胃切除術后Petersen疝九例

劉光帥 李忠民 裴論清 舒振波

Petersen疝是胃大部切除術或全部切除術后,小腸疝入上提的腸袢與橫結腸之間的間隙所致,屬于胃術后的較為罕見的嚴重并發(fā)癥。該病起病較急,病情進展較快,又缺乏典型的臨床癥狀和特異性的影像學征象,若不及時診治,極易出現腸缺血、腸壞死和腸穿孔,嚴重者可致膿毒血癥而死亡。我們對9例胃切除術后Petersen疝的病人臨床特征進行分析。

臨床資料

1.一般資料:回顧性分析自2018年12月～2021年12月吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結直腸肛門外科收治的9例胃切除術后Petersen疝病人的臨床資料。9例病人均為男性,發(fā)病年齡43～75歲,中位年齡66歲,其中有6例病人初次手術前明確診斷為胃癌,行胃癌根治術,吻合方式有2例行Roux-en-Y吻合,4例行畢-Ⅱ式吻合。3例初次術前診斷為胃穿孔,行胃大部切除術、畢-Ⅱ式吻合術。所有病人初次手術均為開腹,初次手術是否已關閉Petersen間隙未知。

2.臨床表現:發(fā)生Petersen疝的時間距原手術時間長短不一,最短者3個月,最長可達30年,中位時間為3年。發(fā)病時間1～7天,中位時間2天,9例均以突發(fā)上腹部疼痛為首要表現,其中,5例伴有不同程度的惡心、嘔吐,伴有排氣、排便減少者2例。

3.輔助檢查:6例病人術前白細胞>10.0×109/L,3例病人術前白細胞正常,病人有不同程度的中性粒細胞百分比升高,84.0%～94.9%不等,2例并發(fā)血淀粉酶升高,分別為3 167 u/L和415 u/L,考慮吻合口輸入段梗阻所致的急性胰腺炎。術前腹部CT檢查,所有病人均提示小腸梗阻,其中吻合口壁增厚、近端小腸梗阻征象4例,小腸扭轉征象2例,1例腸系膜表現為典型的“旋渦征”(圖1)。1例疝頸處的嵌頓腸管受壓變細呈“鳥嘴征”(圖2),未見特殊征象僅有小腸梗阻者3例,病人術前均未明確診斷為Petersen疝。

圖1 CT平掃提示旋渦征

圖2 CT平掃提示鳥嘴征

4.治療措施:入院后均行急診手術治療,術中見輸出段小腸疝入Petersen間隙者8例,其中小腸發(fā)生扭轉并疝入Petersen間隙者5例,未發(fā)生扭轉疝入Petersen間隙者3例,輸入段小腸發(fā)生扭轉并疝入Petersen間隙者1例。所有病人均行腹內疝還納術,Petersen間隙關閉術,5例術中判斷腸管出現血運障礙,其中4例因小腸壞死行腸切除、腸吻合術,1例將疝入小腸復位后,溫生理鹽水浸泡約30分鐘后,小腸顏色較前緩解,可見腸蠕動,未行腸切除治療。

5結果:術后1例出現胸腹腔積液,其余病人術后均未出現明顯的并發(fā)癥。所有病人恢復良好,均痊愈出院。

討論

Petersen疝屬于一種比較少見的腹內疝,該腹內疝發(fā)生于胃切除術后上提的小腸系膜與橫結腸之間的系膜間隙,此間隙因此稱為Petersen間隙。因胃穿孔或胃惡性腫瘤行遠端胃或者全胃切除術的病人,常為Roux-en-Y吻合或畢-Ⅱ式吻合,畢-Ι式吻合由于術后并發(fā)癥較多,而Roux-en-Y吻合和畢-Ⅱ式吻合能夠大大減少術后反流性食管炎的發(fā)生,現已基本取代傳統(tǒng)的畢-Ι式吻合[1]。近年來,隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術治療胃穿孔、胃癌和腹腔鏡減重手術治療肥胖的迅速發(fā)展,Petersen疝的發(fā)生率也在逐步增多。

Petersen疝的病因尚無明確定論,主要的潛在危險因素包括性別、術后體重減輕、手術方式、消化道重建方式、是否關閉系膜間隙等。有研究表明,胃切除術后發(fā)生Petersen疝的病人,90%發(fā)生于男性[2],本研究的9例均為男性,這可能與男女之前的體脂分布差異有關。男性體脂主要分布于腹腔,女性則主要集中于體表[3],胃切除術后病人伴有不同程度的體重下降[4],腸系膜脂肪含量減少,Petersen間隙相對增大,男性則更加顯著,使得Petersen疝的發(fā)生幾率增加[5]。腔鏡手術對組織損傷小,術后腸粘連程度較輕,小腸活動度較開腹大,這使得腔鏡術后腹內疝的發(fā)生率較開腹手術高[6]。畢-Ι式吻合因術后反流問題逐步被Roux-en-Y吻合所取代,但這也增加了三個人為的系膜間隙,從而增加了胃切除術后腹內疝的發(fā)生率[4]。有研究證實,與未關閉系膜間隙相比,關閉系膜間隙能夠顯著降低因小腸內疝所導致的腸梗阻而再次手術的發(fā)生率[7-8]。分析該病發(fā)生的危險因素,可以總結出以下幾點預防措施:(1)規(guī)范術中操作,明確胃的切除范圍和輸入袢、輸出袢的長度,Roux-en-Y吻合時更適宜采用結腸前吻合[9];(2)術中應常規(guī)關閉Petersen間隙,可使用3-0可吸收倒刺線連續(xù)縫合該間隙[10];(3)術后應注意加強營養(yǎng)支持,防止因營養(yǎng)不良而導致的體重下降。

Petersen疝病人的臨床表現不典型,以腹痛為主,與曹鍵等[11]報道的癥狀一致。本研究9例病人中多數出現腹脹、惡心嘔吐等腸梗阻癥狀,應警惕是否合并有腸梗阻的發(fā)生。CT是術前協(xié)助診斷Petersen疝的主要方法,但缺乏特異性征象,當術前CT提示有小腸梗阻同時伴有旋渦征、鳥嘴征等征象時,結合病人的胃切除病史,應警惕是否有該病的發(fā)生,這有助于與其他類型的急腹癥相鑒別[12]。本研究中有2例術前CT分別發(fā)現了典型的漩渦征和鳥嘴征,為手術探查和診斷該病提供了有力的證據。若術前明確診斷相對困難、高度懷疑腹內疝的病人,可以考慮行腹腔鏡探查術[13]。若術中Petersen疝復位后腸管未發(fā)生缺血壞死,可行系膜缺損關閉術,若腸管已壞死,則要行腸切除腸吻合術。

胃切除術后Petersen疝是一種較為少見的嚴重并發(fā)癥。病人的發(fā)病時間距原手術時間長短不一,常見于男性,主要為腹痛、腹脹伴惡心、嘔吐的腸梗阻表現。術前應完善CT檢查,CT常表現為旋渦征、鳥嘴征等,但缺乏特異性,病人常伴有不同程度的白細胞升高,應完善術前血淀粉酶檢查,警惕輸入段小腸梗阻所致的急性胰腺炎的發(fā)生。對該病的認知和及時的手術干預,是治療成功與否的關鍵,若術前高度懷疑此病,應及早行手術治療。