不同血清抗苗勒管激素水平對多囊卵巢綜合征患者助孕結(jié)局的影響

葉雅萍, 范巖峰, 丁 露, 王龍梅, 李 萍

（1.廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 廈門市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361000；2.福建省廈門市生殖與遺傳重點實驗室，福建 廈門 361000；3.廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 廈門市婦幼保健院營養(yǎng)門診，福建 廈門 361000）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育齡女性常見的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，是女性不孕癥的常見原因之一，PCOS 不孕患者在進(jìn)行體外受精-胚胎移植（in vitrofertilizationembryo transfer，IVF-ET）助孕時易發(fā)生卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS），OHSS 是PCOS 患者IVF-ET 助孕常見的并發(fā)癥之一?？刂芆HSS 的發(fā)生最重要的是提前預(yù)測并積極預(yù)防，在臨床中常用血清抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）水平預(yù)測卵巢反應(yīng)性，根據(jù) AMH 水平調(diào)整促性腺激素（gonadotropin，Gn）使用劑量，使目標(biāo)獲卵數(shù)控制在一定的范圍內(nèi)，盡量行新鮮胚胎移植并減少OHSS 的發(fā)生，使患者利益最大化。PCOS 不孕患者血清AMH 水平與卵巢反應(yīng)性及臨床妊娠率的關(guān)系［1-4］目前尚不明確，關(guān)于PCOS患者不同AMH水平與IVF-ET 助孕結(jié)局的關(guān)系，不同年齡段不同AMH 水平對妊娠結(jié)局的影響報道甚少。鑒于此，本研究收集了1 837 例患者，分析探討PCOS 不孕患者不同AMH 水平與IVF-ET 助孕結(jié)局的關(guān)系，闡明血清AMH 水平≥7 μg·L－1時對PCOS 患者助孕結(jié)局的影響，旨在為改善高血清AMH 水平PCOS 患者助孕結(jié)局提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組本研究為臨床病例資料的描述性研究。收集2020 年1 月—2021 年12 月在廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科接受IVF-ET助孕的患者1 837 例。根據(jù)患者是否被診斷為PCOS 分 為PCOS 組（n=910）和 非PCOS 組（n=927）。PCOS 組中有437 例患者行新鮮單優(yōu)質(zhì)囊胚移植，根據(jù)其AMH 水平分為AMH<7 μg·L－1組（n=185）和AMH≥7 μg·L－1組（n=252）。根據(jù)PCOS 組患者年齡分為20～24 歲組（n=15）、25～29 歲組（n=168）、30～34 歲組（n=220）和35～39 歲 組（n=34）。PCOS 的診斷依據(jù)：采用2003 年 鹿 特 丹 標(biāo) 準(zhǔn)［5］。體 質(zhì) 量 指 數(shù)（body mass index，BMI）按 照 中 國 成 人 標(biāo) 準(zhǔn) 進(jìn) 行 分 類［6］，BMI<18.5 kg·m－2為體質(zhì)量過低，18.5 kg·m－2≤BMI<24.0 kg·m－2為 體 質(zhì) 量 正 常，24 kg·m－2≤BMI<28.0 kg·m－2為超重，BMI≥28.0 kg·m－2為肥胖，將其中體質(zhì)量正常和超重者列為研究對象。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡21～39 歲；②BMI 18.50～27.99 kg·m－2；③不孕年限≥1 年；④使用促性腺激素釋放激素激動劑長效降調(diào)方案；⑤受精方式為IVF。排除標(biāo)準(zhǔn)：①BMI<18.50 kg·m－2或 ≥28.00 kg·m－2；②子宮異常（單角子宮、縱隔子宮和瘢痕子宮）或?qū)m腔黏連術(shù)后；③3 個月內(nèi)口服激素類藥物；④使用拮抗劑、自然周期、黃體期促排和高孕激素下促排等方案；⑤受精方式為卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）；⑥患有垂體性閉經(jīng)、卵巢早衰、原發(fā)性卵巢功能不全、先天性腎上腺增生、皮質(zhì)醇增多癥、高泌乳素血癥、高脂血癥、甲狀腺功能及肝腎功能異常、糖尿病、高血壓病、精神疾病、惡性腫瘤和分泌激素的腫瘤等疾病。

1.3 血清采樣所有研究對象經(jīng)肘靜脈采集靜脈血5 mL，常規(guī)靜置、離心、取血清樣本。所有樣本 當(dāng) 日 完 成AMH 和 雌 二 醇（estradiol，E2）的檢測。

1.4 血清AMH 水平檢測血清AMH 的采樣在月經(jīng)周期內(nèi)的任一時間。使用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（廣州康潤生物科技有限公司）及其配套試劑（線性范圍為0.07～18.00 μg·L－1），采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測。

1.5 HCG 日血清E2 值檢測在IVF 促排過程，皮下注射重組人絨毛膜促性激素（humam chorionic gonadotropin，HCG）當(dāng)日檢測血清E2值，使用貝克曼庫爾特免疫分析系統(tǒng)（美國貝克曼庫爾特有限公司，型號：UniCel Dxi 800）及其配套試劑，E2 線性范圍為15～5 200 ng·L－1，當(dāng)超過5 200 ng·L－1時，按倍數(shù)稀釋后，采用化學(xué)發(fā)光法檢測。

1.6 超促排卵及實驗室指標(biāo)所有患者接受促性腺激素釋放激素激動劑長效降調(diào)方案進(jìn)行降調(diào)和控制性超促排卵。根據(jù)卵泡生長情況及血清激素水平調(diào)整Gn 用量。記錄全部使用的Gn 劑量。當(dāng)有至少1 枚卵泡直徑≥18 mm 時，皮下注射重組HCG 250 μg （商品名：艾澤，德國默克雪蘭諾公司），當(dāng)日檢測血清E2 水平，注射后34.0～36.5 h 在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道負(fù)壓穿刺卵泡取卵，記錄獲卵數(shù)。

1.7 囊胚培養(yǎng)及移植獲卵后行IVF 授精。在授精后（68±1）h 分別觀察D3 胚胎形態(tài)，根據(jù)卵裂球數(shù)目、均勻程度、碎片占比、多核和空泡等其他特殊形態(tài)綜合評級，將卵裂胚胎分為Ⅰ～Ⅳ級［7-8］。挑選2 個卵裂期胚胎（1 枚Ⅱ級胚胎和1 枚Ⅲ級胚胎）進(jìn)行冷凍，剩余胚胎轉(zhuǎn)移至囊胚培養(yǎng)液中繼續(xù)培養(yǎng)。D5 和D6 分別觀察囊胚形成情況。囊胚評分參考Gardner 評分系統(tǒng)［9］。根據(jù)囊腔的擴(kuò)張程度對囊胚進(jìn)行分期，共分為1～6 期。將內(nèi)細(xì)胞團(tuán)與外滋養(yǎng)層的評分為AA、BA、AB 和BB 的囊胚定義為優(yōu)質(zhì)囊胚。選擇1 枚優(yōu)質(zhì)囊胚進(jìn)行移植。

1.8 移植后黃體支持移植后給予常規(guī)黃體支持方案，即取卵日開始口服地屈孕酮20 mg （美國雅培公司），每日2 次，用至妊娠10 周停用；移植日加用陰道塞黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg （商品名：雪諾酮，德國默克雪蘭諾公司），每日1 次，用至移植后14 d 停用。

1.9 相關(guān)妊娠結(jié)局的評判臨床妊娠：移植后28～30 d 行陰道B 超檢查，可見妊娠囊。臨床妊娠率＝臨床妊娠周期數(shù)/移植囊胚周期數(shù)×100%。

1.10 預(yù)防OHSS 取消移植標(biāo)準(zhǔn)①獲卵數(shù)≥15 枚；②HCG 日E2 值≥4 500 ng·L－1；③獲 卵 數(shù)<15 枚且HCG 日E2 值<4 500 ng·L－1，伴有明顯腹水、且有明顯腹脹等OHSS 的典型臨床表現(xiàn)或紅細(xì)胞壓積>45%。

1.11 評價指標(biāo)年齡、血清AMH 水平、Gn 用量、HCG 日E2 值、獲卵數(shù)、預(yù)防OHSS 取消移植率和臨床妊娠率。

1.12 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。各組患者血清AMH 水平、年齡分布、Gn 用量、HCG 日E2 值、獲卵數(shù)、不同年齡段妊娠組與非妊娠組的血清AMH 水平均為偏態(tài)分布的計量資料，采用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；預(yù)防OHSS 取消移植率和臨床妊娠率以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；血清AMH 水平與各指標(biāo)之間的相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PCOS 組與非PCOS 組患者年齡、血清AMH水平、Gn 用量、HCG 日E2 值、獲卵數(shù)、預(yù)防OHSS取消移植率和臨床妊娠率PCOS 組患者血清AMH 水平、HCG 日E2 值、獲卵數(shù)和預(yù)防OHSS取消移植率高于非PCOS 組（P<0.01），Gn 用量和臨床妊娠率低于非PCOS 組（P<0.05）；2 組患者年齡分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.223）。見表1。

表1 PCOS 組和非PCOS 組患者年齡分布、血清AMH 水平、Gn 用量、HCG 日E2 值、獲卵數(shù)、預(yù)防OHSS 取消移植率和臨床妊娠率Tab.1 Distrbution of age, serum AMH levels, dosages of Gn, E2 values on HCG day, number of retrieved oocytes,cancellation transfer rates for preventing OHSS, and clinical pregnancy rates of patients in PCOS group and non-PCOS group

2.2 PCOS 組患者血清AMH 水平與Gn 用量、HCG 日E2 值和獲卵數(shù)的相關(guān)性PCOS 組患者血清AMH 水平與HCG 日E2 值和獲卵數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系 （r=0.502，P=0.001；r=0.233，P=0.001），與Gn 用量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=－0.400，P=0.001）。

2.3 PCOS 組不同血清AMH 水平患者Gn 用量、HCG 日E2 值、獲卵數(shù)、預(yù)防OHSS 取消移植率和臨床妊娠率與血清AMH<7 μg·L－1組比較，血清AMH≥7 μg·L－1組 患 者HCG 日E2 值、獲卵數(shù)和預(yù)防OHSS 取消移植率增加（P<0.05），Gn 用量和臨床妊娠率降低（P<0.05）。見表2。

表2 PCOS 組不同血清AMH 水平患者Gn 用量、HCG 日E2 值、獲卵數(shù)、預(yù)防OHSS 取消移植率和臨床妊娠率Tab.2 Gn dosages, E2 values on HCG day, number of retrieved oocytes, cancellation transfer rates for preventing OHSS, and clinical pregnancy rates of patients with different serum AMH levels in PCOS group

2.4 PCOS 患者中不同年齡段妊娠組和非妊娠組患者血清AMH 水平PCOS 患者中妊娠組患者血清AMH 水平低于非妊娠組（P<0.05）。按年齡段分組，25～29 歲和30～34 歲組患者占比為88.8%，2 個年齡段妊娠組患者血清AMH 水平低于非妊娠組（P<0.05）；20～24 歲和35～39 歲患者占比為11.2%，其妊娠組與非妊娠組患者血清AMH 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 PCOS 組中不同年齡段妊娠組與非妊娠組患者血清AMH 水平Tab.3 Serum levels of AMH of patients with different ages in pregnant group and non-pregnant group in PCOS group[ρB/（μg·L－1）]

3 討 論

血清AMH 水平在PCOS 不孕患者IVF-ET 助孕中的主要應(yīng)用包括評估卵巢儲備功能、協(xié)助診斷PCOS、調(diào)整Gn 用量、預(yù)測卵巢反應(yīng)性及獲卵數(shù)等［10-11］。AMH 僅在性腺由顆粒細(xì)胞產(chǎn)生，主要由竇前卵泡和直徑≤4 mm 的小竇卵泡顆粒細(xì)胞分泌［12］。血清AMH 水平與年齡分布呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，每年下降6%［13］，受其他激素影響較小，在月經(jīng)周期之間基本穩(wěn)定［14］。當(dāng)卵巢功能受各種因素影響發(fā) 生 改 變 時，AMH 變 化 較 早［15］。AMH 被 認(rèn) 為 是目前評估卵巢儲備最早期最準(zhǔn)確的血清標(biāo)志物［16］。

PCOS 是女性無排卵性不孕的主要原因之一，主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、稀發(fā)排卵或不排卵、不孕、多毛、雄激素水平升高和卵巢多囊樣改變等。本研究PCOS 組和非PCOS 組患者均使用激動劑長方案，有研究者回顧性分析4 889 例取卵周期，提出在IVF 長方案周期中當(dāng)獲卵數(shù)為7～12 枚時，可行新鮮胚胎移植并獲得較為滿意的臨床妊娠結(jié)局［17］，當(dāng)獲卵數(shù)≥13 枚時，為預(yù)防OHSS 發(fā)生行全胚冷凍取消新鮮胚胎移植率達(dá)64.9%。本研究結(jié)果顯示：PCOS 組患者獲卵數(shù)和預(yù)防OHSS 取消移植率明顯高于非PCOS 組，當(dāng)PCOS 患者血清AMH 水平≥7 μg·L－1時其獲卵數(shù)和預(yù)防OHSS 取消移植率較血清AMH 水平<7 μg·L－1組明顯增加。在正常機(jī)體中血清AMH 分泌較低，而PCOS 患者小竇狀及竇前卵泡聚集，且單個卵泡及單個顆粒細(xì)胞分泌AMH 增 多［18］。PCOS 患 者 在 控 制 性 超 促 排 過 程 中往往卵泡對促性腺激素的閾值接近，使用外源性的Gn 后卵泡發(fā)育多，且難以控制。PCOS 患者體內(nèi)AMH 水平升高和卵泡發(fā)育受影響是下丘腦-垂體-卵巢軸中多種激素調(diào)節(jié)紊亂及相互作用形成的不良循環(huán)［19-20］。

血清AMH 水平預(yù)測卵巢反應(yīng)性優(yōu)于其他性激素［21］，血清AMH 水平與獲卵數(shù)具有明顯的相關(guān)性［22］，其測量方法簡單、客觀可靠，有研究者［23-24］提出血清AMH 水平與獲卵數(shù)和臨床妊娠率的相關(guān)性，但未提及不同血清AMH 水平與助孕結(jié)局的關(guān)系?？紤]到臨床妊娠率與授精方式和男方精子質(zhì)量存在一定的關(guān)系，本研究僅選擇授精方式為IVF-ET 的患者作為研究對象，以排除男方因素的干擾。在IVF 助孕中囊胚是卵裂胚繼續(xù)培養(yǎng)2～3 d形成的，移植不同類型的胚胎及不同數(shù)量的胚胎進(jìn)行臨床妊娠率比較不具有可比性，因此本研究在對不同組別的臨床妊娠率進(jìn)行分析時，只納入移植1 枚單優(yōu)質(zhì)囊胚的周期。本研究根據(jù)血清AMH 水平 將PCOS 患 者 分 為2 組，AMH≥7 μg·L－1組 較AMH<7 μg·L－1組HCG 日E2 值、獲 卵 數(shù) 和 預(yù) 防OHSS 取消移植率增加，Gn 用量和臨床妊娠率降低。PCOS 患者中高血清AMH 水平者HCG 日E2 值較高且妊娠率降低，其機(jī)制可能是高水平的雌激素干擾胞飲突發(fā)育［25］和種植窗提前開放，從而影響胚胎與子宮內(nèi)膜同步化，改變子宮內(nèi)膜容受性［26］，降低臨床妊娠率。高血清AMH 水平患者獲卵數(shù)和預(yù)防OHSS 取消移植率增加，患者失去新鮮胚胎移植機(jī)會，延長了助孕達(dá)到妊娠的時間且加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對不同年齡段妊娠組與非妊娠組進(jìn)行AMH 水平分析，結(jié)果顯示：25～29 歲組和30～34 歲妊娠組患者血清AMH 水平均較非妊娠組低，表明PCOS 患者過高的血清AMH 水平對IVF-ET助孕結(jié)局起負(fù)面影響。

綜上所述，血清AMH 水平是多數(shù)生殖中心常規(guī)檢查項目之一，其應(yīng)用價值越來越受到認(rèn)可。臨床上常以AMH 水平為主要依據(jù)來選擇促排方案及調(diào)整促排藥物的使用劑量，盡量避免卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生，是優(yōu)化促排策略的理想指標(biāo)。血清AMH 水平可作為調(diào)整Gn 藥物使用劑量、預(yù)估獲卵數(shù)和預(yù)測妊娠結(jié)局的參考指標(biāo)。在IVF-ET 助孕中對PCOS 不孕患者進(jìn)行血清AMH 水平檢測具有一定指導(dǎo)意義和臨床應(yīng)用價值。PCOS 不孕患者血清不同AMH 水平與助孕結(jié)局相關(guān)。對高水平PCOS 患者應(yīng)預(yù)處理以降低AMH 水平后再行IVF-ET 助孕，以改善助孕結(jié)局。