小兒腸套疊的病因?qū)W新進(jìn)展

巢俊 陶書杰 王輝 盧薈羽 嚴(yán)慶濤

小兒腸套疊(infantile intussusception)是指某段腸管及其相應(yīng)的腸系膜套入鄰近腸腔內(nèi)引起的腸梗阻[1],根據(jù)發(fā)生原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性腸套疊,繼發(fā)性腸套疊是由腸道器質(zhì)性病變引起,原發(fā)性腸套疊,是兒童時(shí)期特發(fā)的疾病,發(fā)病原因不是特別不清,誘因復(fù)雜。腸套疊是小兒時(shí)期的多發(fā)病和常見病,是嬰幼兒時(shí)期特有的疾病,關(guān)于腸套疊的流行病學(xué)研究在30多年前當(dāng)時(shí)其發(fā)病率從每1 000例嬰兒中1.5～4.3例,到現(xiàn)在的2 000例急腹癥的嬰兒中1/4發(fā)病為腸套疊[2,3]。據(jù)報(bào)道其全球平均發(fā)病率大概為74例/10 萬(wàn)[4],在嬰兒急腹癥中占首位,以4～10個(gè)月嬰兒最為多見,2歲以后發(fā)病逐漸減少,5歲后少見,隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸降低;目前其發(fā)病率有增長(zhǎng)趨勢(shì),男孩多見,男女比例2～3∶1,全年均可發(fā)病,以春末夏初發(fā)病率最高[1,5],病情進(jìn)展越迅速,越易發(fā)生腸絞窄壞死、休克,嚴(yán)重時(shí)可致死亡[6,7],與成年人腸套疊不同,小兒原發(fā)性腸套疊多無(wú)器質(zhì)性病變,少數(shù)由器質(zhì)性病變?nèi)琨溈藸栱?腸重復(fù)畸形,淋巴瘤,腸道息肉等疾病引起,而成年人腸套疊多由腸道腫瘤或息肉引起。器質(zhì)性病變引發(fā)復(fù)發(fā)性性腸套疊通常是由一個(gè)潛在的牽引點(diǎn)突出腸腔內(nèi),如腸道息肉或腫瘤引起。其余大部分原發(fā)性小兒腸套疊的發(fā)病原因目前并不十分確定。國(guó)內(nèi)外專家報(bào)道多種病因,本文通過(guò)文獻(xiàn)回顧,將近年來(lái)有關(guān)其病因進(jìn)一步總結(jié)予以綜述。

1 不合理飲食及胃腸功能發(fā)育不全誘發(fā)胃腸功能紊亂

4～10個(gè)月的嬰兒由于母乳喂養(yǎng)、母親母乳抗體水平下降以及增加輔食,由于嬰兒消化能力弱不能耐受所增加食物的刺激,和獲得的母體被動(dòng)免疫力的喪失,導(dǎo)致腸功能紊亂,腸蠕動(dòng)失調(diào),引起腸套疊[8]。武林等[9]于2013年12月至2016年12月對(duì)收治的420例腸套疊患兒發(fā)病誘因進(jìn)行問卷調(diào)查,其中獲得399例患兒家屬的反饋,其中有104例患兒(26.07%)在腸套疊發(fā)生前患有感冒;患有腹瀉85例(21.30%);患兒的不合理飲食如飯后劇烈運(yùn)動(dòng),輔食添加過(guò)早過(guò)量有77例(19.30%)。病毒感染,腹瀉,不合理飲食可致腸蠕動(dòng)過(guò)快以及腸蠕動(dòng)失調(diào)可誘發(fā)腸套疊的發(fā)生。腸套疊幾乎總是影響<2歲的兒童,通常在短暫的痙攣之后發(fā)作,由于小兒腸蠕動(dòng)活躍以及肌體的疾病或腸道病變刺激以及由此誘發(fā)引起炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、變性,纖維化誘發(fā)腸痙攣,器質(zhì)性病變?nèi)琨溈藸栱?腸道息肉,腸重復(fù)畸形,腫瘤也可誘發(fā)腸蠕動(dòng)增強(qiáng)進(jìn)而誘發(fā)腸套疊[10-14]。

2 腸道病原體感染

有學(xué)者認(rèn)為病毒感染是腸套疊的病因之一,Berrebi等[15]在腸套疊患兒的腸系膜淋巴結(jié)及闌尾淋巴組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)腺病毒。4～10個(gè)月嬰兒抵抗力較弱,容易被病毒侵襲。病毒感染導(dǎo)致腸壁淋巴組織增生及腸系膜淋巴結(jié)腫脹,可能是感染后發(fā)生小兒腸套疊的病理基礎(chǔ), 增生、腫大的淋巴組織刺激腸道蠕動(dòng)引起腸套疊[16,17]。Lin等[18]認(rèn)為,胃腸道病毒感染導(dǎo)致回腸末端淋巴組織增生及腸系膜淋巴結(jié)腫大,引起腸套疊。肥大的腸道集合淋巴結(jié)是由于病毒感染引起,通常是腺病毒[19]。Khalifa等[20]認(rèn)為在大多數(shù)原發(fā)性腸套疊中,病原體感染可能是主要原因。其中主要是病毒感染,包括腺病毒、輪狀病毒、各種腸道病毒、人類皰疹病毒6和7、巨細(xì)胞病毒和EB病毒。細(xì)菌病原體也比較常見,包括小腸結(jié)腸炎耶爾森菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌O157、H7、沙門氏菌和彎曲桿菌。在原發(fā)性小兒腸套疊中也報(bào)告了一小部分寄生因素,最常見的是溶組織內(nèi)阿米巴、毛鞭蟲、蚓蛔、鉤蟲和賈第鞭毛蟲。有資料顯示目前流行的冠狀病毒(SARS-CoV-2)也可能誘發(fā)小兒腸套疊,作者認(rèn)為疫區(qū)腸套疊患兒及有冠狀病毒接觸史的腸套疊患兒應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相應(yīng)病毒檢測(cè)[21]。各種病原體在誘發(fā)腸套疊的的能力是存在差異的,Burnett等[22]的檢索了1990年1月1日至2020年3月16日發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn),以描述嬰幼兒腸套疊與各種病原體(尤其是腺病毒和野生輪狀病毒)之間的關(guān)系。他們使用各種統(tǒng)計(jì)方法統(tǒng)計(jì)了報(bào)告有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的正相關(guān)性、無(wú)相關(guān)性和病原保護(hù)性相關(guān)性的數(shù)據(jù)。并且還計(jì)算了腺病毒和輪狀病毒引起腸套疊的中位優(yōu)勢(shì)比(OR)。共統(tǒng)計(jì)了來(lái)自15個(gè)國(guó)家的3793例腸套疊記錄,在其分析中包括17項(xiàng)評(píng)估,這些評(píng)估還評(píng)估了52種其他病原體,結(jié)果顯示腺病毒與腸套疊有一致的相關(guān)性,而野生型輪狀病毒與腸套疊無(wú)相關(guān)性,其他病原體與腸套疊之間沒有一致的關(guān)系。Handa等[23]的研究探討了新冠(COVID-19)流行期間保持社交距離對(duì)腸套疊發(fā)病的影響,他們回顧性分析了美國(guó)馬薩諸塞州波士頓兒童醫(yī)院,大流行前(2010年3月-2020年2月)和大流行期間(2020年4月-2021年3月)腸套疊的發(fā)病率,并與小兒肥厚性幽門狹窄(HPS)進(jìn)行對(duì)照研究,結(jié)果顯示:在407例原發(fā)性回結(jié)腸腸套疊病例中,396例發(fā)生在新冠大流行前(平均為每12個(gè)月39.6例),11例發(fā)生在新冠大流行12個(gè)月期間。在大流行前和大流行期間,腸套疊的月平均病例數(shù)下降了72%,有顯著性差異(P<0.001)。作為對(duì)照,幽門肥厚狹窄(HPS)月平均發(fā)生在這兩個(gè)時(shí)間段的發(fā)病率無(wú)顯著性差異(P=0.19)。這說(shuō)明保持社交距離降低病原體人際間的傳播可以降低腸套疊的發(fā)病率。這從另一個(gè)側(cè)面反映各種病原體的感染是腸套疊發(fā)病的重要誘因。同樣Yoo等[24]分析了2017年1月至2020年12月韓國(guó)7家醫(yī)院診斷為腸套疊的兒童電子病歷。他們查閱了韓國(guó)疾病預(yù)防管理院(KDCA)的公開數(shù)據(jù),并調(diào)查了同一時(shí)期其他傳染病的變化,共評(píng)估了390例腸套疊患兒,COVID-19流行期間腸套疊每月發(fā)生率有顯著下降(9.0 vs.3.5,P<0.01),同期呼吸道病毒(7 979.0 vs.815.2,P<0.001)、腸道病毒感染(262.2 vs.6.6,P<0.001)和病毒性腸炎(916.2 vs.197.8,P<0.001)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著下降,2020年3月積極實(shí)施新冠肺炎感染控制指南以來(lái),腸套疊和病毒性傳染病發(fā)病率大幅下降。通過(guò)這一結(jié)果,可以間接證實(shí)病毒感染在腸套疊的病理生理機(jī)制中起著重要作用。在COVID-19大流行期間,保持社交距離情況下,病毒感染在統(tǒng)計(jì)上顯著下降 ,KDCA公開數(shù)據(jù)顯示,細(xì)菌性腸炎在此期間并沒有減少,因?yàn)槭澄飩鞑ナ沁@類感染的主要原因,因此推測(cè)病毒感染在腸套疊的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮更重要作用。

3 回盲部的病理生理及解剖因素

回盲部腸管與其他部位腸管相比較具有明顯的不同,主要表現(xiàn)為腸管直徑急劇變化,回盲瓣及回盲瓣環(huán)的存在,末端回腸與升結(jié)腸夾角的形成,盲腸及闌尾的存在以及回腸末端系膜對(duì)側(cè)緣的回盲襞對(duì)回腸末端的牽引作用,另外回腸末端及闌尾是腸道淋巴組織最為豐富的區(qū)域,以上解剖特點(diǎn)是形成該部位易于形成腸套疊的解剖學(xué)基礎(chǔ)[25,26]。考慮到小兒原發(fā)性腸套疊只發(fā)生于兒童,小兒回盲部與成人回盲部解剖的差異可能是小兒原發(fā)性腸套疊的重要原因,小兒回盲部與成人回盲部差異主要表現(xiàn)為, 小兒腸蠕動(dòng)較成人更加活躍,腸壁較成人薄可塑性更強(qiáng),管腔較成人細(xì),回盲部更加游離,抗原刺激回盲部淋巴組織增生更加活躍,與成人相比成人回腸末端黏膜及黏膜下層與漿肌層厚度之比為1∶2,而兒童黏膜下層與漿肌層厚度之比為1∶1,黏膜下層是淋巴組織集中存在的區(qū)域,說(shuō)明相交成人兒童回腸末端淋巴組織增生相對(duì)更加活躍,以上差異可能是小兒原發(fā)性腸套疊的解剖學(xué)基礎(chǔ)[27,28]。另外陳宏坤等[29]研究發(fā)現(xiàn)部分腸套疊患兒回腸末端與盲腸內(nèi)側(cè)緣之間有異常膜狀韌帶,手術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常韌帶發(fā)生率為86.36%(19/22),可使回盲交角處形成隱窩并使回盲角減小,牽引作用易于形成腸套疊,而同期闌尾炎患兒回腸末端與盲腸內(nèi)側(cè)緣之間有異常膜狀韌帶的發(fā)生率為9.09%(2/22),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.327,P<0.05)。因此認(rèn)為回盲部系帶的存在,可減小回盲角,為原發(fā)性腸套疊創(chuàng)造了套入方向上的條件,回盲部系帶極可能是小兒原發(fā)興腸套疊的發(fā)病原因之一。林涵等[30]對(duì)181例原發(fā)性小兒腸套疊患兒術(shù)后患兒隨訪2年,他們分析2種不同手術(shù)方法(單純腸套疊復(fù)位和腸套疊復(fù)位加回盲部異常韌帶切斷)的腸套疊患兒的術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果單純腸套疊復(fù)位的患,復(fù)發(fā)率為5.9%,而腸套疊復(fù)位加回盲部異常韌帶切斷的患兒復(fù)發(fā)率為0。2組間的復(fù)發(fā)率比較有顯著差異(P<0.05)。結(jié)論認(rèn)為與單純腸套疊手術(shù)復(fù)位相比,回盲部異常韌帶切斷有助于預(yù)防原發(fā)性小兒腸套疊復(fù)發(fā)。歐陽(yáng)昱等[31]認(rèn)為回盲部存在異常的“風(fēng)帆樣”系膜形成牽拉是形成小兒回盲型腸套疊重要原因,他們分析回顧了2008年1月至2013年12月收治的96例小兒腸套疊手術(shù)復(fù)位的病例。96例中繼發(fā)性腸套疊2例,術(shù)后繼發(fā)腸套疊1例,均未探及回盲部“風(fēng)帆樣”系膜。原發(fā)性腸套疊93例,探及回盲部“風(fēng)帆樣”系膜58例,占腸套疊手術(shù)病例的60.4%(58/96),其中回結(jié)型77例,探及“風(fēng)帆樣”系膜54例;回回結(jié)型12例,探及“風(fēng)帆樣”系膜4例;回回型3例,結(jié)結(jié)型1例,均未探及“風(fēng)帆樣”系膜。所有患兒均行腸套疊手術(shù)復(fù)位及“風(fēng)帆樣”系膜切除術(shù),術(shù)后隨訪3個(gè)月至2年,均無(wú)腸套疊復(fù)發(fā)。由此認(rèn)為在原發(fā)性腸套疊病例中回盲部異常的“風(fēng)帆樣”系膜出現(xiàn)頻率高,與腸套疊發(fā)病存在相關(guān)性,手術(shù)切除回盲部“風(fēng)帆樣”系膜,可預(yù)防腸套疊復(fù)發(fā)。

4 體內(nèi)胃腸激素,一氧化氮及部分炎性介質(zhì)的變化

胃腸激素對(duì)調(diào)節(jié)胃腸的運(yùn)動(dòng)有重要作用,比較重要的激素有胃泌素,胰高血糖素,生長(zhǎng)抑素,胃動(dòng)素,其中胃泌素可增強(qiáng)小腸蠕動(dòng),增加回腸末端內(nèi)壓力,松弛回盲瓣括約肌;胰高血糖素和生長(zhǎng)抑素可抑制胃腸蠕動(dòng);胃動(dòng)素可增強(qiáng),胃,小腸及大腸的蠕動(dòng)。宋偉等[32]研究顯示腸套疊急性期胃泌素,胃動(dòng)素分泌水平顯著升高,而胰高糖素水平下降;恢復(fù)期胃泌素下降至正常水平,胰高糖素也上升,胃動(dòng)素下降緩慢。王永森等[33]研究顯示,胃動(dòng)素在嬰幼兒原發(fā)性腸套疊的急性期血漿水平有顯著提升,恢復(fù)期逐漸下降。以上研究提示,各種飲食改變,胃腸道及呼吸系統(tǒng)細(xì)菌病毒感染,腸黏膜損傷可使胃腸激素分泌紊亂可導(dǎo)致胃腸功能紊亂,腸蠕動(dòng)失調(diào),進(jìn)而誘發(fā)腸套疊。Türkyilmaz等[34]研究顯示,腸套疊被認(rèn)為是炎癥介質(zhì)一氧化氮(NO)增加導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)改變的結(jié)果, 通過(guò)細(xì)菌脂多糖(LPS)誘導(dǎo)小鼠腸套疊動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示,LPS誘導(dǎo)的NO水平升高與腸套疊的發(fā)生密切相關(guān),本研究中通過(guò)吲哚美辛抑制環(huán)氧化酶(COX)或L-NAME抑制一氧化氮合酶(NOS)來(lái)降低體內(nèi)NO水平可以完全阻止腸套疊的形成。通過(guò)這些觀察可以得出結(jié)論,在LPS誘導(dǎo)的腸套疊動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?NO可能參與了腸套疊的形成。S?nmez等[35]研究顯示炎性介質(zhì)如腫瘤壞死因子(TNF)和白細(xì)胞介素-6(IL-6),在感染性疾病中升高,可顯著影響胃腸道運(yùn)動(dòng)。這些因素引起的運(yùn)動(dòng)改變可能有助于腸套疊的形成。LPS誘導(dǎo)TNFalpha和IL-6水平升高與腸套疊的發(fā)生密切相關(guān),吲哚美辛抑制環(huán)氧化酶(COX)降低TNF和IL-6水平可防止腸套疊的形成。Nissan等[36]的研究結(jié)果表明,LPS誘導(dǎo)腸套疊是通過(guò)細(xì)胞因子、前列腺素和NO平行途徑進(jìn)行的。LPS誘導(dǎo)腸套疊動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,LPS未引起任何使腸道成為腸套疊的牽引點(diǎn)的改變,提示LPS通過(guò)改變腸道運(yùn)動(dòng)誘發(fā)腸套疊。因此他們認(rèn)為這些介質(zhì)聯(lián)合誘導(dǎo)腸道運(yùn)動(dòng)紊亂,從而導(dǎo)致腸套疊的形成。

5 地理環(huán)境氣候變化因素

腸套疊的發(fā)生世界各地存在地域差異,而且存在季節(jié)氣候的差異,鄒文杰等[37]研究皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 2014.04至2018.03收治的急性腸套疊患兒1491 例,結(jié)合當(dāng)?shù)貧庀筚Y料進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)氣象因素對(duì)小兒急性腸套疊的影響從大到小依次為晝夜溫差、相對(duì)濕度、平均氣壓、降水量、風(fēng)速。Jiang等[38]對(duì)2002年以來(lái),來(lái)自北美、亞洲、歐洲、大洋洲、非洲、地中海東部和中部的82項(xiàng)研究成果,共44,454例腸套疊病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),世界范圍內(nèi)腸套疊發(fā)生率存在較大差異,其中北歐印度發(fā)病率(0～30)/10萬(wàn),歐洲,非洲,南北美洲發(fā)病率在(30～100)/10萬(wàn),澳洲在(100～150)/10萬(wàn),亞洲發(fā)病率較高在150～300/10萬(wàn)甚至更高。全球范圍看腸套疊發(fā)病全年比較均勻,8月份稍高,具體到某個(gè)地區(qū)可能存在季節(jié)性差異。崔亮亮等[39]研究2011至2015年搜索到的濟(jì)南市本地<2歲兒童腸套疊住院病例574例,5年間年均發(fā)病率為86.32/10萬(wàn),2011年發(fā)病率最高,達(dá)117.63/10萬(wàn),發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年降低的趨勢(shì)。病例全年均有發(fā)生,發(fā)病高峰在2～3月份、6～7月份、11～12月份,分別占9.23%、10.80%和11.50%。其中0～12月齡病例發(fā)病高峰在6月份和11月份,13～24月齡病例發(fā)病無(wú)明顯高峰,在1月、9月和10月發(fā)病相對(duì)較少;男女性別比為1.8∶1,城區(qū)高于郊縣區(qū)。發(fā)現(xiàn)體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的10%,采用混合喂養(yǎng)(母乳+奶粉、牛乳),6月齡之前添加輔食是兒童腸套疊發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

6 遺傳因素

Eyal等[19]認(rèn)為腸套疊是腸淋巴樣發(fā)育不良(或淋巴結(jié)節(jié)增生或腸道結(jié)節(jié)增生)誘發(fā)。該病是一種良性疾病具有家族遺傳傾向, 腸道中的淋巴濾泡擴(kuò)大可導(dǎo)致黏膜明顯突出,它可能是無(wú)任何癥狀也可能誘發(fā)腹痛、胃腸道出血,以及腸套疊;腸道息肉也有遺傳傾向, 息肉的形成為炎癥性肉芽腫性反應(yīng),各種潛在的腸道損傷,包括創(chuàng)傷,感染或 對(duì)化學(xué)物質(zhì)的反應(yīng),引發(fā)纖維增生、炎癥和基質(zhì)細(xì)胞的增殖[40]。Oshio等[41]對(duì)1975至2004年30年內(nèi)564名原發(fā)性腸套疊患兒回顧性研究,研究通過(guò)直接詢問或電話詢問其父母及其祖父母外祖父母的方式進(jìn)行,結(jié)果顯示564名三代遺傳譜系中有39位有遺傳背景,其發(fā)生率為約為7%。

7 環(huán)境過(guò)敏因素

腸道息肉是小兒繼發(fā)性腸套疊的病因之一, Siminas等[42]發(fā)現(xiàn)炎性纖維瘤息肉(IFP)是兒童胃腸道息肉樣疾病最罕見的疾病之一。它的特征是黏膜下纖維結(jié)締組織生長(zhǎng),在非特異性炎癥細(xì)胞,特別是嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的血管間質(zhì)中生長(zhǎng)梭形細(xì)胞,盡管提出了各種各樣的理論,但息肉梭形細(xì)胞的起源在很大程度上仍是未知的,由于嗜酸性浸潤(rùn)是最常見的發(fā)現(xiàn)之一,因此提出了一種基于過(guò)敏的發(fā)病機(jī)制,并因此命名為嗜酸性肉芽腫。

8 回盲部淋巴組織增生

在嬰幼兒早期,回腸末端的回腸瓣膜的淋巴細(xì)胞增生,腸系膜中的淋巴結(jié)的增生,是腸套疊發(fā)生的一個(gè)因素也是急性發(fā)作的主要因素[43]。大多數(shù)兒童原發(fā)性腸套疊是回腸末端通過(guò)回腸瓣環(huán)進(jìn)入結(jié)腸,腸系膜血管受到嵌壓進(jìn)而影響套頭部位的血液供應(yīng),如果不能緩解腸套疊,腸道的血管供應(yīng)可能會(huì)受損,從而導(dǎo)致腸缺血或者穿孔,甚至危及生命,壞死多開始于套頭頂端并向近端延伸[14],在此作者提及了腸道淋巴樣增生,腸系膜淋巴結(jié)腫大可能是導(dǎo)致原發(fā)性性腸套疊發(fā)生的重要因素。Robinson等[44]以超聲測(cè)量?jī)山M有無(wú)胃腸道病毒感染的小兒回腸末端腸壁的厚度, 結(jié)果感染組小兒回腸末端腸壁的厚度平均為3 mm,明顯大于對(duì)照組(2 mm)。國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn),小腸型腸套疊中心脂肪組織較少,呈新月形且很少有淋巴結(jié)組織回聲,套頭直徑較小,回結(jié)腸型腸套疊中心含較多的脂肪組織和淋巴結(jié)組織回聲,且套頭部直徑較小腸型腸套疊大[45]。張文等[46]研究認(rèn)為,胃腸道病毒感染引起的腸壁淋巴組織增生及腸系膜淋巴結(jié)腫大可能是小兒腸套疊及近期復(fù)發(fā)的重要病理基礎(chǔ)。

小兒原發(fā)性腸套疊可能是小兒全身淋巴組織增生期的一種特有疾病,與回盲部腸黏膜下淋巴組織過(guò)度增生有關(guān),隨著淋巴組織增生期的緩解,及回盲部的發(fā)育成熟,腸套疊發(fā)病率逐漸降低。文獻(xiàn)報(bào)道小兒回盲部特別是回腸末端黏膜下淋巴組織增生可能與原發(fā)性腸套疊的發(fā)生存在密切的關(guān)系,并可能是主要的原因之一[47],部分證據(jù)可以支持這一論點(diǎn);具體機(jī)制可能是小兒出生后免疫系統(tǒng)逐漸開始接觸各種各樣的外來(lái)抗原,包括病毒,細(xì)菌,及部分蛋白質(zhì)等,而呼吸道及消化道是人體接觸各種外來(lái)抗原的最主要部位,小兒免疫系統(tǒng)接觸抗原后會(huì)造成對(duì)外來(lái)抗原特異的B細(xì)胞克隆,和特異T細(xì)胞克隆增生,繼而造成相應(yīng)周圍區(qū)域的淋巴組織和淋巴結(jié)增生,從而造成小兒頸部淋巴結(jié)增生,扁桃腺腫大,腺樣體肥大,回盲部黏膜下淋巴組織增生肥大并突出入腸腔,回盲瓣肥厚,腸系膜淋巴結(jié)增大等淋巴組織增生的表現(xiàn)[48]。理論上說(shuō)淋巴組織增生是免疫系統(tǒng)接觸外來(lái)抗原后的一種正常病理應(yīng)激反應(yīng),通過(guò)淋巴組織的增生產(chǎn)生大量能產(chǎn)生特異抗體的B淋巴細(xì)胞和特異T淋巴細(xì)胞,小兒免疫系統(tǒng)免疫能力逐漸增強(qiáng)完善,隨著小兒年齡逐漸增大,未接觸過(guò)的外來(lái)抗原逐漸減少,機(jī)體免疫功能的逐漸完善,抵抗力的逐漸加強(qiáng)這種淋巴組織增生將逐漸減輕至消失,可以說(shuō)淋巴組織增生只是低齡兒童的一種特有的生理表現(xiàn),年長(zhǎng)兒童將逐漸減輕或消失,輕度的淋巴組織增生不會(huì)對(duì)小兒產(chǎn)生特別的不適感,而重度的淋巴組織增生可造成一定的阻塞性病變,像重度的腺樣體肥大,或扁桃腺腫大,可造成小兒呼吸道不通暢和咽部阻塞,有時(shí)需要手術(shù)治療[49],回腸末端腸黏膜下的淋巴組織增生,造成腸黏膜向腸腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀瘤樣突起及回盲瓣肥厚,加之小兒腸腔較細(xì),突起的結(jié)節(jié)相對(duì)于較小的腸腔直徑來(lái)說(shuō)就比較大,形成牽引點(diǎn),小兒腸蠕動(dòng)較快,腸壁較薄,進(jìn)而牽拉腸壁造成腸套疊。小兒腸道內(nèi)淋巴組織,包括黏膜固有層及黏膜下層的淋巴小結(jié)及彌散淋巴組織組成,其中以回腸遠(yuǎn)端及闌尾最為豐富,因此回腸末端也是最易發(fā)生淋巴組織增生的部位[25,26]。但是回腸末端的淋巴組織增生用現(xiàn)有的常用臨床檢測(cè)檢查技術(shù)包括B超,腹腔鏡,X線鋇餐透視等方法難以檢測(cè),即使開腹手術(shù)如果不切開腸管僅從外觀及手的觸覺也很難發(fā)現(xiàn)回腸末端黏膜下淋巴組織的增生情況,相應(yīng)的作用機(jī)制需進(jìn)行深入研究。另外腸套疊后發(fā)生扁桃體疾病的風(fēng)險(xiǎn)高48%(95%置信區(qū)間為 27%～72%)。腸套疊后發(fā)生急性扁桃體炎、扁桃體慢性疾病和扁桃體切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)均升高。年齡、性別、腸套疊發(fā)生時(shí)的年齡,腸套疊發(fā)生后的時(shí)間并不能改變患扁桃體疾病的風(fēng)險(xiǎn),這一結(jié)果顯示,腸套疊患兒有全身多處發(fā)生淋巴組織增生的趨勢(shì)。

總之器質(zhì)性病變?nèi)琨溈藸栱?腸道腫瘤,息肉引起的腸套疊主要機(jī)制是腸腔內(nèi)異常牽引點(diǎn)形成,誘發(fā)形成腸套疊;小兒原發(fā)性腸套疊發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,可能是多種因素綜合導(dǎo)致的兒童疾患,在小兒回盲部解剖特點(diǎn)的基礎(chǔ)之上,疊加其他因素后,誘發(fā)形成,其中比較重要的有腸蠕動(dòng)的增強(qiáng),回盲部特殊的解剖結(jié)構(gòu),小兒腸壁較薄可塑性強(qiáng),回腸末端黏膜下淋巴組織增生及回盲瓣肥厚形成牽引點(diǎn)等因素有關(guān),其他因素如各種病毒感染,氣候變化,輔食添加,胃腸激素及炎性介質(zhì)的變化,過(guò)敏等可誘發(fā)主要因素的變化而起作用,深入的原因需進(jìn)一步探討。