2023年國際肝移植學會活體肝移植“小肝綜合征” 預防指南

熊號峰 孫麗瑩

作者單位：100050 北京 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心重癥肝病科

過去20年,全球范圍內(nèi)接受活體肝移植(LDLT)的患者人數(shù)不斷增加,總體預后得到明顯改善。然而,仍有約20%的受者會罹患小肝綜合征(SFSS),這是一種公認的LDLT并發(fā)癥。越來越多的證據(jù)表明,SFSS是一種在小體積供肝(SFSG)的情況下,由多種圍手術(shù)期因素參與的臨床綜合征。小體積供肝在再灌注后所承受的持續(xù)血流動力學改變,損傷肝細胞并影響肝竇內(nèi)皮的完整性,導致肝動脈緩沖反應減弱,進而導致肝動脈灌注不足和移植物缺血性損傷。評估和分析導致SFSS的幾個圍手術(shù)期因素,包括供體和受體的選擇、術(shù)中和術(shù)后管理,對于預防和管理SFSS至關(guān)重要。對SFSS病理生理的深入了解及手術(shù)和藥物治療的進步,逐步改善了SFSS患者的預后,但目前對預防SFSS的最佳策略尚未達成共識。最近,國際肝移植協(xié)會-國際活體肝移植小組-印度肝移植協(xié)會共同制定的指南總結(jié)了目前關(guān)于在LDLT中預防SFSS的現(xiàn)有文獻并提出建議,旨在為供體和受體的選擇、預防SFSS的手術(shù)和內(nèi)科管理提供指導意見[1]。本指南推薦意見鑒于某些科學問題的文獻資料較少,采用了修改后的“建議、評估、發(fā)展和評價分級”方法,將證據(jù)質(zhì)量評為低、中或高,推薦強度評為弱、中或強。現(xiàn)將指南摘譯如下供大家參考。

一、捐贈者選擇

(一)捐獻者年齡 在大多數(shù)LDLT手術(shù)中,可接受的右葉(RL)活體捐獻者年齡在18至60歲之間,很少超過60歲。據(jù)報道,小于35歲的捐獻者肝切除術(shù)后的預計殘肝(FLR)應≥30%整個肝臟體積,大于35歲的捐獻者應≥35%。年齡較大的供體FLR較大的原因是其再生潛力較低(肝臟祖細胞減少)以及肝實質(zhì)順應性較低,這增加了供體和受體術(shù)后恢復的風險。眾所周知,供體年齡是影響成人-成人LDLT受體發(fā)病率和死亡率的重要因素,研究顯示最佳供體年齡分界線為46.5歲。供體年齡大于45歲的移植物發(fā)生SFSS的風險較高,移植物存活率較低,尤其是合并有以下情況:移植物存在脂肪變性、較低的移植物與受體重量比(GRWR)、高危肝移植受體、術(shù)中門靜脈壓力(PVP)>19 mmHg,以及ABO血型不相容(ABO-i)。年齡較大的供者移植物門靜脈血流調(diào)節(jié)(PIM)功能下降。與較年輕供體移植物相比,年長者供體移植物對PVP>15 mmHg的耐受性更差。然而,供體年齡本身并未被證明與SFSS相關(guān),但為了供體和受體的安全,必須嚴格遵守供體選擇和患者匹配的原則,以防止SFSS的發(fā)生。

推薦意見：避免在年齡較大的供體(年齡≥45歲)中使用SFSG策略,因為這可能會增加SFSS的風險(推薦強度:強;證據(jù)級別:中等)。

(二)供體體質(zhì)指數(shù)(BMI)與脂肪變性 肥胖與肝臟脂肪變性的風險增加有關(guān)。隨著肥胖患病率的增加,肝臟脂肪變性是潛在肝臟捐獻者被拒絕捐獻最常見原因。雖然BMI是一個通常用于確定超重和肥胖的簡單指數(shù),但是多項研究表明BMI指數(shù)并不能作為肥胖的絕對標準。迄今為止,已有多項研究評估了高BMI活體肝臟捐獻者安全性及其受者(患者)的結(jié)局。最具代表性的研究是在2017年多倫多小組進行的,使用來自BMI>30 kg/m2且大泡性脂肪變性<10%供體的移植物,對LDLT的短期和長期預后沒有負面影響。這項研究表明,供體的高BMI本身并不會增加SFSS的風險,而脂肪變性的程度對SFSS更為重要。

由于經(jīng)皮細針肝活檢存在創(chuàng)傷性、有潛在的并發(fā)癥以及結(jié)果的不穩(wěn)定性,目前已不再普遍用于評估活體捐獻者的大泡性脂肪變性。大多數(shù)中心只對經(jīng)過嚴格篩選的潛在捐獻者進行肝活檢,以評估脂肪變性的程度,并傾向于常規(guī)使用CT肝衰減指數(shù)或基于MRI的質(zhì)子密度脂肪分數(shù)和磁共振波譜(MRS)相結(jié)合的方法。根據(jù)以往的研究,對潛在的活體肝臟捐獻者進行常規(guī)經(jīng)皮細針活檢后發(fā)現(xiàn),當捐獻者的BMI>28 kg/m2時,76%的捐獻者存在大泡性脂肪變性。在LDLT中,可接受的捐獻者肝臟脂肪變性程度差異較大,取決于供體年齡、移植物類型和體積以及術(shù)前受體狀況等多種因素。大多數(shù)中心將RL捐獻者可接受的大泡性脂肪變性范圍分界線設(shè)定為10%,因超過這一數(shù)值會導致炎癥細胞因子釋放增加、肝細胞分化能力受抑、早期再生潛能喪失、對缺血再灌注損傷的耐受性差,進而導致早期異體移植功能障礙發(fā)生甚至SFSS,最終增加并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率的總體風險。當然使用大泡性脂肪變性高達20%的移植物并非絕對禁忌。由于存在嚴重肝臟脂肪變性RL供體的安全性問題仍有待闡明,建議避免在大泡性脂肪變性>20%的供體中使用SFSG策略,因會增加SFSS的風險。在一項單中心研究中,使用了精心挑選的RL移植物:供體有足夠的FLR,受體有足夠的GRWR,供體大泡性脂肪變性高達20%。該研究顯示,受體的移植物功能和效果以及供體未受影響。

最近的研究表明,對于BMI較高或有明顯大泡性脂肪變性的活體肝臟捐獻者來說,減肥干預可減少大泡性脂肪變性,從而降低供者和受者的風險。一項隨機對照試驗顯示,如果在活體肝臟捐獻手術(shù)前兩周采取簡單的生活方式措施,包括定制低熱量飲食和鍛煉計劃,活體肝臟捐獻者的肝臟再生效果會更好,受者的早期移植功能障礙也會減少。重要的是,BMI>30 kg/m2的捐獻者,應被告知受體發(fā)生移植物衰竭的風險增加,并建議采取減重干預措施。

推薦意見：建議避免對大泡性脂肪變性>20%的供體采取SFSG策略,因會增加SFSS發(fā)生的風險(推薦強度:強;證據(jù)級別:低)。

(三)肝右葉與肝左葉移植物 較小體積的移植物可提高供體的安全性并擴大供體的可選擇性,然而也會導致SFSS,SFSS與高死亡率和高并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)。人體中,肝右葉(RL)占總體積的45%～80%,而左葉(LL)肝體積占總體積的20%～45%。在選擇RL和LL移植物時,需要平衡供體的發(fā)病風險(可能與FLR大小有關(guān))和受體的死亡和并發(fā)癥風險(與小移植物的功能障礙有關(guān))。據(jù)報道,供體并發(fā)癥發(fā)病率在24%～30%,RL和LL供體之間無明顯差異。雖然RL和LL移植物療效相當,但RL移植物受者手術(shù)的技術(shù)難度較低,血管并發(fā)癥較少,再生能力較強,供者和患者的短期和長期存活率總體較高,這阻止了“左移”,RL-LDLT仍是首選。這也解釋了盡管最小移植物絕對重量為650 g,GRWR<0.8%的RL-LDLT仍然可以取得良好的療效。

對25 230例捐獻者進行的一項薈萃分析表明,RL捐獻者更有可能出現(xiàn)并發(fā)癥,且住院時間延長。RL移植物的平均重量為675 g(范圍為461～994 g),而LL移植物的平均重量為437 g(范圍為283～519 g)。因此RL-LDLT受者發(fā)生SFSS的可能性較低。

推薦意見：當LL移植物體積處于邊緣狀態(tài)時,在選擇供體時應考慮RL移植物,因受者出現(xiàn)SFSS的可能性較低(建議力度:強;證據(jù)級別:中等)。

(四)手術(shù)類型(開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機器人手術(shù)) 微創(chuàng)供體肝切除術(shù)對供體有很大好處,據(jù)報道受體的結(jié)果也很安全,與開放手術(shù)相當。最近對31項研究進行的系統(tǒng)回顧得出結(jié)論,與開腹手術(shù)相比,純腹腔鏡供體肝切除術(shù)和機器人供體肝切除術(shù)在估計失血量和住院時間方面略勝一籌。機器人平臺具有卓越的光學系統(tǒng)、廣泛的運動范圍和無震顫器械,其技術(shù)進步在供體肝切除術(shù)中取得重大進展,但這些手術(shù)的復雜性限制了其目前僅在豐富經(jīng)驗的移植中心開展。在一項回顧性觀察研究中,RL供體肝切除術(shù)的SFSS發(fā)生率分別為機器人組6.6%(102例)和開放式組4.6%(152例),差異并無統(tǒng)計學意義。雖然目前沒有證據(jù)表明微創(chuàng)供體肝切除術(shù)會影響受體SFSS,但在選擇這些供體時應謹慎,因為SFSG還可能與其他移植物因素有關(guān),包括供體熱缺血時間較長、血管較短以及潛在的膽道并發(fā)癥較高。

作為供體因素的一部分,工作組還審查了供體種族是否影響SFSS的發(fā)生。盡管與西方人相比,東方人在特定BMI(BMI臨界值與西方人不同)下的體脂百分比更高,肝大泡性脂肪變性、瘦(非肥胖)型非酒精性脂肪肝的發(fā)病率更高,肝臟再生潛能更低,不同的移植適應證和受體病情嚴重程度不同,但目前沒有證據(jù)表明供體種族對受體的SFSS有影響。

二、受體的選擇

(一)受者年齡 雖然捐獻者的年齡可明確預測SFSS的發(fā)生,但受者的年齡似乎并不具有預測價值。兩項回顧性研究顯示,多變量分析(MVA)提示受體年齡>53歲是SFSS的危險因素。Ikegami等報道,受體年齡>53歲是SFSS的危險因素,但在MVA分析中,當供體較年輕(< 53歲)時這一差異無統(tǒng)計學意義(P=0.07)。相反,Uchiyama等發(fā)現(xiàn),受體年齡<45歲和供體年齡>48歲是SFSS的顯著危險因素。其他單中心研究和系統(tǒng)綜述均未發(fā)現(xiàn)受體年齡與SFSS發(fā)展之間存在關(guān)聯(lián)。可以肯定的是,單獨受體年齡本身并不是SFSS的危險因素。

(二)ABO-i 少量研究發(fā)現(xiàn)ABO-i是SFSS的潛在危險因素。在一項對121例LDLT患者進行的回顧性研究中,ABO-i移植物在單變量分析(UVA;P=0.07)中是SFSS的風險因素,但在MVA中并不顯著(OR=2.02,95%CI:0.75～5.47,P=0.17)。一項大樣本回顧性研究報道稱,與較大的移植物(GRWR≥0.8)相比,ABO-iLDLT中移植物較小的受者(0.6≤GRWR<0.8)中SFSS發(fā)生率明顯升高,分別為20.4%和10.7%(P=0.011);然而,兩組之間的移植物存活率沒有差異。該研究證實,與年齡較大的供體和SFSS風險相一致的是,在供體年齡≥50歲時,小體積ABO-i移植物的存活率低于大體積ABO-i移植物。同樣,Yao等在一項大樣本單中心回顧性研究中指出,ABO-i是PIM失敗的危險因素,從而增加了SFSS和早期移植物衰竭的風險(OR=3.67;P=0.20)。作者進而確定了一個高風險受者亞群(ABOi/或供體年齡≥45歲),據(jù)其研究這些受者需要PIM,而那些ABO相容和年輕的供體(年齡<45歲)可以避免PIM,即使PVP≥15 mmHg。一項對12項比較性研究的薈萃分析并未證明ABO-i會增加SFSS的風險。從現(xiàn)有文獻中可以推斷,ABO-i本身不會增加SFSS風險,但與其他因素(如供體年齡和受體病情嚴重程度)結(jié)合則會增加SFSS的風險。

(三)肝病病因 依據(jù)現(xiàn)有的研究,在經(jīng)驗豐富的移植中心,潛在肝臟疾病的病因似乎并不是SFSS的危險因素?；仡櫺匝芯匡@示,膽汁淤積性肝病患者(UVA,P<0.01)和BMI≤30 kg/m2的肝細胞癌受者(UVA,P=0.037)中SFSS發(fā)生率更高,但MVA分析中則沒有。其余幾個研究顯示肝病病因與SFSS風險之間沒有相關(guān)性。

(四)MELD、門靜脈高壓和Child-Pugh評分 術(shù)前終末期肝病模型(MELD)評分被認為是SFSS的風險因素,但并非所有研究都報道了這種關(guān)聯(lián)。在大多數(shù)研究中,MELD>19的受者似乎病情較重,SFSS風險較高。只有一項研究報道MELD>26是SFSS的重要預測因素。Alim等在MELD>20的受者中,只接受GRWR>0.8的移植物供者,并建議若MELD評分<20,供體年齡<45歲,且沒有任何移植物內(nèi)大泡性脂肪變性跡象的患者,GRWR甚至可以降至0.6。Marubashi等根據(jù)標準肝臟體積和MELD評分提出了一個公式,用于估算控制SFSS風險的最小移植物大小。相反,在一些研究中,單因素分析顯示MELD評分可預測SFSS,但多因素分析不能預測,這再次證實SFSS是一種多因素綜合征。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù),可以得出結(jié)論,MELD評分高的患者可能需要更大體積的移植物來預防SFSS。

一些研究顯示門靜脈高壓與SFSS相關(guān),SFSS可能導致門靜脈高灌注,這是SFSG受損的重要因素。MELD評分較高的患者PVP可能較高。在SFSS和非SFSS患者中,失代償期表現(xiàn)包括出血、腦病和腹水等表現(xiàn)相似。在Macshut等的研究中,MELD并未被確定為SFSS的風險因素,但Child-Pugh C級受者發(fā)生SFSS的風險較高(OR=7.44;P=0.013)。同樣,在Toshima等的研究中,若BMI<30 kg/m2,術(shù)前Child-Pugh C級是唯一與術(shù)后發(fā)生SFSS相關(guān)的危險因素。因此,單獨的MELD評分不會增加SFSS的風險,但與SFSG結(jié)合則會增加風險。

推薦意見：建議避免在MELD較高的患者(>19)中采取SFSG策略,以降低SFSS的風險(推薦強度:中度;證據(jù)級別:中度)。

(五)急性肝衰竭 盡管急性肝衰竭(ALF)患者MELD評分很高,但PVP可能只是輕度或中度增加,因此可能不會增加SFSS的風險。在兩個接受LDLT的ALF患者的大型隊列中,并未發(fā)現(xiàn)SFSS發(fā)生率明顯升高的情況。在20年前京都的一項回顧性研究顯示,接受LL-LDLT的ALF患者SFSS發(fā)生率較高。相反,另一項研究顯示,與暴發(fā)性肝衰竭患者相比,肝硬化患者SFSS發(fā)生率更高。

(六)慢加急性肝衰竭 與急性肝衰竭相比,慢加急性肝衰竭(ACLF)患者由于常存在肝硬化,PVP較高。因此,管理方面的注意事項與MELD評分較高的失代償期肝硬化患者相似。此外,膿毒癥和全身炎癥反應綜合征是這些患者發(fā)生SFSS的已知危險因素。ALF或ACLF患者通常伴有多器官功能衰竭和全身炎癥,無論有無膿毒血癥,這可能是這些患者發(fā)生SFSS的主要驅(qū)動因素。根據(jù)有限的證據(jù),可以得出結(jié)論,如果移植物體積充足,ALF和ACLF本身并不是SFSS的危險因素。因為ALF和ACLF患者代謝需求較高,因此在SFSG的情況下,特別是合并膿毒癥和全身炎癥反應綜合征時,SFSS的風險可能會更高。

(七)移植物解剖學因素 對于成功的LDLT來說,良好的靜脈流出道和血管流入道同樣重要。充血的肝段會增加移植物的重量,而非移植物的實際功能。因此,確保SFSG的每個區(qū)段都能發(fā)揮作用至關(guān)重要。暢通無阻的靜脈流出道也會對門靜脈血流動力學產(chǎn)生協(xié)同作用,有助于減輕門靜脈高壓和減少門靜脈流速(PVF)過快的影響。在一項比較不同RL移植物類型的研究中,與改良的RL移植物相比,擴大的RL移植物SFSS發(fā)生率沒有差異(7.0% vs 11.6%;P=0.46)。另一項研究比較了原生門靜脈右支與聚四氟乙烯導管用于新MHV重建,結(jié)果顯示導管類型不同,SFSS率也無差異(1.6% vs 1.7%;P=1.000)。一項中國大型隊列研究表明,如果GRWR>0.86,則無需重建MHV。如果GRWR<0.8(甚至達到0.5)時,MHV重建可預防SFSS。最近的數(shù)據(jù)表明,選擇性和有針對性的RL流出道重建方法對于維持SFSG的移植物功能至關(guān)重要(http://links.lww.com/TP/C858)。

很少有中心在進行LDLT時將尾狀葉與LL移植物一起移植。然而,尾狀葉只占移植物體積的2%～9%,因此不推薦使用。如果尾狀葉包含在移植物中,有證據(jù)表明尾狀葉可能不需要單獨引流。目前尚無證據(jù)表明多條動脈或膽管會增加SFSS的風險。在LDLT中處理多條動脈的方法很多,但同樣沒有證據(jù)表明結(jié)扎不重要的動脈會增加SFSS發(fā)生風險。同樣,多支膽道處理可能會增加膽道并發(fā)癥風險,這可能會使術(shù)后恢復復雜化,并將低GRWR移植物推向SFSS,但多支膽道本身并不影響SFSS的風險。

推薦意見：在RLSFSG的情況下,建議對右前葉和肝后下靜脈進行最佳重建(推薦強度:強;證據(jù)級別:強)。

三、門靜脈血流調(diào)節(jié)(PIM)

各種旨在減少小體積移植物門靜脈流入量的藥物、介入和手術(shù)治療方法都有助于減輕門靜脈高壓的影響,這些方法被統(tǒng)稱為PIM或門靜脈流量調(diào)節(jié)或移植物流入量調(diào)節(jié)。這些調(diào)節(jié)技術(shù)既可單獨使用,也可結(jié)合使用。介入治療的PIM幾乎都是在移植出現(xiàn)SFSS時作為無奈之舉使用,而藥物和手術(shù)調(diào)節(jié)在大多數(shù)情況下都是作為預防措施。外科手術(shù)PIM是一個相對新興的領(lǐng)域,對于如何應用血流調(diào)節(jié)來成功預防SFSS、同種異體移植功能障礙和移植物失功,目前還沒有達成共識。

(一)門脈壓力和門脈流速 導致SFSS的病理生理學機制較為復雜。雖然移植物體積大小一直被認為是SFSS的元兇,但門靜脈高壓和脾臟高動力循環(huán)在SFSS的發(fā)生中也發(fā)揮關(guān)鍵作用。有證據(jù)表明,高PVP作用在SFSG上可導致肝竇剪切力增加,進而導致肝臟微循環(huán)障礙、肝細胞功能不全、肝細胞過度再生、肝細胞損傷和死亡。此外,門靜脈過度灌注加上靜脈流出不足,會降低肝動脈灌注,導致肝臟再生能力下降,最終導致肝功能損傷。PVP是通過PV或其支流(如腸系膜下靜脈或其他腸系膜靜脈)直接插管測量。中心靜脈壓力過高會影響門靜脈壓力,這種情況下的PVP值可能會出現(xiàn)誤差。大多數(shù)研究表明,PVP<15 mmHg可能是避免移植物損傷的理想?yún)⒖贾怠５灿凶C據(jù)表明,即使PVP在15～20 mmHg也不會增加SFSS的風險。當然也有足夠的證據(jù)表明,PVP>20 mmHg會適得其反。

與PVP測量肝臟門脈血流阻力不同,PVF指的是流經(jīng)肝臟門脈系統(tǒng)的血流量。與壓力類似,肝硬化患者脾臟高動力狀態(tài)也會顯著增加門靜脈流量。肝硬化患者由于脾臟血管張力喪失和血流動力學改變,脾臟血流量會比健康人增加一倍。雖然PVF增加有助于促進肝臟移植物再生,但過高的血流量會損害移植物,影響恢復并導致SFSS。多普勒超聲或?qū)ｉT的流量計可測量肝臟血流量。然而,超聲監(jiān)測的準確性受到質(zhì)疑。

目前沒有證據(jù)表明,PVP和PVF之間存在相關(guān)性,大多數(shù)LDLT中心傾向于使用PVP測量,因為這種測量方法易于獲得、可重復性和可靠性更好,而且總體上具有成本效益。Sainz-Barriga等建議,不應單獨使用PVP或PVF來估計肝移植過程中門靜脈高壓或血流增加的情況,原因是在不同PVF的情況下都能發(fā)現(xiàn)存在高PVP(>20 mmHg),而在3%低PVP(<20 mmHg)的患者中,存在高血流(>270 mL/min/100g肝組織)。術(shù)中決定是否采取措施調(diào)節(jié)移植物血流可能需要同時評估PVP和PVF參數(shù),并且必須參考中心靜脈壓。測量PVP和PVF的技術(shù)肯定需要標準化,因為這些術(shù)中數(shù)據(jù)可指導藥物或手術(shù)PIM。

推薦意見：建議在進行SFSG時常規(guī)測量門靜脈壓力和/或血流(建議力度:強;證據(jù)級別:中等)。

(二)SFSG的PIM適應證 PVP和PVF是可以用來評估門靜脈高灌注狀態(tài)的指標。壓力或流量的絕對值并未得到普遍認可。一般認為,PVP>20 mmHg與移植物功能障礙的發(fā)生有關(guān),因此建議將PVP保持在<20 mmHg。Kaido等報道了小體積移植物(GRWR為0.6)結(jié)合PVP控制(目標是最終門靜脈壓力低于15 mmHg)的經(jīng)驗。他們的研究表明,當PVP保持在15 mmHg以下時,小體積移植物和標準尺寸移植物受者的存活率和并發(fā)癥發(fā)生率相似。關(guān)于門靜脈流量,對部分肝移植物的理想PVF有不同的認識,從全尺寸移植物中觀察到的灌注量的兩倍(260 mL/(min·100 g肝組織))到健康供體中觀察到的基線流量的4倍[360 mL/(min·100 g肝組織)]不等。盡管如此,大多數(shù)研究都將250 mL/(min·100 g肝組織)作為PVF的臨界值(http://links.lww.com/TP/C858)。理想門脈流量范圍仍是一個不斷發(fā)展的概念,需要進一步的科學驗證。

根據(jù)現(xiàn)有證據(jù),我們得出結(jié)論,在SFSG中,門靜脈壓力(>15 mmHg)和/或門脈流量[>250 mL/(min·100 g肝組織)]會增加SFSS、早期移植物功能衰竭和總體預后不良的風險。但問題是,是否應在術(shù)前評估和手術(shù)計劃階段,而不是在術(shù)中決定調(diào)節(jié)門靜脈血流的適應證。有證據(jù)表明,移植物與脾臟容積比(GSVR)可以指導決定是否需要進行門靜脈血流調(diào)節(jié)。Gyoten等報道說,GSVR<0.95可預測PVP>20 mmHg。Cheng等報道,GSVR<0.60與移植后PVF升高有關(guān)。

推薦意見：在SFSG、門靜脈壓力>15 mmHg和/或門靜脈血流>250 mL/(min·100 g肝組織)的情況下,推薦進行PIM(推薦強度:中度;證據(jù)級別:中度)。

(三)外科PIM手術(shù)方式的選擇 多年來,已開發(fā)出多種手術(shù)方法來減少PVP和/或PVF。其基本原則是通過調(diào)節(jié)脾臟流入量來減少進入門靜脈的血流,或者通過建立門靜脈-體循環(huán)分流來轉(zhuǎn)移門靜脈血流。在上述方法中,脾動脈結(jié)扎術(shù)(SAL)、脾切除術(shù)和部分門體分流(HPCS)是最常用的方法。

1、脾動脈結(jié)扎術(shù)(SAL)

在極少數(shù)中心,首選脾臟血管離斷術(shù)。SAL最初由Troisi等人描述,已被證明可降低PVP,同時增加肝動脈流量。壓力的降低是由于脾臟流出量的減少。與其他手術(shù)相比,近端SAL的顯著特點是手術(shù)簡單、易于操作,與其他手術(shù)相比,其發(fā)病率可能是最低的。不過,PVP的降低幅度不大,而且可能是暫時的?？梢哉f,在PVP或PVF顯著增加的情況下,SAL可能無足輕重。當發(fā)現(xiàn)肝動脈流量較低時(<100 mL/min),SAL也可用于增加肝動脈流量,其背后的機制是通過減少脾臟對肝血流的竊取。

根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)可以得出結(jié)論,作為治療PIM的一線措施,SAL提供了一種簡單而有效的方法來控制部分移植物植入后PVP/PVF的適度增加(http://links.lww.com/TP/C858)。

推薦意見：建議將脾動脈結(jié)扎作為外科PIM的一線治療方案(推薦強度:強;證據(jù)級別:中等)。

2、脾切除術(shù)

許多中心將脾切除術(shù)作為降低PVP和/或PVF的一種手段。在直接抗病毒藥物作為丙型肝炎感染出現(xiàn)之前,脾切除術(shù)越來越多地被采用。因為脾臟血流占門靜脈總血流量的52%,脾臟切除后可導致PVF梯度下降。然而,由于出血、脾靜脈和門靜脈血栓形成、化膿性并發(fā)癥和胰漏等并發(fā)癥的風險增加,脾切除術(shù)作為PIM的一種方式并未得到普遍接受。但必須指出的是,一些大型LDLT中心仍在繼續(xù)實施脾切除術(shù),并將其視為減少門靜脈血流的首要方式。在使用血管密封裝置和血管訂書機等先進器械的外科技術(shù)時代,具備專業(yè)知識的人可以進行脾臟切除術(shù),而不會顯著增加技術(shù)并發(fā)癥的風險(http://links.lww.com/TP/C858)。

推薦意見：建議將脾切除術(shù)作為PIM的另一種有效方式,但可能會增加并發(fā)癥的發(fā)生率(推薦強度:中度;證據(jù)級別:中度)。

3、部分門體分流(HPCS)

HPCS的工作原理是將大量門靜脈血流從移植肝中分流出去,因此可使PVP和/或PVF快速大幅下降。據(jù)Troisi等人報道,在使用HPCS時,門靜脈流入量會持續(xù)大幅下降,降幅大于初始值的50%。與HPCS相關(guān)的這種大幅下降,可能會導致移植物灌注不足和盜血,從而導致移植后短期和長期的移植物功能障礙。有關(guān)HPCS的一些技術(shù)因素尚未標準化,包括導管類型、導管大小、HPCS的時機以及移植物再生后HPCS預防性閉合。分流可以直接從門靜脈左/右分支到下腔靜脈,也可以使用導管(受體門靜脈、低溫保存靜脈或合成移植血管)。Soin等建議使用尺寸為8～10 mm、長度為10～20 mm的移植物血管。使用固定直徑的合成移植物可以確保分流不超過預定值,而自體移植物則可能出現(xiàn)分流量超過預定值的情況。建立分流的時機是一個爭論不休的問題。有些人建議,在移植物再灌注之前,先用原生門靜脈或低溫保存的靜脈進行移植,因為這樣做技術(shù)簡單,還能減少PVP和/或PVF。但也有一些人認為,只有在測量移植術(shù)后PVP和/或PVF值,才能進行分流。此外,目前還不清楚后期這些分流管是否應關(guān)閉,以防止持續(xù)發(fā)生移植物門靜脈竊血和并發(fā)癥,如復發(fā)性肝性腦病和肝臟病變。在大多數(shù)情況下,可以通過手術(shù)探查或血管內(nèi)技術(shù)結(jié)扎分流管來解決與分流管有關(guān)的并發(fā)癥(http://links.lww.com/TP/C858)。

推薦意見：推薦在門靜脈高壓癥患者手術(shù)PIM中使用部分門體分流術(shù),但可能存在門靜脈竊血和移植物灌注不足的風險(建議力度:中等;證據(jù)級別:中等)。

(四)PIM的時機 肝臟移植物的大小、PVP和/或PVF以及順應性是受體發(fā)生致?lián)p傷性門脈高壓的最重要因素。雖然移植前的PVP/PVF參數(shù)可以間接反映門靜脈高壓的程度,但可能與移植后的壓力/流量無關(guān)。移植物的順應性和吸納門靜脈血液的能力會顯著影響移植肝的壓力/流量。根據(jù)再灌注后的壓力/流量參數(shù)進行移植物流入量調(diào)節(jié)可能是最理想的方法,因為這樣可以考慮移植物的順應性,而順應性是一個關(guān)鍵因素,可能會降低或增加再灌注后的PVP/PVF參數(shù)。再灌注后的參數(shù)還需要考慮移植物的流出量,這可以適應高流量,并可防止過度灌注對移植物造成損傷。大多數(shù)中心在再灌注“后”測量PVP和/或PVF后進行PIM,因為這樣可以根據(jù)移植物血流動力學重新評估是否需要PIM以及決定PIM的模式。然而,不同中心之間確實存在差異,一些中心通常更傾向于根據(jù)準備階段(移植前)的壓力/血流參數(shù)來決定是否進行PIM(http://links.lww.com/TP/C858)。

推薦意見：建議在移植物再灌注后進行PIM,這應該以門脈壓力和/或血流測量結(jié)果為指導(建議力度:中等;證據(jù)級別:低)。

(五)如何處理自發(fā)性門靜脈分流? 許多終末期肝病患者都有自發(fā)性門體靜脈分流(spontaneous portosystemic shunts,SPSS)。這種分流的存在可能是有益的,因為從門靜脈循環(huán)分流了部分血液,可以在最少失血的情況下進行肝切除術(shù)。再灌注后,SPSS可將血液從門靜脈系統(tǒng)分流出去,減少移植物的高灌注,從而降低SFSS的風險。約有20%～35%的移植候選者存在SPSS,最近一篇關(guān)于SPSS術(shù)中處理的綜述認為,LT期間對SPSS的處理方法各不相同,幾乎未達成共識。依據(jù)SPSS的病理生理學,推測其發(fā)生與門靜脈血流增加及其對小移植物造成的剪切應力損傷有關(guān)。因此,在SFSG中結(jié)扎SPSS似乎與常識相反,因為這可能會加重高動力循環(huán)。然而,這些自發(fā)門體靜脈分流的大小及其長期狀態(tài)可能會改變移植后門靜脈血流動力學。大而持久的SPSS會在移植后使肝臟門脈血流分流,導致門靜脈盜血綜合征,進而造成移植物灌注不足和功能障礙。通過術(shù)中門靜脈造影來識別大分流及移植后的血流動力學模式有助于處理這些分流。Lee等使用術(shù)中門靜脈造影在術(shù)中識別SPSS,并結(jié)扎大于10 mm的分流,以防止術(shù)后門靜脈竊血綜合征。在夾閉SPSS同時測量PVP和/或PVF參數(shù)有助于確定哪些患者結(jié)扎SPSS可能會造成PVP和/或PVF的災難性升高。在所有其他病例中,為防止門靜脈竊血,最好結(jié)扎較大的SPSS(>10 mm)。是否結(jié)扎分流道需要在考慮所有因素后仔細權(quán)衡,因為結(jié)扎分流道可能會使門靜脈血流動力學得到更好的控制,并減少在移植后對有盜血的SPSS進行再次探查或介入治療的需要(http://links.lww.com/TP/C858)。

推薦意見：在SFSG的情況下,SPSS可導致移植物灌注不足。我們建議術(shù)中測量門靜脈壓力和/或流速,以指導這些分流的處理。結(jié)扎分流道后可能需要進一步進行PIM,以防止高灌注(建議力度:中等;證據(jù)級別:低)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。