有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)矯治高度近視的效果觀察

吳志兵，胡 駿，尚 潔

（蕪湖昭美眼科醫(yī)院，安徽 蕪湖 243001）

近視是眼科門診常見疾病，屬于屈光不正性疾病。高度近視又稱病理性近視，在所有近視患者群體中占比約2%[1]。探求安全有效的近視矯正矯治方法是眼科領(lǐng)域研究的重點內(nèi)容。配鏡和屈光手術(shù)是矯治高度近視常用的兩種方法。配鏡易于被患者接受，且安全有效，但隨著患者近視程度的加重，配鏡會存在視野相對狹小、物像縮小、厚重等缺點，可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)單眼視、復(fù)視癥狀，對其立體視覺的形成造成不良影響。屈光手術(shù)則分為角膜屈光手術(shù)和有晶體眼人工晶體植入術(shù)兩類。高度近視治療過程中的主流術(shù)式為角膜屈光術(shù)，該術(shù)式安全性高，裸眼視力矯正效果好，且效果具有可預(yù)測性，但對高度近視、薄角膜、大瞳孔以及合并干眼癥的患者并不適用[2]。有晶體眼后房型人工晶體（implantable collamer lens，ICL）植入術(shù)適應(yīng)癥更廣，對散光、近視的矯正度數(shù)范圍更大，且受高度近視患者角膜厚度和外形的影響更小，與角膜屈光術(shù)相比，能保留角膜的完整性，且具有潛在可逆性，目前越來越被眼科醫(yī)師和高度近視患者所接受。本文選擇2020 年6 月至2022 年6 月在蕪湖昭美眼科醫(yī)院門診接受近視矯治的70 例高度近視患者為研究樣本，探討ICL V4c 植入術(shù)對高度近視的矯治效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年6 月至2022 年6 月在蕪湖昭美眼科醫(yī)院門診接受近視矯治的70 例高度近視患者，包括男34 例（52 只患眼），女36 例（64 只患眼）；年齡22 ～39 歲，平均（28.13±5.47）歲；術(shù)前驗光結(jié)果顯示：等效球鏡度（-13.02±3.25）D，柱鏡度（-1.55±0.95）D，主覺驗光球鏡度（-11.30±5.27）D，術(shù)前裸眼視力（0.04±0.02），最佳矯正視力（0.58±0.31），術(shù) 前 非 接 觸 眼 壓（16.97±3.73）mmHg，眼 軸（31.01±1.49）mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼壓正常，除角膜厚度外前房深度≥2.8 mm，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度≥2000 個/mm2 ；（2）近視度數(shù)≥-6.00 D。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重全身性感染、內(nèi)眼手術(shù)史、有眼部活動性病癥；（2）存在角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良；（3）存在青光眼；（4）妊娠期或哺乳期女性患者。

1.2 手術(shù)方法

對于佩戴有角膜接觸鏡的患者，需囑咐其在術(shù)前停止佩戴，軟性角膜接觸鏡至少停戴2 周，硬性角膜接觸鏡則需停戴3 周。完善術(shù)前檢查（包括完整的屈光檢查、裸眼視力檢查、最佳矯正視力檢查等），并完成角膜曲率、角膜內(nèi)皮密度、角膜中央厚度、角膜水平直徑準(zhǔn)確測量以及角膜規(guī)則性檢查。測量前房深度、眼壓和眼軸長度，并進(jìn)行眼底鏡檢查，排除存在眼底器質(zhì)性疾病和活動性疾病的患者。術(shù)前對術(shù)眼淚道和結(jié)膜囊進(jìn)行沖洗，術(shù)前1 h 以散瞳劑進(jìn)行散瞳。人工晶體由瑞士STAAR Surgical 公司生產(chǎn)，型號為V4c 型。表面麻醉后于顯微鏡視野下在專用推注器內(nèi)裝入環(huán)曲面ICL V4c。注入時先對右前方定位孔進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并注意晶體正面朝上，若植入散光型晶體，術(shù)前需在角膜緣標(biāo)記散光軸向。在仰臥位狀態(tài)下，于患者顳側(cè)做長約3.2mm 的輔助切口和透明角膜切口。向前房內(nèi)注入少許黏彈劑，并用推注器將ICL V4c 推入前房。待人工晶體緩慢展開后，在晶體調(diào)位器的幫助下，將人工晶體四角經(jīng)輔助切口推入位于虹膜后的睫狀溝內(nèi)，使其處于自身晶體和虹膜之間。散光型晶體則用晶體調(diào)位器調(diào)整到術(shù)前標(biāo)記的軸向上，用沖洗針頭，輕壓切口后唇，將黏彈劑沖洗干凈。充盈前房并水密切口，術(shù)畢為患者佩戴好眼罩。若患者需進(jìn)行雙眼手術(shù)，在進(jìn)行第二眼手術(shù)時需更換所有器械，并重新消毒。術(shù)后用左氧氟沙星滴眼液點局部術(shù)眼（3 ～4 次／ d，連用3 ～4 周）、氯替潑諾混懸滴眼液（2 ～3 次/d，連用1 周）和普拉諾芬滴眼液（2 ～3次/d，連用3 ～4 周）。

1.3 觀察指標(biāo)

復(fù)查時間包括術(shù)后1 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月，具體內(nèi)容包括矯正視力、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、裸眼視力、前房深度、屈光度、眼壓、眼軸，對比術(shù)前與術(shù)后末次復(fù)查的數(shù)據(jù)差異。觀察患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICLV4c 植入術(shù)術(shù)前檢查和術(shù)后末次復(fù)查結(jié)果的對比

患者矯正視力、裸眼視力高于術(shù)前，前房深度、屈光度低于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、眼壓、眼軸與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 ICL V4c 植入術(shù)術(shù)前檢查和術(shù)后末次復(fù)查結(jié)果的對比（± s，n=70）

表1 ICL V4c 植入術(shù)術(shù)前檢查和術(shù)后末次復(fù)查結(jié)果的對比（± s，n=70）

時間段 矯正視力 角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)（個/mm2）裸眼視力 前房深度（mm）屈光度（D）眼壓（mmHg）眼軸（mm）術(shù)前 0.58±0.31 2834.05±376.56 0.04±0.02 3.51±0.28 -13.02±3.25 16.97±3.73 31.01±1.49術(shù)后 0.90±0.27 2735.16±350.84 0.63±0.26 3.20±0.15 -1.27±0.85 17.85±3.15 31.13±1.47 t 值 6.513 1.608 18.930 8.165 29.264 1.508 0.480 P 值 0.000 0.110 0.000 0.000 0.000 0.134 0.632

2.2 并發(fā)癥

70 例患者中有2 例患者發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率2.86%。其中1 例患者術(shù)后眼壓升高，達(dá)30 mmHg，予以前房放液，加用鹽酸卡替洛爾滴眼液點眼，2 次/d；術(shù)后第2 天其眼壓恢復(fù)正常。另有1 例患者術(shù)后拱高過低（110 μm）, 予以換片，換片后拱高525 μm。

3 討論

角膜屈光手術(shù)和晶體屈光手術(shù)是矯治高度近視的兩種常用矯正術(shù)式，角膜屈光術(shù)應(yīng)用范圍廣，但對該手術(shù)的中長期并發(fā)癥觀察研究[3]顯示其安全性越來越低。高度近視患者受角膜厚度的影響較大，存在屈光回退、干眼、角膜上皮渾濁、角膜變薄、視覺質(zhì)量降低等癥狀，導(dǎo)致角膜屈光手術(shù)的應(yīng)用受到限制。晶體摘除術(shù)則會破壞術(shù)后眼部的調(diào)節(jié)能力，并易引發(fā)眼底并發(fā)癥。前房型和后房型晶體是有晶體眼人工晶體植入式常用的兩類人工晶體，根據(jù)支撐固定應(yīng)力不同，其中前房型晶體又包括兩類，即房角支撐型和虹膜固定型，在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)前房型晶體植入易引起虹膜損傷、結(jié)膜炎、晶體移位、瞳孔變形等并發(fā)癥，現(xiàn)在臨床上已不再應(yīng)用。ICL V4c 植入可保留自身透明晶狀體，為術(shù)后調(diào)節(jié)提供了生理解剖學(xué)基礎(chǔ)和潛在的可逆性，是今后高度近視矯正手術(shù)的發(fā)展方向[4]。ICL V4c 采用中央孔的設(shè)計，植入時無需行周邊虹膜激光造瘺，既減輕了患者的痛苦，又減少了患者往返醫(yī)院的時間，對角膜厚度無特殊要求，且損傷前房角和角膜內(nèi)皮細(xì)胞的可能性更小，更符合生理解剖要求[5]。本研究中70 例患者術(shù)后的矯正視力、裸眼視力高于術(shù)前，前房深度、屈光度低于術(shù)前（P＜0.05）。角膜的規(guī)則性和正常形態(tài)是影響眼睛光學(xué)成像質(zhì)量的主要因素，ICL V4c 植入術(shù)可避免角膜屈光術(shù)后角膜組織愈合反應(yīng)、角膜組織張力改變、角膜非球面改變、角膜上皮下渾濁導(dǎo)致的視覺質(zhì)量降低，最大限度保持角膜形態(tài)規(guī)則和結(jié)構(gòu)完整。ICL V4c 植入術(shù)消除了佩戴框架眼鏡時球面像差和小視現(xiàn)象，術(shù)后視網(wǎng)膜上的外物成像率放大，因此可提高術(shù)后視覺對比敏感度。曾觀金等[6]的研究中進(jìn)行3 個月隨訪，結(jié)果顯示術(shù)后視近舒適的患者占比90%，是因高度近視患者屈光欠矯狀態(tài)維持時間長，遠(yuǎn)近調(diào)節(jié)功能長期缺乏鍛煉導(dǎo)致睫狀肌收縮不良甚至發(fā)育不良，進(jìn)而使調(diào)節(jié)力與睫狀肌功能的相互影響形成惡性循環(huán)；而術(shù)后緩解了上述情況，使患者視近舒適。ICL V4c 植入術(shù)不僅可提高遠(yuǎn)視力，在患者遠(yuǎn)近視力調(diào)節(jié)的過程中還能對睫狀肌收縮能力起到有效鍛煉，逐漸恢復(fù)并強化調(diào)節(jié)功能，不僅視遠(yuǎn)清晰且視近舒適；術(shù)后前房變淺可能與ICL V4c 過長，受拱形部分應(yīng)力作用促使虹膜前突有關(guān)[7]。本研究的結(jié)果顯示，患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、眼壓、眼軸與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明ICL V4c 植入術(shù)效果的可預(yù)測性強，且有效性和安全性良好。作為內(nèi)眼手術(shù)，ICL V4c 植入術(shù)不可避免地會損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，且人工晶體屬于特殊的眼內(nèi)異物，需長期在眼內(nèi)留置，因此控制患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞術(shù)后丟失量是目前關(guān)注的重點問題[8]。本研究中患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)稍有降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Veronica Vargas 等[9]研究指出相關(guān)細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞年平均丟失量約1.5%，2 ～5 年細(xì)胞損失量逐漸降低且穩(wěn)定（多因術(shù)后角膜結(jié)構(gòu)改造所致），提示ICL V4c 術(shù)后引發(fā)角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失的可能性更小。本組研究并發(fā)癥發(fā)生率2.86%，包括1 例術(shù)后高眼壓，1 例術(shù)后拱高過低。高眼壓在術(shù)后1 天內(nèi)發(fā)生率較高，類固醇反應(yīng)、黏彈劑殘留、瞳孔阻滯、房角關(guān)閉是高眼壓的主要誘發(fā)因素[10]。部分患者術(shù)后早期需使用局部降眼壓藥物。術(shù)后晚期高眼壓則多發(fā)生于激素敏感的患者群體中，主要是由于其使用含激素的滴眼液導(dǎo)致，停用后大部分患者眼壓可降至正常水平。本研究中有1 例患者發(fā)生高眼壓，分析原因為術(shù)后殘留黏彈劑導(dǎo)致眼壓上升，予以前房放液、局部點降眼壓滴眼液后眼壓降低并恢復(fù)正常。提示術(shù)中需徹底清除黏彈劑，尤其是晶體后方的黏彈劑，需盡量清除干凈，術(shù)后2 h 內(nèi)注意對眼壓進(jìn)行測量觀察，及時發(fā)現(xiàn)和處理一過性高眼壓。拱高是判斷人工晶體在眼內(nèi)位置和穩(wěn)定性的關(guān)鍵指標(biāo)，拱高過大時患者容易發(fā)生青光眼，多因虹膜色素過度脫失、房角縮窄和前房變淺導(dǎo)致；拱高過小則自身晶狀體和植入的人工晶體容易接觸，從而易導(dǎo)致白內(nèi)障。理想拱高在250 ～750 μm 之間，本研究中1 例患者拱高過低（110 μm），及時換片后拱高525 μm。有研究指出，合適大小的人工晶體是保證術(shù)后長期安全性的重要因素，選擇晶體大小時應(yīng)主要根據(jù)前房深度、角膜橫徑、睫狀溝距離、睫狀突的形態(tài)、晶狀體的厚度等進(jìn)行綜合考慮。

綜上所述，ICL V4c 植入術(shù)具有良好的光學(xué)矯正效果，能有效提高高度近視患者的視力，對眼結(jié)構(gòu)無明顯影響，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。