高血壓，藥物治療如何選

周金婕

高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓升高、周圍小動脈阻力增高，同時伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?；颊叨啾憩F(xiàn)為頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力等癥狀。長期高血壓可能導致多種心血管疾病，并可影響到靶器官（如心、腦、腎等）結構和功能的改變，最終導致心力衰竭、腎衰竭和腦卒中等嚴重后果。

頭痛 其是高血壓最常見的癥狀，可在血壓下降后消失?？赏瑫r合并其他原因的頭痛，往往與血壓水平無關，例如精神焦慮性頭痛、偏頭痛等。

頭暈 也是高血壓的常見癥狀，患者常表現(xiàn)為頭昏、頭脹、頭重腳輕，甚至腦內搖晃，伴有眼花等一系列感覺。

頸項板緊 患者常感覺脖頸單側輕微拉緊，類似于落枕，但是疼痛感不強烈。嚴重者會出現(xiàn)脖子酸痛。

心悸 患者可出現(xiàn)心慌不安、心前區(qū)不適等心悸癥狀。

疲勞 高血壓可引起人體心功能衰竭，減少心臟血流量，降低氧化酶活性，減少線粒體，降低患者體力活動能力，容易產生疲勞。

其他 患者還可出現(xiàn)氣急、耳鳴、視力模糊、鼻出血等癥狀。

2022年11月13日，由多領域專家研究制定的《中國高血壓臨床實踐指南》（以下簡稱《指南》）發(fā)布。《指南》推薦將我國成人高血壓的診斷界值由收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg下調至收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg。推薦我國成人高血壓患者按血壓水平分為1級和2級。1級：收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg；2級：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。

新標準的制定主要作用是防控端口前移，使以往“正常高值”人群的血壓得到追蹤監(jiān)測，進行藥物治療和長期管理，并且越早治療獲益越大，有助于降低心腦血管病的發(fā)病風險，因高血壓導致的死亡風險也大大降低?！吨改稀吠扑]以下幾種情況需啟動降壓藥物治療，包括：（1）收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，推薦立即啟動降壓藥物治療；（2）收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg伴臨床合并癥，推薦啟動降壓藥物治療；（3）收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg伴靶器官損害（GPS）或>3個心血管危險因素，可以啟動降壓藥物治療。

《指南》推薦，高血壓的診斷可依據診室血壓測量、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭血壓監(jiān)測，如有條件優(yōu)先選擇24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。對于高血壓管理，建議首選家庭血壓監(jiān)測；若條件不允許，建議根據診室血壓測量結合24小時動態(tài)血壓監(jiān)測進行管理。

另外，關于用藥的時間節(jié)點，患者需要掌握以下幾點：（1）應固定每天服藥和測量血壓的時間，進而方便觀察降壓效果；（2）需在醫(yī)生指導下，根據自身情況，調整用藥時間；（3）一般在清晨空腹測量血壓后服藥，當然患者也可以根據自身血壓峰值變化調整服藥時間，比如部分患者下午血壓偏高，那就要在血壓升高前2～3個小時服藥。

對于需要治療的成年高血壓患者來說，初始治療推薦以下3類藥物：一是血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI，“普利”類），或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB，“沙坦”類）；二是長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB，“地平”類）；三是噻嗪類藥物。

ACEI常用的有培哚普利、貝那普利等；ARB常用的有氯沙坦、纈沙坦等。二者主要是通過調節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓效果，起效緩慢，但降壓作用持久而平穩(wěn)。ACEI作用在于改善胰島素抵抗、減少尿蛋白，針對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者療效較好，對伴有心力衰竭、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者療效顯著，不良反應主要表現(xiàn)為刺激性干咳、血管性水腫。需提醒的是，高血鉀癥、雙側腎動脈狹窄患者禁用，妊娠婦女也禁止使用。ARB在治療對象和禁忌癥方面與ACEI相同，但在高血壓治療領域內，ARB不僅是ACEI不良反應的替換藥，更具有其自身治療特點。

鈣通道阻滯劑也就是患者所說的地平類降壓藥，常見藥物包括硝苯地平控釋片、苯磺酸氨氯地平片、非洛地平緩釋片。這類藥物通過阻斷鈣離子通道實現(xiàn)血管擴張，進而通過降低心肌氧耗量起到降壓效果。整體來說，其優(yōu)勢在于降壓作用顯著并且安全，對于慢性腎衰竭患者來說，在達到降壓效果的同時也可以對心腦起到保護作用。不過用藥后可能出現(xiàn)面色潮紅、頭痛、牙齦增生、腳踝部水腫。

噻嗪類藥物中氫氯噻嗪和吲達帕胺是代表藥物，其優(yōu)勢在于作用較緩，可以平穩(wěn)降壓，在治療高血壓合并水腫、心衰的患者上有著較好的療效。不過長期使用低血鉀風險較大，也會對血糖、血脂、血尿酸代謝產生影響，患者也容易出現(xiàn)痛風。

除了上述降壓藥物，當前中醫(yī)藥治療也受到臨床的廣泛關注，高血壓屬于中醫(yī)學眩暈范疇，通過辨證施治同樣能夠達到良好療效，常用藥方包括五苓散、六味地黃丸、血府逐淤湯、天麻鉤藤飲、半夏白術天麻湯等。

臨床上，高血壓藥物治療的原則大致包括以下幾點：

個體化治療原則 每個患者的年齡、體重、基礎疾病情況不同，伴隨的高血壓癥狀也不同，因此需要強調個體化治療。需在醫(yī)師的指導下選擇合適自身特點的藥物，切忌自行盲目服藥。比如對于存在輕度或者中度腎功能不全的患者來講，適宜口服ACEI降壓藥物，研究發(fā)現(xiàn)，卡托普利能夠反向調節(jié)腎功能，對于高血壓腎病患者來講，使用該藥物能夠改善腎功能。再如利尿劑和ACEI聯(lián)用能夠治療老年患者的高血壓，而利尿劑和CCB類鈣拮抗劑聯(lián)合用藥能夠達到良好的治療效果，用藥前需要患者掌握用藥方法和常見不良反應。

副作用最小原則 用藥期間要重視藥品副作用，特別需要考慮用藥的劑量和效用之間的關系，權衡利弊之后，選擇合適的藥物，將副作用降到最低。如果患者出現(xiàn)不良反應要及時聯(lián)系醫(yī)生，然后調整用藥方案，比如ACEI類藥物主要不良反應體現(xiàn)在血管神經性水腫和干咳，還有一些患者會出現(xiàn)過敏反應，為此需要更換為ARB類藥物。

聯(lián)合用藥原則 《指南》強調，對于血壓高于140/90mmHg的高血壓患者，初始推薦使用聯(lián)合治療，考慮到提升患者服藥依從性和持久性，優(yōu)選單片復方制劑，其中推薦選用ACEI+CCB或ACEI+利尿劑組合。

此外，高血壓患者除了進行藥物治療，還可以通過飲食、運動等方式進行調理，如在日常生活中對總能量的攝入加以控制，合理補充維生素、礦物質、優(yōu)質蛋白、不飽和脂肪酸，多吃蔬菜、水果，每天食鹽攝入量不超過6克，少食腌制食物。在運動調理上，每周保持4～7次中等強度的運動，比如快走、慢跑、騎車，每次持續(xù)30～60分鐘。