術(shù)中異物遺留的標(biāo)準(zhǔn)化處理流程

陳娟，鄭夢夢（通信作者），周知，劉瑩，陳緣

香港大學(xué)深圳醫(yī)院 （廣東深圳 518048）

近似差錯(cuò)是指在保健、醫(yī)療服務(wù)中意外發(fā)生的未對(duì)患者造成實(shí)質(zhì)性傷害、損失，但存在高危醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的不良事件，又被稱為幾近錯(cuò)誤、未遂事故或虛驚事件等[1]。臨床最常見的近似差錯(cuò)為術(shù)中異物遺留（retained surgical item，RSI），即術(shù)中無意將任何物品留在患者體內(nèi)的事件。RSI 是一種相對(duì)常見且被低估的醫(yī)療不良事件[2]，對(duì)患者的健康和醫(yī)務(wù)人員的法律安全均構(gòu)成威脅[3]。發(fā)生RSI 后，一般需進(jìn)一步手術(shù)取出被遺留物品。任何類型的手術(shù)均可能發(fā)生RSI。腹部和骨盆為最易發(fā)生RSI 的部位，其次為顱腔、上頜竇等部位[4-7]。研究數(shù)據(jù)顯示，腹腔發(fā)生RSI 的風(fēng)險(xiǎn)最高，占所有手術(shù)部位的55.26%，胸膜腔、小盆腔、尿路、胃腸道膈下部分和顱腔的占比分別為18.42%、10.52%、7.89%、5.26%、2.63%[8]。手術(shù)紗布是最常見的RSI物品類型，約占總遺留物數(shù)量的69%[9-10]。另外，手術(shù)器械會(huì)因長時(shí)間使用磨損或不恰當(dāng)使用引起斷裂、缺損或小零件缺失，進(jìn)而導(dǎo)致RSI[11]。

有研究顯示，可通過手術(shù)人員培訓(xùn)、手術(shù)流程管理、術(shù)中物品清點(diǎn)制度的建立等預(yù)防手段避免RSI 等不良事件的發(fā)生[10，12]。但手術(shù)用物清點(diǎn)過程受多種因素的影響，上述預(yù)防措施仍無法絕對(duì)杜絕RSI 的發(fā)生。手術(shù)過程中發(fā)生RSI 時(shí)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)及時(shí)有效、井然有序地應(yīng)對(duì)可為患者及手術(shù)室提供安全保障。我院手術(shù)室在手術(shù)用物清點(diǎn)管理中采用標(biāo)準(zhǔn)化處理流程，同時(shí)應(yīng)用計(jì)算機(jī)不良事件管理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，有效防范了RSI 的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 RSI 的標(biāo)準(zhǔn)化處理流程

1.1 告知

2012 年11 月，美國圍手術(shù)期注冊護(hù)士協(xié)會(huì)（Association of Peri Operative Registered Nurses，AORN）頒布了關(guān)于“如何預(yù)防RSI 的建議”[13]。該建議第二條指出：尊重手術(shù)團(tuán)隊(duì)不同成員（手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士）的角色，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)對(duì)傷口進(jìn)行有條不紊、完整的檢查，確保無異物遺留，而要求手術(shù)醫(yī)師每臺(tái)手術(shù)均嚴(yán)格執(zhí)行上述措施并不是一件容易的事[13]。我國多數(shù)醫(yī)院的手術(shù)物品清點(diǎn)制度均要求：手術(shù)物品的清點(diǎn)應(yīng)由器械護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士共同參與。說明，手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)物品同樣負(fù)有責(zé)任。一項(xiàng)針對(duì)手術(shù)醫(yī)師執(zhí)行RSI 預(yù)防措施依從性的調(diào)查顯示，手術(shù)醫(yī)師的執(zhí)行率為84%，有待提高[13]。手術(shù)團(tuán)隊(duì)清點(diǎn)手術(shù)用物發(fā)現(xiàn)術(shù)中物品數(shù)目不全或物件殘缺時(shí)，應(yīng)立即告知手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師暫停手術(shù)，共同尋找。具體措施包括：（1）告知缺失物品的類別、數(shù)目、缺失時(shí)間及殘缺部分的性質(zhì)、大小，估計(jì)可能遺留的區(qū)域，便于分區(qū)域查找；（2）通知上級(jí)，協(xié)助分析、查找，必要時(shí)安排人員協(xié)助查找。

1.2 查找

仔細(xì)查找無菌區(qū)域、非無菌區(qū)域，包括體腔、無菌臺(tái)、器械車、污染敷料、手術(shù)衣、垃圾袋、吸引器械等手術(shù)間各個(gè)角落。從最后操作的區(qū)域開始，不進(jìn)一步移動(dòng)任何腹內(nèi)結(jié)構(gòu)。所有其他領(lǐng)域均應(yīng)分象限進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。手術(shù)室地板等腹腔外的手術(shù)野也應(yīng)徹底檢查[14]。

若缺失物品為可顯影物品，應(yīng)進(jìn)行X 線透視和CT 斷層掃描。需要注意的是，雖然X 線透視的應(yīng)用廣泛，但其對(duì)遺漏紗布的顯影效果較差。紗布滲血后被包裹，很難與解剖位置區(qū)分，從而增加診斷難度[8]。須配合B 超、CT、MRI 等不同方法深入篩查，確認(rèn)物品的遺留位置[15]。

若缺失物品為縫針等金屬器械，巡回護(hù)士可借助磁性尋針器等工具于體外進(jìn)行查找。腔鏡磁鐵是一種快速、安全的查找工具，常被用于腹腔鏡手術(shù)期間取回丟失的手術(shù)針：將體腔分區(qū)，在每個(gè)區(qū)域引入磁鐵并拖動(dòng)30 s。使用以上方法檢索后，需要嚴(yán)格檢查肝臟、脾臟和相鄰的小腸，確保未發(fā)生意外損傷。雖然腔鏡磁鐵的查找效果顯著，但并非所有手術(shù)間均可使用磁性設(shè)備[16]。針對(duì)不可使用磁性設(shè)備的手術(shù)間，可采用X 線透視查找缺失的縫針或斷針，但此操作的難度極大，尤其是直徑＜10 mm 的針。當(dāng)針的直徑＜4 mm 時(shí)不建議使用X 線透視檢查[17]。

若術(shù)中無法進(jìn)行X 線透視，應(yīng)于術(shù)后在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行X 線透視。確認(rèn)無RSI 后，才可將患者送出手術(shù)室。如在術(shù)野內(nèi)發(fā)現(xiàn)缺失物品應(yīng)立即取出。

若缺失物品為不顯影物品（原則上不顯影物品禁止術(shù)中使用），應(yīng)由外科醫(yī)師在關(guān)閉體腔前進(jìn)行詳細(xì)檢查，排除RSI 風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 查找結(jié)果

若手術(shù)團(tuán)隊(duì)在保證患者安全的情況下找到缺失物品，則關(guān)閉體腔，結(jié)束手術(shù)。若在多方協(xié)作下仍未找到缺失物品，則直接報(bào)告上級(jí)（護(hù)理人員報(bào)告手術(shù)室護(hù)士長，手術(shù)醫(yī)師報(bào)告科室主管醫(yī)師），并詳細(xì)、準(zhǔn)確地記錄缺失物品的名稱、數(shù)目，殘缺部分的大小、性質(zhì)，具體尋找過程，并應(yīng)保留所有影像學(xué)資料。

1.4 上報(bào)不良事件

我院采用計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)于RSI 發(fā)生后24 h 內(nèi)上報(bào)國家不良事件監(jiān)測系統(tǒng)。

1.5 科室討論

科室組織會(huì)議討論事件發(fā)生的經(jīng)過、原因、改進(jìn)措施、處理意見等，避免再次發(fā)生類似事件。

2 效果分析

采用描述性研究方法對(duì)我院2016—2020 年發(fā)生的RSI 數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并采用Microsoft Excel 軟件對(duì)科室、異物遺留部位、異物類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2016—2020 年我院手術(shù)信息系統(tǒng)記錄總手術(shù)量88 396 臺(tái)，不良事件監(jiān)測中心收到36 例RSI，發(fā)生率為4.07 例/萬人。

按科室統(tǒng)計(jì)，36 例報(bào)告中，婦科、普外科最多，占比分別為25.00%（9/36）和19.44%（7/36）。

按異物遺留部位統(tǒng)計(jì)，36 例報(bào)告中，腹腔、盆腔、胸腔最多，占比分別為27.78%（10/36）、19.44%（7/36）、13.89%（5/36）。

根據(jù)異物類型統(tǒng)計(jì)，36 例報(bào)告中，手術(shù)器械相關(guān)物品、手術(shù)敷料較多，占比分別為50%（18/36）、19.44%（7/36）。

36 例不良事件發(fā)生后，均立即采取標(biāo)準(zhǔn)化處理流程，當(dāng)臺(tái)手術(shù)尋找且取出占比61.11%（22/36），異物未找到或去向不明占比33.33%（12/36），通過額外手術(shù)取出異物占比5.56%（2/36）。

3 討論

雖然RSI 是一種偶發(fā)事件，但一旦發(fā)生會(huì)造成疼痛、膿毒癥、腹腔內(nèi)膿腫、腸道并發(fā)癥等嚴(yán)重后果，需進(jìn)行再次手術(shù)[18]。因此，醫(yī)務(wù)人員必須始終對(duì)RSI 造成的安全威脅保持警惕。

術(shù)中發(fā)生手術(shù)用物清點(diǎn)缺失時(shí)，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)協(xié)助手術(shù)團(tuán)隊(duì)共同實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化處理流程。首先立即告知手術(shù)醫(yī)師缺失物品的詳細(xì)信息，手術(shù)醫(yī)師立即停止手術(shù)，協(xié)同手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行規(guī)范有序地查找，并對(duì)于查找結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理。我院采用的RSI 標(biāo)準(zhǔn)化處理流程一方面使查找過程井然有序、及時(shí)有效，避免遺漏；另一方面可縮短查找時(shí)長，避免手術(shù)過分延時(shí)，給患者帶來安全及經(jīng)濟(jì)問題。我院2016—2020 年的RSI 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，RSI 發(fā)生率為4.07 例/萬人，處于較低水平[18]。

綜上所述，醫(yī)院臨床應(yīng)致力于將RSI 的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，目標(biāo)是“零發(fā)生”事件，以降低患者及醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)。