng)冠狀動(dòng)脈的狹窄程度超過90% 時(shí)，超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的檢出率可達(dá)61.50%，而當(dāng)冠狀動(dòng)脈的狹窄程度為50% ～90% 時(shí)，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的檢出率僅有5.10%[4]。同時(shí)，傳統(tǒng)的二維超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果易受到技術(shù)條件以及操作人員經(jīng)驗(yàn)的影響。對(duì)于狹窄不明顯的冠狀動(dòng)脈病變，由于病變部位的心肌功能仍有一定存留，因此心室壁可能不會(huì)發(fā)生運(yùn)動(dòng)異常，或僅出現(xiàn)較為輕微的運(yùn)動(dòng)異常，此時(shí)進(jìn)行二維超聲心動(dòng)圖檢查就可能發(fā)生漏診。左心耳為心血管系統(tǒng)血栓形成的主要場(chǎng)所之一。當(dāng)房顫發(fā)生后，于左心耳可以看到血流出現(xiàn)SEC，同時(shí)受到個(gè)體差異的影響，SEC 的程度也存在明顯的差異。持續(xù)受房顫的影響，可能導(dǎo)致患者的心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使竇性心律難以自主恢復(fù)，甚至可能引發(fā)永久性房顫[5]。

在胚胎發(fā)育的過程中，左心耳屬于肌性殘留物，其所處的位置為左肺靜脈血管周圍，同時(shí)沿左心房前側(cè)壁發(fā)展。有研究發(fā)現(xiàn)，受到個(gè)體差異的影響，左心耳的直徑、長(zhǎng)度、開口和容積等均存在一定的差異，但其主要呈現(xiàn)為軸型走向的螺旋形，同時(shí)在左心耳的內(nèi)部可發(fā)現(xiàn)大量的肌小梁和梳狀肌[6]。有資料表明，在預(yù)估左心耳的排空指數(shù)時(shí)，參考的指標(biāo)主要為左心耳的最大長(zhǎng)度和面積變化率，由此來判斷左心耳的功能[7]。有研究指出，在對(duì)左心耳血栓進(jìn)行檢查時(shí)，經(jīng)胸部超聲檢查盡管可以取得較高的敏感度，但難以發(fā)現(xiàn)微小血栓，同時(shí)檢查結(jié)果易受到操作人員經(jīng)驗(yàn)、患者肺氣腫、肥胖及胸廓畸形等的影響[8]。除此之外，在診斷左心耳血栓時(shí)，磁共振和CT 血管成像檢查也可以取得一定的效果，能顯示左心耳與周圍結(jié)構(gòu)組織之間的關(guān)系。但進(jìn)行磁共振與CT 血管成像檢查時(shí)，均需要使用造影劑，會(huì)造成一定的創(chuàng)傷，且檢查結(jié)果易受到造影劑劑量、受檢者自身心律以及成像時(shí)間等的影響，同時(shí)無法在床旁開展檢查，不具備較好的檢查便利性。有研究報(bào)道，磁共振檢查在診斷左心耳血栓時(shí)，并不具備較高的特異性。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查可經(jīng)受檢者的口腔、食管置入超聲探頭，在食管的不同位置開展掃查，能由后向前觀察心臟的情況，不受上述因素的影響，進(jìn)而可使圖像質(zhì)量得到保證。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查還可顯示受檢者胸主動(dòng)脈、心耳和心房的位置，從而更為清晰地顯示左心耳的輪廓和血流情況。本次研究中，相較于研究組，對(duì)照組中未出現(xiàn)SEC 患者的占比更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SEC 大多是因低速血流或紅細(xì)胞聚集而導(dǎo)致的動(dòng)態(tài)煙霧狀回聲，在高血壓或血流減慢人群（如二尖瓣狹窄患者、房顫患者）中，更容易檢查出SEC。有報(bào)道稱，導(dǎo)致SEC 出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素主要有吸煙、高血壓病史、房顫等[9]。本次研究表明，SEC的出現(xiàn)與左心耳血栓形成之間存在密切的關(guān)聯(lián)。這主要是因?yàn)楫?dāng)機(jī)體發(fā)生房顫時(shí)，會(huì)減弱心房的機(jī)械收縮力，打破左心耳的舒縮節(jié)律，無法將聚集的血液排出，進(jìn)而導(dǎo)致SEC 的出現(xiàn)，同時(shí)也更容易形成血栓。當(dāng)機(jī)體維持竇性心律時(shí)，左心耳及左心房的收縮功能處于正常狀態(tài)，不容易在左心耳中形成血栓。房顫發(fā)生后，可導(dǎo)致左心室在舒張期呈現(xiàn)充盈狀態(tài)，同時(shí)在舒張晚期無法正常收縮，使從心房向心室內(nèi)排放的血液無法正常排出，由此增加了左心房的壓力，使左心房呈進(jìn)行性擴(kuò)大。本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，研究組的左心耳MA、MD、EDV、ESV 均更大，左心耳PEV與EF 均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明房顫發(fā)生后，不僅患者的左心耳與左心房會(huì)發(fā)生電重構(gòu)，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。這主要是因?yàn)榉款澃l(fā)生后，會(huì)縮短左心耳與左心房的排空、充盈時(shí)間，從而增大左心耳收縮末期的容積，降低其排空指數(shù)及開口面積的變化率[10]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估左心耳容積時(shí)，各項(xiàng)指標(biāo)（LAD、SEC 及左心耳MA、MD、EDV、ESV、PEV、EF 等）與左心耳血栓形成存在明顯的相關(guān)性（r=0.815）。提示經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)房顫患者的左心耳血栓具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，通過經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估左心耳容積，可有效預(yù)測(cè)房顫患者是否會(huì)發(fā)生左心耳血栓，應(yīng)用價(jià)值較高。