醫(yī)院門(mén)診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)根因探究及持續(xù)改進(jìn)措施

林秉詩(shī),陳穎,宋鑫

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人們生活水平的提高及生活方式的改變,慢性病患者數(shù)量越來(lái)越多,醫(yī)院藥物品種劑型逐漸多樣化,臨床用藥復(fù)雜性增加,隨之而來(lái)的調(diào)劑差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)因素增多。門(mén)診藥房調(diào)劑藥師調(diào)配藥品的準(zhǔn)確性是用藥安全的基本保障,審核藥師審核處方是有效保障處方合理性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。處方調(diào)劑差錯(cuò)是門(mén)診藥房長(zhǎng)期存在的問(wèn)題[1],門(mén)診藥房處方調(diào)劑質(zhì)量與病患的治療效果密切相關(guān)[2-3]。中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○七醫(yī)院通過(guò)藥師、患者及相關(guān)工作人員相互監(jiān)督、收集調(diào)配差錯(cuò)數(shù)量,按美國(guó)用藥錯(cuò)誤報(bào)告與防范協(xié)調(diào)委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評(píng)級(jí)并記錄在《門(mén)診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)記錄本》。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)工作質(zhì)量管理規(guī)范》操作手冊(cè)要求,每季度處方調(diào)劑出門(mén)差錯(cuò)率應(yīng)不超過(guò)0.01%[5],本院迫切需要通過(guò)各方面的改進(jìn),降低處方調(diào)劑差錯(cuò)率。鑒于此,本研究對(duì)門(mén)診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)根因進(jìn)行探究,提出改進(jìn)措施,持續(xù)改進(jìn),從而降低處方調(diào)劑差錯(cuò)率,確保用藥安全,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2019—2021年中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○七醫(yī)院門(mén)診藥房記錄在冊(cè)的調(diào)劑數(shù)據(jù),有關(guān)資料來(lái)源于《門(mén)診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)記錄本》。通過(guò)門(mén)診藥房處方發(fā)藥系統(tǒng)調(diào)取處方總量。統(tǒng)計(jì)3年的調(diào)劑差錯(cuò)率(差錯(cuò)率=差錯(cuò)張數(shù)/總處方張量×1 000‰)。

1.2 調(diào)查方法 統(tǒng)計(jì)各年份差錯(cuò)處方的類(lèi)型及原因等,提出控制與防范措施,并對(duì)比采取措施前后的差錯(cuò)率,進(jìn)一步改進(jìn)。本研究統(tǒng)計(jì)到的調(diào)配差錯(cuò)均為發(fā)生差錯(cuò)但未發(fā)給患者,或已發(fā)給患者但未使用的B類(lèi)用藥錯(cuò)誤[6]。

2 結(jié) 果

2.1 處方調(diào)劑差錯(cuò)率統(tǒng)計(jì) 2019—2021年醫(yī)院門(mén)診藥房調(diào)劑處方總數(shù)698 990張,其中差錯(cuò)處方有144張,差錯(cuò)率0.206‰。2019年、2020年、2021年門(mén)診藥房總處方數(shù)量分別為268 744張、217 064張、213 182張,差錯(cuò)張數(shù)分別為56張、52張、36張,差錯(cuò)率分別為0.208‰、0.240‰與0.169‰,見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)院門(mén)診藥房2019—2021年處方調(diào)劑差錯(cuò)率統(tǒng)計(jì)

2.2 處方調(diào)劑差錯(cuò)類(lèi)型 2019年、2020年和2021年醫(yī)院門(mén)診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)類(lèi)型有以下幾種:藥品數(shù)量有誤、藥品名稱(chēng)相近、藥品包裝相近、一品雙規(guī)、藥品劑型差錯(cuò)、藥品擺放位置相鄰等,其中差錯(cuò)率最高的為藥品數(shù)量有誤,見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)院門(mén)診藥房2019—2021年處方調(diào)劑差錯(cuò)類(lèi)型

3 差錯(cuò)原因及質(zhì)量改進(jìn)措施

3.1 2019年調(diào)劑差錯(cuò)分析及改進(jìn)措施

3.1.1 處方箋因素:差錯(cuò)原因:(1)門(mén)診藥房擺藥清單設(shè)計(jì)不合理,包含項(xiàng)目過(guò)多,如藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、給藥途徑、用量等,易看漏藥品,出現(xiàn)差錯(cuò)。(2)部分藥品名稱(chēng)太長(zhǎng),超過(guò)擺藥單字符數(shù),致藥品信息顯示不全,導(dǎo)致錯(cuò)誤。(3)單張擺藥單內(nèi)藥品品種過(guò)多,易看跳行,導(dǎo)致藥品漏擺。

改進(jìn)措施:(1)優(yōu)化擺藥單格式。按照處方箋格式優(yōu)化內(nèi)容,每張?zhí)幏焦{最多5種藥品,減少藥品廠家項(xiàng)目,增加藥品具體的區(qū)分點(diǎn),比如在藥品后加上藥品的規(guī)格,如“阿托伐他汀鈣片10 mg”“阿托伐他汀鈣片20 mg”,加以區(qū)分,減少藥品一品雙規(guī)導(dǎo)致的差錯(cuò)。(2)調(diào)整藥品規(guī)格位置。規(guī)格緊跟藥品名稱(chēng)之后,有利于擺藥者二次核對(duì),減少擺放藥品差錯(cuò)。(3)調(diào)整藥品數(shù)量。數(shù)量緊跟藥品規(guī)格之后,并設(shè)置不同字體,以免出現(xiàn)跳行導(dǎo)致擺藥數(shù)量差錯(cuò)。(4)強(qiáng)調(diào)處方箋與電子處方信息的再次核對(duì),杜絕二者沖突導(dǎo)致的調(diào)劑差錯(cuò)出現(xiàn)。

3.1.2 管理制度因素:差錯(cuò)原因:(1)管理制度不夠完善。目前門(mén)診藥房日均處方量逐漸增加,為縮短患者等待時(shí)間,藥師及工作人員存在同時(shí)調(diào)配多位患者藥品的情況,易將多人藥品放置于同一擺藥籃中,出現(xiàn)一品雙規(guī)、包裝或藥名相近等問(wèn)題,容易混淆藥品,重復(fù)調(diào)劑或漏配藥品,進(jìn)而直接導(dǎo)致藥品調(diào)劑差錯(cuò)。(2)藥品安放貨位不合理。由于施行陽(yáng)光采購(gòu)標(biāo),包裝相似的藥品日漸增多,同藥理作用藥品貨位擺放相近,藥師在調(diào)配時(shí)容易出現(xiàn)上下層拿錯(cuò)情況而導(dǎo)致藥品調(diào)劑差錯(cuò)。(3)門(mén)診藥房采取績(jī)效考核方案,但其設(shè)置不夠完善,僅統(tǒng)計(jì)處方張數(shù)未統(tǒng)計(jì)藥品條數(shù),導(dǎo)致部分藥師出現(xiàn)挑方現(xiàn)象,或僅關(guān)注調(diào)配和發(fā)藥速度,降低了準(zhǔn)確率。

改進(jìn)措施:(1)嚴(yán)格執(zhí)行“一人一籃”(同一患者同一取號(hào)單的藥放置于同一個(gè)擺藥籃中)制度,避免因多例患者藥品放于同一擺藥籃導(dǎo)致的發(fā)藥差錯(cuò)和漏配問(wèn)題,避免調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生。若出現(xiàn)藥品數(shù)量過(guò)多,一籃不夠裝情況,則選擇相同顏色的籃子,且用夾子作為標(biāo)示,以提醒藥師該患者有多籃藥品,以避免漏發(fā)藥品事件發(fā)生。(2)加強(qiáng)藥品貨位維護(hù)。在按照藥理分類(lèi)擺藥的基礎(chǔ)上,對(duì)貨架上出現(xiàn)多規(guī)、包裝相似和易錯(cuò)藥品等調(diào)整貨位架,并設(shè)置醒目標(biāo)識(shí),用不同顏色卡紙打印制作有“看似”“聽(tīng)似”“易錯(cuò)”“多規(guī)”等標(biāo)簽,增加警示作用,同時(shí)對(duì)于多規(guī)藥品增加一個(gè)寫(xiě)明規(guī)格、劑量的標(biāo)簽。(3)單獨(dú)設(shè)置“貴重藥品”貨架。將易錯(cuò)藥品單獨(dú)擺放貨位,以便藥師引起重視,再次核對(duì)該類(lèi)藥品,降低該類(lèi)藥品的差錯(cuò)率。(4)將《門(mén)診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)記錄本》登記內(nèi)容一并納入績(jī)效考核,實(shí)行獎(jiǎng)懲制度,并要求所有藥師定期進(jìn)行培訓(xùn),尤其是差錯(cuò)率較高的藥師。(5)規(guī)范盤(pán)點(diǎn)流程:細(xì)化任務(wù)分工,落實(shí)分區(qū)責(zé)任制,精確到藥品和效期,保證“先進(jìn)先出”,避免殘留過(guò)期失效藥品,對(duì)近效期的藥品放置提示牌,完善盤(pán)點(diǎn)表,嚴(yán)格執(zhí)行雙人核查及雙人簽章。(6)改進(jìn)門(mén)診藥房績(jī)效考核方案,將統(tǒng)計(jì)處方張數(shù)改為統(tǒng)計(jì)藥品條數(shù),統(tǒng)計(jì)模式更加合理[6]。

3.1.3 人員因素:差錯(cuò)原因:(1)2019年有3名妊娠藥師,新聘2名藥師無(wú)法銜接上妊娠藥師的空檔,另有1名員工離職,出現(xiàn)人手緊張的情況,新入職職工對(duì)門(mén)診藥房藥品的熟悉度不夠,是調(diào)劑差錯(cuò)的主要人群。(2)從2020年開(kāi)始,藥劑科的藥師開(kāi)始定期輪崗,輪轉(zhuǎn)人員對(duì)門(mén)診藥房藥品的貨位擺放等存在慣性思維,成為調(diào)劑差錯(cuò)的主要不穩(wěn)定因素。(3)醫(yī)院門(mén)診藥房日均處方量約620張(包含急診及部分軍人門(mén)診的處方),目前僅可保持3個(gè)發(fā)藥窗口同時(shí)開(kāi)放,單個(gè)窗口日均擺藥量約210張,藥師擺藥節(jié)奏快,工作量大,連續(xù)高強(qiáng)度工作易致藥師注意力不集中,情緒不穩(wěn)定,從而導(dǎo)致調(diào)劑差錯(cuò)。(4)部分藥師工作紀(jì)律性差,存在邊工作邊微信聊天等情況,影響調(diào)配準(zhǔn)確率。(5)目前本院采用電子和紙質(zhì)處方相結(jié)合,醫(yī)生在錄入醫(yī)囑時(shí),存在電子信息錄入錯(cuò)誤情況。

改進(jìn)措施:(1)加強(qiáng)藥師系統(tǒng)培訓(xùn)。制定完善的制度和工作流程,確保工作人員掌握門(mén)診藥房工作規(guī)章制度、處方調(diào)劑審核等理論知識(shí)與實(shí)踐技能,同時(shí)供實(shí)習(xí)生、新入職和輪轉(zhuǎn)人員學(xué)習(xí);制訂易混淆藥品小手冊(cè),并定期培訓(xùn)、學(xué)習(xí),加強(qiáng)新進(jìn)人員的培訓(xùn)強(qiáng)度,降低差錯(cuò)率;激勵(lì)藥師通過(guò)執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育或掌上華醫(yī)等App的各種形式鞏固相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí),掌握藥學(xué)發(fā)展新動(dòng)向,結(jié)合實(shí)際工作情況,提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。(2)嚴(yán)格藥房工作紀(jì)律管理,杜絕工作時(shí)間打電話、微信聊天等不相關(guān)事情,明確藥物調(diào)劑差錯(cuò)可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果,提高工作人員的警惕性。盡量減少外界因素的干擾,讓藥師能集中注意力,確實(shí)做到“四查十對(duì)”,有助于減少調(diào)劑差錯(cuò)率。(3)目前受門(mén)診藥房工作人員人數(shù)和場(chǎng)地的限制,無(wú)法增設(shè)窗口,故優(yōu)化排班,根據(jù)醫(yī)院取藥患者人數(shù)隨時(shí)間變化趨勢(shì),合理安排班次,彈性排班,安排1～2名藥師推遲1 h上班,延遲下班時(shí)間,保證高峰期窗口齊開(kāi),同時(shí)優(yōu)先安排連續(xù)上班數(shù)天的藥師輪休,保證藥師具有充足的休息時(shí)間,避免因疲勞工作引起差錯(cuò)[7]。(4)加強(qiáng)醫(yī)院各科室人員溝通配合。處方調(diào)劑工作主要由門(mén)診藥房負(fù)責(zé),亦受臨床科室工作人員的影響。醫(yī)師錄入電子處方后應(yīng)進(jìn)行審核,確保用藥的適宜性、合理性,減少不合理處方出現(xiàn)。(5)在公告欄上設(shè)置“藥品管理”專(zhuān)欄,對(duì)藥品變更信息、新藥信息、調(diào)劑易出現(xiàn)錯(cuò)誤藥品等進(jìn)行公示,同時(shí)通過(guò)微信等小程序再次提醒藥師注意。在院內(nèi)網(wǎng)“藥品信息”專(zhuān)欄對(duì)藥品變更信息、新藥信息、藥品使用等進(jìn)行公示,提醒醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士等科室人員注意[8]。

3.1.4 環(huán)境因素:差錯(cuò)原因:(1)醫(yī)院門(mén)診藥房處方量上升、取藥人數(shù)多、門(mén)診取藥大廳人群擁擠,噪音干擾,影響藥師工作的專(zhuān)注力。(2)患有慢性病的患者對(duì)藥品需求量大,門(mén)診藥房空間面積有限。

改進(jìn)措施:(1)采取柜臺(tái)式大窗口發(fā)藥模式。(2)就診高峰期增加發(fā)藥窗口,保證窗口全開(kāi),緩解高峰期壓力,安排安保人員協(xié)助維持取藥窗口秩序。(3)保障良好的工作環(huán)境,工作前調(diào)整好舒適的光線、溫度,工作時(shí)保持安靜、臺(tái)面工具安放有序,工作結(jié)束后整理好工位,保持整潔的環(huán)境,避免環(huán)境因素影響藥師工作。

3.2 2020年調(diào)劑差錯(cuò)分析及改進(jìn)措施 本研究結(jié)果顯示,與2019年相比,2020年藥品數(shù)量有誤、藥品名稱(chēng)相近、藥品包裝相近、藥品劑型差錯(cuò)率均有所下降,但2020年總差錯(cuò)率較2019年略高0.032‰,這可能與人員不足、輪轉(zhuǎn)人員增加有關(guān)。在2019年改進(jìn)的基礎(chǔ)上,針對(duì)2020年具體情況采取進(jìn)一步措施持續(xù)改進(jìn),具體如下。

3.2.1 按績(jī)效考核系數(shù)進(jìn)行獎(jiǎng)懲:2020年優(yōu)化績(jī)效管理方案,在統(tǒng)計(jì)藥品條數(shù)的基礎(chǔ)上,對(duì)發(fā)現(xiàn)和登記在《門(mén)診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)記錄本》的調(diào)配錯(cuò)誤處方按條目數(shù)量給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰。同時(shí)定期組織差錯(cuò)分析會(huì)議,提出有效降低差錯(cuò)的方法并立即實(shí)施。對(duì)于提出能有效降低差錯(cuò)方法的人員給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。

3.2.2 設(shè)立臨時(shí)藥柜優(yōu)化貨位號(hào):根據(jù)藥品的藥理作用、儲(chǔ)存條件等要求進(jìn)行分類(lèi),增設(shè)臨時(shí)藥柜,及時(shí)將藥品貨位號(hào)輸入到醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。指定具體人員確保“多規(guī)”“看似”“聽(tīng)似”“易錯(cuò)”的藥品標(biāo)識(shí)及時(shí)更新和粘貼,確保休息人員及時(shí)了解新藥和更換貨位藥品的具體情況。

3.2.3 定期升級(jí)醫(yī)院管理信息系統(tǒng):目前醫(yī)院采取電子處方信息系統(tǒng)和紙質(zhì)處方相結(jié)合,電子系統(tǒng)需要不定時(shí)完善和升級(jí),避免系統(tǒng)因藥品本身建賬代碼、文書(shū)錯(cuò)誤等造成差錯(cuò)率增加。充分運(yùn)用電子軟件系統(tǒng),使用電子語(yǔ)音呼叫,在工作區(qū)域增設(shè)電子顯示屏,滾動(dòng)取藥患者姓名及號(hào)數(shù),保證取藥信息有效傳達(dá)。

3.2.4 加強(qiáng)藥師思想管理及培訓(xùn):2020年起,針對(duì)門(mén)診藥房在崗人員進(jìn)行崗前培訓(xùn),考核合格后方準(zhǔn)許上崗。明確藥師的工作目標(biāo)是為人民服務(wù),維護(hù)患者用藥安全乃至生命安全,而非僅將藥品發(fā)放出去。要求藥房工作人員必須做到“四查十對(duì)”,加強(qiáng)處方審核,養(yǎng)成仔細(xì)核對(duì)電子處方和清單的習(xí)慣,減少處方差錯(cuò)事件發(fā)生,養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣[9]。

3.2.5 加強(qiáng)科室溝通與交流:患者在收費(fèi)處登記手機(jī)號(hào)碼,以便出現(xiàn)問(wèn)題可及時(shí)聯(lián)系患者;在醫(yī)院內(nèi)部藥學(xué)網(wǎng)定期編制藥訊和新藥信息,為醫(yī)師提供用藥參考;針對(duì)個(gè)別醫(yī)師的特殊情況,加強(qiáng)溝通,避免同科室醫(yī)生出現(xiàn)相似問(wèn)題。

3.2.6 成立品管圈:根據(jù)門(mén)診藥房工作人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)、工作經(jīng)驗(yàn)等改進(jìn)工作模式,充分發(fā)揮工作人員的職能,調(diào)動(dòng)工作人員的積極性,培養(yǎng)工作人員的責(zé)任心。應(yīng)用品管圈可有效降低門(mén)診藥房調(diào)劑差錯(cuò)率,為患者的用藥安全、身心健康提供保障,充分做到為人民服務(wù),提高門(mén)診藥房服務(wù)質(zhì)量[10-12]。

通過(guò)多方面持續(xù)優(yōu)化改進(jìn),本院2021年處方調(diào)劑差錯(cuò)率呈下降趨勢(shì),可見(jiàn)通過(guò)2020年持續(xù)改進(jìn)措施,降低了藥品調(diào)劑差錯(cuò)率,有效提高工作人員的工作效率和質(zhì)量,減少醫(yī)患矛盾。為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù),為臨床醫(yī)生提供有效的藥學(xué)信息,保障患者用藥安全,有利于臨床治療的順利開(kāi)展,有助于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[13]。

4 小 結(jié)

隨著科技的高速發(fā)展,我國(guó)醫(yī)院現(xiàn)代化藥房的逐步建設(shè),藥房藥品調(diào)劑工作模式逐漸發(fā)生了變化,但藥品調(diào)劑無(wú)差錯(cuò)是不可能的,只能堅(jiān)持長(zhǎng)期監(jiān)管,具體問(wèn)題具體分析,才能最大限度降低?；诒驹旱幕鶎犹厥馇闆r,門(mén)診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)的根因涉及藥品、環(huán)境、人員等多方面因素,只有提高藥師和工作人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)和責(zé)任心,同時(shí)通過(guò)認(rèn)真探究總結(jié)差錯(cuò)原因,制訂合理的防范措施,并在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn),持續(xù)改進(jìn)才能有效降低處方調(diào)劑差錯(cuò)率,最終實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù),全面保障患者安全用藥及生命安全。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。