基層醫(yī)院耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥特征分析

李志鵬，嚴(yán)英杰，邱 蕾，吳建榮*

（杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院 1.檢驗(yàn)科 2.藥劑科，浙江 杭州 311300）

銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是一種革蘭氏陰性條件致病菌，廣泛分布于空氣、水、土壤等自然界，以及人的皮膚、呼吸道與腸道黏膜中。PA 也存在于醫(yī)院的各種環(huán)境中，是引起醫(yī)院感染的主要病原菌之一，且可引起廣泛的感染，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、皮膚感染、敗血癥及囊性纖維化患者的慢性肺部感染等[1-2]。近年來(lái)隨著抗菌藥物的廣泛使用，耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）的分離率始終保持在較高水平。全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CARSS）發(fā)布的《2020 年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告》指出，PA 在革蘭陰性菌中的分離率排在第三位，CRPA 的分離率為18.3%，且CRPA 的耐藥機(jī)制復(fù)雜，給臨床治療造成了較大的困難。本研究以2020 年1 月至2021 年12 月杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院分離得到的CRPA 為研究對(duì)象，分析其臨床分布和耐藥情況，以期為臨床合理用藥、降低細(xì)菌耐藥性以及醫(yī)院感染的防控提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源

回顧性分析2020 年1 月至2021 年12 月從杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院臨床送檢標(biāo)本中分離得到的CRPA 的相關(guān)資料。送檢標(biāo)本種類主要有痰液、尿液、血液、咽拭子、分泌物等。入選菌株只統(tǒng)計(jì)分離得到的CRPA，同一患者同一部位多次檢出的同一菌株不重復(fù)計(jì)入。

1.2 試劑與儀器

哥倫比亞血瓊脂（鄭州博賽生物技術(shù)股份有限公司），法國(guó)梅里埃VITEK 2 Compact 全自動(dòng)微生物鑒定分析儀及配套的GN 鑒定卡、GN-AST13 藥敏卡。

1.3 菌株分離

將臨床送檢標(biāo)本接種于哥倫比亞血瓊脂，放置于35℃、5% 的CO2孵育箱中培養(yǎng)過(guò)夜。對(duì)培養(yǎng)出可疑的PA 菌株進(jìn)行分純、鑒定和藥敏試驗(yàn)。標(biāo)本的分離培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第四版進(jìn)行，采用儀器法對(duì)菌株進(jìn)行藥物敏感性檢測(cè)，依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2020 年制定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行判斷。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。應(yīng)用Whonet 5.6 軟件對(duì)菌株的臨床分布及對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 CRPA 的分離情況

在2020 年1 月至2021 年12 月的臨床送檢標(biāo)本中共分離出653 株P(guān)A，其中CRPA 有146 株，占22.4%。在146 株CRPA 中，有112 株分離自患者的痰液標(biāo)本，占76.7%，其次是分泌物標(biāo)本14 株，占9.6%，咽拭子標(biāo)本8 株，占5.5%。CRPA 標(biāo)本類型的分布情況見(jiàn)表1。

表1 CRPA 標(biāo)本類型分布

2.2 CRPA 的科室分布

CRPA 檢出最多的科室為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），共52 株，占35.6%，其次是呼吸內(nèi)科39 株，占26.7%，全科17 株，占11.6%，內(nèi)分泌科、急診科、心血管科各檢出1 株。CRPA 的科室分布情況見(jiàn)表2。

2.3 CRPA 感染患者的性別及年齡分布

146 株CRPA 中，從男性患者中分離出的有96株，占65.8%，從女性患者中分離出的有50 株，占34.2%。年齡分布上，61 ～70 歲年齡段患者檢出CRPA 最多，共54 株，占37.0%，其次是81 ～90歲共32 株，再次是71 ～80 歲共27 株。CRPA 主要從老年患者中檢出，10 歲以下患者中未檢出CRPA。CRPA 感染患者的年齡分布情況見(jiàn)圖1。

圖1 CRPA 感染患者的年齡分布情況

2.4 CRPA 對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

本次分離得到的CRPA 對(duì)亞胺培南的耐藥率最高，達(dá)100.0%，其次是環(huán)丙沙星，為54.1%，頭孢他啶為43.8%，左氧氟沙星為39.7%，CRPA 對(duì)阿米卡星的耐藥率最低，為1.4%。CRPA 的藥敏試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 CRPA 的藥敏試驗(yàn)結(jié)果（%）

3 討論

PA 是引起醫(yī)院感染和醫(yī)療相關(guān)感染的常見(jiàn)病原菌之一[3]。由于碳青霉烯類藥物的廣泛使用，CRPA的出現(xiàn)和傳播，以及PA 對(duì)很多抗菌藥物存在天然耐藥，使得臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥物的選擇和使用受到了一定限制。與其他對(duì)抗菌藥物敏感的病原微生物相比，CRPA 增加了患者的發(fā)病率和死亡率[4]，也導(dǎo)致了嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織將CRPA 列為急需新的治療方案的優(yōu)先病原體[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，我院CRPA 的檢出率為22.4%，高于2020 年中國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)的全國(guó)平均水平18.3%，但低于浙江的25.6%，略高于美國(guó)的10% ～20%[6]。這種情況的出現(xiàn)可能與基層醫(yī)院用藥習(xí)慣以及地區(qū)間的差異等有關(guān)。本研究中CRPA 分離率居于前3 位的標(biāo)本分別是痰液、分泌物、咽拭子，且多來(lái)自痰液標(biāo)本，這與國(guó)內(nèi)的報(bào)道[7-9]相一致。究其原因可能是痰液標(biāo)本比較容易留取，是臨床最常見(jiàn)的送檢標(biāo)本，另外也提示PA 最容易感染呼吸系統(tǒng)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，CRPA 主要分離自ICU 和呼吸內(nèi)科，其在這兩個(gè)科室的總檢出率為62.3%（91/146），其中ICU 的CRPA 檢出率居第一位，這與國(guó)內(nèi)的報(bào)道[9-10]相一致。主要是因?yàn)镮CU患者一般病情嚴(yán)重、病程長(zhǎng)、免疫功能低下、多使用廣譜抗菌藥物，同時(shí)伴有氣管插管等侵入性操作，易引起CRPA 的機(jī)會(huì)性或侵入性感染[11-12]。呼吸內(nèi)科患者的年齡普遍偏高，多患有基礎(chǔ)疾病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病，抵抗力低[9]，加之不規(guī)范使用抗菌藥物[13]，因此也易引起機(jī)會(huì)性感染，特別是CRPA 感染。本研究中，CRPA 的檢出率男性高于女性，且在年齡分布上61 ～70 歲年齡段患者檢出CRPA 最多，這與國(guó)內(nèi)的報(bào)道[10]相一致。同時(shí)，CRPA 主要從老年患者中檢出，10 歲以下患者中未檢出CRPA。原因可能是老年患者?；加卸喾N基礎(chǔ)疾病，機(jī)體功能、抵抗力及免疫力下降，易引起CRPA 的機(jī)會(huì)性感染[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，在臨床常用的抗菌藥物中，CRPA 對(duì)亞胺培南的耐藥率最高，達(dá)100.0%，其次是環(huán)丙沙星，為54.1%，頭孢他啶為43.8%，左氧氟沙星為39.7%，CRPA 對(duì)阿米卡星的耐藥率最低，為1.4%。這與國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道[15-16]略有不同，可能是因?yàn)楦鱾€(gè)地區(qū)PA 感染的用藥情況以及PA 的耐藥基因不同。對(duì)于我院來(lái)說(shuō)，應(yīng)減少喹諾酮類藥物、三四代頭孢菌素以及哌拉西林/他唑巴坦的使用，適當(dāng)增加氨基糖苷類藥物的使用。

CRPA 的耐藥機(jī)制主要是細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性降低，如OprD2 是以亞胺培南為代表的碳青霉烯類抗生素進(jìn)入細(xì)菌的唯一通道[17]，OprD2 的減少、缺失或突變都會(huì)使OprD 的表達(dá)受到限制，從而導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性降低。此外，PA 主動(dòng)外排泵系統(tǒng)的過(guò)度表達(dá)可將頭孢菌素類和碳青霉烯類抗菌藥物從菌體內(nèi)排出，增加細(xì)菌的耐藥性[18]。PA 可以產(chǎn)生水解酶（如超廣譜β- 內(nèi)酰胺酶、產(chǎn)金屬β- 內(nèi)酰胺酶，OXA酶等），水解β- 內(nèi)酰胺類抗菌藥物，也可以產(chǎn)生鈍化酶，如氨基糖苷類鈍化酶能夠滅活氨基糖苷類藥物，導(dǎo)致藥物的作用靶位發(fā)生改變，降低或失去與相關(guān)藥物的結(jié)合能力[19]。PA 生物膜的形成可使抗菌藥物難以進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)，進(jìn)而增加了細(xì)菌的耐藥性。PA 的耐藥機(jī)制非常多，也非常復(fù)雜，其對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物產(chǎn)生的耐藥性是多種耐藥機(jī)制共同作用的結(jié)果，不同的耐藥菌株可能有不同的耐藥機(jī)制，這給臨床治療帶來(lái)了巨大的困難和挑戰(zhàn)。

綜上所述，基層醫(yī)院的CRPA 主要從痰液標(biāo)本中分離出，多分布在ICU 和呼吸內(nèi)科病房，且其對(duì)多種抗菌藥物均有較高的耐藥性。在臨床上，我們應(yīng)減少不必要的侵入性操作，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則以及醫(yī)院感染控制規(guī)范，做到合理使用抗菌藥物，預(yù)防和減少CRPA 引起的醫(yī)院感染，減少耐藥菌的傳播。