使用RGP矯正屈光術(shù)后繼發(fā)圓錐角膜一例

劉聰

準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)是目前治療屈光不正的方法之一，隨著相關(guān)技術(shù)和手術(shù)器械的發(fā)展，準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)后患者的安全性和滿意度逐漸提高，但術(shù)中對(duì)角膜組織的切削不可避免地會(huì)改變角膜結(jié)構(gòu)，影響角膜生物力學(xué)的穩(wěn)定性，可能導(dǎo)致繼發(fā)圓錐角膜、角膜擴(kuò)張等并發(fā)癥的發(fā)生。

在此分享一則屈光術(shù)后繼發(fā)圓錐角膜、驗(yàn)配RGP的案例。

1 基本情況

患者，男，34歲，準(zhǔn)分子術(shù)后12年，因視物模糊，于視光門診就診，查裸眼視力0.4/0.5，其他眼部檢查情況（見表1）。

表1 眼部檢查

圖1 雙眼角膜地形圖檢查

2 診斷

經(jīng)眼部檢查，確診為雙眼屈光術(shù)后繼發(fā)圓錐角膜，建議該患者配戴RGP。

根據(jù)Menicon Z對(duì)于不規(guī)則角膜選片方法，選出試戴片參數(shù)OD：7.90/-4.00/9.4，OS：8.10/-4.00/9.4，戴片熒光評(píng)估結(jié)果（如圖2）。

圖2 戴片熒光評(píng)估結(jié)果

雙眼鏡片安定位置略偏下，染色狀態(tài)與角膜前表面高度圖反應(yīng)的基本一致，錐頂位置熒光略淺，整體活動(dòng)及染色較為良好，且患者主觀舒適度佳，考慮到后期配戴的穩(wěn)定性，同時(shí)為了避免出現(xiàn)眩光重影等問題，適當(dāng)增加了鏡片直徑。

片上追加：

OD：-0.75=1.0

OS：平光=1.0-

試戴無不適，訂鏡參數(shù)：

OD：7.90/-4.75/9.8

OS：8.10/-4.00/9.8

取片后戴鏡1周復(fù)查矯正視力為1.0/1.0，角膜透明；戴鏡1個(gè)月復(fù)查矯正視力為1.0/1.0，角膜透明。

囑其繼續(xù)戴鏡，定期復(fù)查，按要求進(jìn)行護(hù)理，同時(shí)每半年做一次角膜地形圖，觀察圓錐進(jìn)展情況。

3 分析?

3.1 RGP矯正視力?

圓錐角膜是一種角膜中央部或某一象限進(jìn)行性變薄，呈圓錐狀向前膨隆，導(dǎo)致角膜不規(guī)則散光和高度近視而引起不同程度視功能障礙的角膜疾病。角膜屈光手術(shù)過程中保留的角膜床太薄，可能導(dǎo)致繼發(fā)性圓錐角膜，造成角膜表面的不規(guī)則，配戴RGP后，在眼表可以形成一個(gè)新的、規(guī)則的光學(xué)表面（如圖3），通過淚液填充彌補(bǔ)角膜不規(guī)則散光，減少周邊像差，提高視力和對(duì)比敏感度，其視覺效果優(yōu)于框架眼鏡或軟性角膜接觸鏡，所以RGP是該類患者矯正視力的最佳選擇。

圖3 眼表形成的光學(xué)表面

通過問診了解到該患者于12年前行角膜屈光手術(shù)，近期視力下降明顯，對(duì)此需警惕是否有繼發(fā)性圓錐角膜的發(fā)生，同時(shí)在檢影驗(yàn)光時(shí)發(fā)現(xiàn)其瞳孔區(qū)呈剪動(dòng)狀異常，于是建議患者做角膜地形圖檢查。有研究表明，檢影驗(yàn)光中影動(dòng)形態(tài)異常反映了圓錐角膜的主要特征，對(duì)篩查圓錐角膜有較高的診斷價(jià)值。當(dāng)檢影驗(yàn)光觀察到雙眼或單眼光帶影動(dòng)異常、高度近視散光時(shí)，特別是青少年人群，高度懷疑為圓錐角膜，并經(jīng)角膜地形圖儀檢查確診，兩者診斷符合率為78.13%，調(diào)整符合率為69.36%，在一定程度上有效避免了對(duì)圓錐角膜的誤診與漏診，所以檢影驗(yàn)光可作為一種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、可行的圓錐角膜篩查方法。

3.2 RGP的配適目標(biāo)

a. 鏡片中央不能過度壓迫錐頂，需與錐頂之間有一層薄薄的淚液。

b. 鏡片中周部盡量減少淚液聚集。

c. 周邊需有一定的鏡片翹起，保證鏡片下淚液的正常交換。

在觀察染色配適時(shí)可參考角膜地形圖的前表面高度圖來評(píng)估熒光染色的分布情況，確保鏡片在角膜上有順暢的活動(dòng)度及良好的淚液交換，從而保證后期角膜的安全。

3.3 最終處方

該患者的綜合驗(yàn)光度數(shù)：

OD：-4.25DS×85=1.0-

OS：-0.75DS/-1.75DC×105=0.9+

但最終處方度數(shù)度為：

OD：-4.75D

OS：-4.00D

追加度數(shù)與綜合驗(yàn)光度數(shù)預(yù)估差別較大，這是因?yàn)榍庑g(shù)后角膜中央曲率平坦化，當(dāng)繼發(fā)圓錐時(shí)，角膜部分變得膨隆，角膜表面呈現(xiàn)不規(guī)則化，因此片上追加與常規(guī)角膜追加度數(shù)不同，在進(jìn)行度數(shù)追加時(shí)，可按照試戴時(shí)實(shí)際追加出來的最佳矯正視力的最高正鏡度為原則，給予最終處方。

4 小結(jié)?

研究發(fā)現(xiàn)，激光術(shù)后圓錐角膜患者配戴RGP可以獲得良好的矯正視力，矯正視力均優(yōu)于框架眼鏡的矯正視力，73%的患者戴鏡視力可達(dá)5.0以上。大部分的圓錐角膜患者配戴RGP3個(gè)月后，其曲率半徑平均值有所增加；LASIK術(shù)后圓錐角膜患者配戴 RGP6個(gè)月后，59%的患者角膜曲率平均值與戴鏡前相比有所增加。

臨床中對(duì)于高度近視散光、屈光參差、圓錐角膜等特殊類型的屈光不正，RGP通過鏡片——淚液——角膜這一新規(guī)則的光學(xué)系統(tǒng)發(fā)揮屈光作用，視覺效果明顯優(yōu)于框架眼鏡，由于LASK術(shù)后圓錐角膜患者的角膜生理結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生變化，因此盡量選擇材料透氧性高、且不會(huì)對(duì)角膜組織產(chǎn)生任何影響的RGP，同時(shí)鏡片在角膜上要有順暢的活動(dòng)度來保證良好的淚液循環(huán)。Menicon Z采用內(nèi)外非球面設(shè)計(jì)，對(duì)于部分輕中度圓錐角膜患者來說有良好的配適狀態(tài)、穩(wěn)定的視覺效果和舒適度；對(duì)于中重度圓錐角膜患者來說，則需選擇專為圓錐角膜設(shè)計(jì)的多弧段 RGP來獲得理想的配適，同時(shí)需囑患者定期復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

RGP具有超高的透氧性和優(yōu)越的光學(xué)性能，對(duì)規(guī)則及不規(guī)則角膜散光都能提供良好的視覺效果，尤其對(duì)不規(guī)則角膜（如圓錐角膜、屈光術(shù)后等）的屈光矯正具有獨(dú)特的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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作者單位：大連板橋醫(yī)療器械有限公司