HACCP在某中醫(yī)醫(yī)院PIVAS細(xì)胞毒及其輔助用藥全程風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用

趙倩,鞠曉宇,孫杰威,李若丹,程杰

危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)(hazard analysis and critical control point,HACCP)認(rèn)證法,最初是由美國食品生產(chǎn)者與美國航天規(guī)劃署合作創(chuàng)建的一項(xiàng)簡便、易行、行之有效的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)[1]。作為維護(hù)居民生命健康的場所,醫(yī)院的各項(xiàng)工作順利開展與否均密切關(guān)系著居民的生命安全,而靜配中心作為成品輸液的直接輸出部門,其安全管理要求十分重要,只有保證成品輸液的安全才能更好地為臨床服務(wù)。2018年我院榮獲國家中醫(yī)臨床研究基地,為響應(yīng)基地建設(shè),加強(qiáng)藥學(xué)部靜脈用藥調(diào)配中心的進(jìn)一步管理,利用HACCP管理模式,探討符合中醫(yī)醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intraveno admixture services,PIVAS)的管理模式。PIVAS是根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)建立的集臨床藥學(xué)與科研為一體,在符合GMP標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下,根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑,由受過專業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員,嚴(yán)格按照無菌操作程序,進(jìn)行包括全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物、抗生素等靜脈用藥的配置,是一個(gè)為臨床提供藥學(xué)服務(wù)和高質(zhì)量成品輸液的功能部門[2]。

細(xì)胞毒及其化療輔助用藥作為治療腫瘤疾病的常用藥物,影響著腫瘤細(xì)胞的活性、結(jié)構(gòu)等,促使腫瘤細(xì)胞凋亡、壞死;有效抑制癌癥細(xì)胞,但這類藥物通常無靶向性,在破壞機(jī)體腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)對人體正常細(xì)胞產(chǎn)生損傷作用[3]。直接接觸細(xì)胞毒藥物的醫(yī)護(hù)人員均可能存在潛在的機(jī)體損傷風(fēng)險(xiǎn)。PIVAS作為靜脈用藥的集中配置場所,在非正常的操作及長期接觸的環(huán)境下,有可能給自身帶來潛在的損害[4]。這就要求各環(huán)節(jié)緊密配合,將影響藥物相互作用的因素及可能發(fā)生潛在危害的風(fēng)險(xiǎn)降至最低,確保藥物在臨床的安全合理使用,降低醫(yī)護(hù)人員的潛在損傷,對其進(jìn)行全程風(fēng)險(xiǎn)管理尤為重要。本研究觀察在細(xì)胞毒及其化療輔助用藥全程風(fēng)險(xiǎn)管理工作中建立并實(shí)行HACCP認(rèn)證法的實(shí)際應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取某中醫(yī)醫(yī)院PIVAS 2020年5—10月(引入HACCP方法前)和2020年11月—2021年4月(引入HACCP方法后)兩個(gè)時(shí)期的用藥差錯(cuò)、不合理醫(yī)囑、藥品破損及浪費(fèi)情況等作為分析研究的資料。

1.2 方法 2021年1月起,在醫(yī)院PIVAS工作中引入HACCP認(rèn)證法,建立HACCP工作組,按照HACCP步驟,并結(jié)合《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈用藥調(diào)配中心(室)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)》及《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》[5],對細(xì)胞毒及其化療輔助用藥的危害因素和風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)進(jìn)行分析和管控。結(jié)合醫(yī)院PIVAS實(shí)際情況,繪制標(biāo)準(zhǔn)化操作流程圖,見圖1。

1.2.1 分析細(xì)胞毒及其化療輔助用藥危害因素：由PIVAS組長及相關(guān)人員組建HACCP工作小組,系統(tǒng)學(xué)習(xí)認(rèn)證法的含義及原理,建立相應(yīng)的監(jiān)管體制,分析其危害因素：(1)驗(yàn)收區(qū)未能嚴(yán)格區(qū)分普藥、細(xì)胞毒及化療輔助用藥;(2)破損浪費(fèi)嚴(yán)重;(3)差錯(cuò)問題嚴(yán)重;(4)醫(yī)囑審核未能同質(zhì)化進(jìn)行;(5)成品液交接質(zhì)量及數(shù)量不符。

1.2.2 制定相應(yīng)危害因素的關(guān)鍵控制點(diǎn)(CCP)：(1)細(xì)胞毒及其化療輔助用藥藥品驗(yàn)收區(qū)控制點(diǎn)：由于細(xì)胞毒及其化療輔助用藥藥品的特殊危害性,在藥品驗(yàn)收入庫時(shí),需設(shè)定其專門驗(yàn)收區(qū)域及專用驗(yàn)收筐進(jìn)行驗(yàn)收與拆包,設(shè)立專用轉(zhuǎn)運(yùn)車進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)入庫上架。(2)降低破損浪費(fèi)控制點(diǎn)：藥物的破損主要來自于藥品運(yùn)輸不當(dāng)造成原包裝破損,以及藥品上架,取藥過程中造成的破損,因此,醫(yī)院PIVAS制定藥品存取轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程(SOP),并對本科室工作人員實(shí)行破損績效掛鉤[6],提升員工自身素質(zhì),工作中保持清醒活泛的頭腦。(3)減少差錯(cuò)控制點(diǎn)：對醫(yī)院差錯(cuò)原因進(jìn)行追溯,制定相關(guān)崗位SOP,責(zé)任到人制,提升崗位工作意識,要求所有工作人員各司其職,做到不串崗,不遮擋攝像頭,一切有據(jù)可依。(4)醫(yī)囑同質(zhì)化審核控制點(diǎn)：制定統(tǒng)一的審方SOP[7],建立抗腫瘤審核五步法,進(jìn)行同質(zhì)化醫(yī)囑審核,并定期組織培訓(xùn)考核,做好醫(yī)囑交接班記錄。(5)確保成品液質(zhì)量數(shù)量控制點(diǎn)：制定藥物分揀操作流程SOP,謹(jǐn)記化療藥、TPN嚴(yán)格分包裝單獨(dú)存放下送[8],分揀時(shí)不可過分依賴分揀機(jī),需在進(jìn)行液體質(zhì)量復(fù)核,裝箱后再次確保成品液質(zhì)量數(shù)量無誤后才可下送。

1.2.3 制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程

1.2.3.1 細(xì)胞毒及其化療輔助用藥藥品驗(yàn)收：設(shè)立專門的細(xì)胞毒及其化療輔助用藥藥品與其他藥品驗(yàn)收區(qū)域并貼上區(qū)域線→驗(yàn)收人員將細(xì)胞毒及其化療輔助用藥藥品專用箱放于專用小車的規(guī)定位置上→藥品進(jìn)入靜配中心→送藥人員將細(xì)胞毒及其化療輔助用藥藥品與其他藥品根據(jù)驗(yàn)收人員指引分別放置于各自驗(yàn)收區(qū)→驗(yàn)收人員先將其他藥品進(jìn)行一一驗(yàn)收→待其他藥品驗(yàn)收完成后,驗(yàn)收細(xì)胞毒及其化療輔助用藥,輕拿輕放,檢查至最小包裝,確定無誤后將藥品放于規(guī)定驗(yàn)收區(qū)內(nèi)→驗(yàn)收完成后,利用轉(zhuǎn)運(yùn)車將藥品轉(zhuǎn)運(yùn)至指定貨架→每一藥品到達(dá)指定貨架后,再進(jìn)行藥品入架工作。

1.2.3.2 藥品全流程管理：驗(yàn)收環(huán)節(jié)：按照細(xì)胞毒及其化療輔助用藥藥品驗(yàn)收操作流程進(jìn)行→拆包環(huán)節(jié)：要求所有藥品拆包必須在筐內(nèi)進(jìn)行,拆包時(shí)員工不可嬉戲玩鬧→排藥環(huán)節(jié)：根據(jù)破損藥品種類情況利用7S管理將排藥區(qū)域進(jìn)行嚴(yán)格劃分,指定藥品在指定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行排藥→核對環(huán)節(jié)：要求排藥人員盡量平鋪藥品,單藥單筐,做到易核對易查取→傳藥環(huán)節(jié)：不可直接將藥品放置于傳遞窗,且需將藥品與液體分筐擺放→調(diào)配環(huán)節(jié)：嚴(yán)格按照護(hù)理部規(guī)定操作流程進(jìn)行調(diào)配,杜絕不良習(xí)慣→配送環(huán)節(jié)：訂制專門配送水針劑與粉針劑藥筐,將零散藥品按規(guī)定分別放置與不同筐內(nèi)進(jìn)行配送。

1.2.3.3 制定降低差錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程：根據(jù)定期月差錯(cuò)匯總→匯總結(jié)果進(jìn)行班組分析,全員參與→員工對自己所犯錯(cuò)誤進(jìn)行闡述并提出改正措施→由質(zhì)控員進(jìn)行記錄總結(jié)標(biāo)注人員信息→下個(gè)月進(jìn)行差錯(cuò)匯總報(bào)告時(shí),針對個(gè)人差錯(cuò)結(jié)合上月差錯(cuò)分析→將改正結(jié)果記錄質(zhì)控內(nèi),實(shí)施質(zhì)控績效。

1.2.3.4 制定同質(zhì)化細(xì)胞毒及其化療輔助用藥醫(yī)囑審核流程：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》進(jìn)行合法性處方審核→根據(jù)患者體力情況依據(jù)說明書相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行評估審核→依據(jù)說明書、指南等權(quán)威數(shù)據(jù)進(jìn)行其方案審核,遇指南推薦但說明書中未標(biāo)注的適應(yīng)證、用法用量等情況將其列為“超說明書用藥”→根據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)及各器官檢查情況進(jìn)行指標(biāo)審核→根據(jù)說明書推薦或在有充分循證證據(jù)支持下進(jìn)行預(yù)處理審核,確保預(yù)處理的合理性。

1.2.3.5 制定成品液分揀操作流程：經(jīng)過倉內(nèi)質(zhì)量檢查傳出倉外的成品液→負(fù)責(zé)核對成品液的標(biāo)簽內(nèi)容是否完整、簽名蓋章是否齊全等→因細(xì)胞毒的特殊性不經(jīng)分揀機(jī)分揀,人工手動(dòng)分揀復(fù)核,需經(jīng)雙人復(fù)核單獨(dú)包裝→復(fù)核無誤簽字確認(rèn)裝箱后告知相關(guān)人員輕拿輕放。

1.3 觀察指標(biāo) 比較HACCP法實(shí)施前后細(xì)胞毒及其化療輔助用藥全程風(fēng)險(xiǎn)管理的各控制水平,包括用藥差錯(cuò)、不合理醫(yī)囑、藥品破損及浪費(fèi)情況。

2 結(jié) 果

2.1 用藥差錯(cuò)分析 HACCP法實(shí)施后,細(xì)胞毒及其化療輔助用藥差錯(cuò)顯著少于實(shí)施前,見表1。

表1 HACCP實(shí)施前后細(xì)胞毒及其化療輔助用藥差錯(cuò)比較 (條)

2.2 不合理醫(yī)囑 HACCP法實(shí)施后,不合理醫(yī)囑條數(shù)少于實(shí)施前,見表2。

表2 HACCP實(shí)施前后細(xì)胞毒及其化療輔助用藥同質(zhì)化審核不合理醫(yī)囑比較 (條)

2.3 藥品破損及浪費(fèi)情況 HACCP法實(shí)施后,藥品破損率及藥品破損總金額低于實(shí)施前,見表3。

表3 HACCP實(shí)施前后細(xì)胞毒及其化療輔助用藥破損及浪費(fèi)情況比較

3 討 論

HACCP是一種預(yù)防性體系,主要用于食品安全危害方面,使食品安全危害降至最小或可接受的水平,防患于未然,降低產(chǎn)品損耗。作為評估危害并建立預(yù)防控制體系的一種工具,HACCP不僅可有效識別工作中存在的潛在缺陷,還可起到預(yù)先控制的作用,將其用于醫(yī)療管理行業(yè)中,以預(yù)防為主,建立控制體系的管理策略,通過小組形式展開討論細(xì)胞毒及其化療輔助用藥全程風(fēng)險(xiǎn)危害因素,并確定控制點(diǎn)展開風(fēng)險(xiǎn)分析與控制,依據(jù)建立5個(gè)有效CCP內(nèi)容,制定SOP,采取糾偏行動(dòng)[9]。對實(shí)施HACCP前后進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)實(shí)施HACCP認(rèn)證法后可有效減少藥品的破損及浪費(fèi),解決同質(zhì)化審核醫(yī)囑問題,減少差錯(cuò)的發(fā)生等,力求在大規(guī)模配置的情況下,分析存在的漏洞,并及時(shí)予以解決,通過對各危害分析進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控,有效實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院PIVAS對細(xì)胞毒及其化療輔助用藥的全程風(fēng)險(xiǎn)管理。

PIVAS的建立正在迅速興起,是為保證輸液質(zhì)量而對輸液進(jìn)行集中配置與管理[10],由專業(yè)藥學(xué)人員根據(jù)制定的工作流程,配置普通藥物、抗生素、細(xì)胞毒藥物、全靜脈營養(yǎng)液等靜脈用藥,為臨床提供支持。通常具有細(xì)胞毒性、致癌性、致畸性、其他方面毒性等的藥物被稱之為細(xì)胞毒藥物,這類藥物的刺激性往往很強(qiáng),其具有很強(qiáng)的不良反應(yīng)。臨床在使用這類藥物前通常會(huì)進(jìn)行水化處理,并對其使用順序、滴注速度等做出合理安排,否則會(huì)直接影響藥物的臨床療效及毒副反應(yīng)。這就要求我們對這類藥物進(jìn)行系統(tǒng)性維護(hù)與全程藥學(xué)監(jiān)管,避免因?yàn)槭褂貌划?dāng)帶來的嚴(yán)重后果[11],細(xì)胞毒藥物及其化療輔助用藥的配置一直是PIVAS工作重要內(nèi)容之一,由于這類藥物本身性質(zhì)的特殊性,使用不合理可能會(huì)導(dǎo)致相關(guān)不良反應(yīng)的產(chǎn)生,對臨床治療進(jìn)展產(chǎn)生一定影響,嚴(yán)重的甚至可能導(dǎo)致個(gè)體原發(fā)疾病的加重,明確PIVAS細(xì)胞毒藥物及其化療輔助用藥的審核及調(diào)配情況,提升臨床細(xì)胞毒藥物及其化療輔助用藥應(yīng)用的科學(xué)性、合理性[12]。

綜上所述,在PIVAS細(xì)胞毒及其化療輔助用藥全程風(fēng)險(xiǎn)管理中引入HACCP是有效的。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。