卵巢血管的影像檢查技術(shù)及應(yīng)用進(jìn)展

張靚雯，王 青

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南250012

卵巢動(dòng)脈主要負(fù)責(zé)向女性生殖器官輸送營(yíng)養(yǎng)，該血管纖細(xì)，走行迂曲，個(gè)體間差異較大。卵巢靜脈是卵巢的引流靜脈，管徑較卵巢動(dòng)脈粗。卵巢動(dòng)、靜脈的影像顯示可幫助定位卵巢、鑒別盆腔腫塊是否源于卵巢，血管管徑增粗或側(cè)支血管可提示某些婦科疾病。因此，卵巢血管的影像檢查技術(shù)對(duì)女性盆腔疾病診斷具有重要價(jià)值。

1 卵巢血管解剖

1.1 卵巢動(dòng)脈

卵巢動(dòng)脈解剖變異常見(jiàn)，以起源變異為著。文獻(xiàn)報(bào)道，雙側(cè)卵巢動(dòng)脈多起源于腹主動(dòng)脈的前外側(cè)壁，少數(shù)起源于腎動(dòng)脈、副腎動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈等［1-2］。正常卵巢動(dòng)脈纖細(xì)，管徑0.5～0.8 mm［3］，為適應(yīng)生理情況，卵巢動(dòng)脈管徑隨性激素水平而發(fā)生周期性變化。育齡女性卵巢動(dòng)脈管徑可達(dá)1.1 mm，妊娠期卵巢動(dòng)脈可出現(xiàn)代償性增粗，絕經(jīng)后女性卵巢動(dòng)脈管徑可＜0.5 mm。王茂強(qiáng)等［4］利用選擇性卵巢動(dòng)脈造影在距卵巢動(dòng)脈開(kāi)口5 mm 處測(cè)量卵巢動(dòng)脈管徑發(fā)現(xiàn)：年齡≥50 歲組的卵巢動(dòng)脈平均管徑小于年齡＜50 歲組，且認(rèn)為卵巢動(dòng)脈管徑＞1.2 mm 具有病理意義。

絕大多數(shù)卵巢動(dòng)脈開(kāi)口于L2椎體上緣至L3椎體下緣水平的腹主動(dòng)脈，且左側(cè)卵巢動(dòng)脈開(kāi)口位置通常不低于右側(cè)。多數(shù)情況下，卵巢動(dòng)脈開(kāi)口位置低于腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口和腎動(dòng)脈開(kāi)口，且高于腸系膜下動(dòng)脈開(kāi)口。卵巢動(dòng)脈于腹膜后沿腰大肌表面向外下方呈螺旋狀走行，發(fā)出分支供應(yīng)下段輸尿管、卵巢、輸卵管及子宮等器官，呈螺旋狀走行的原因可能與降低來(lái)自腹主動(dòng)脈的高壓，保證血液平穩(wěn)流動(dòng)有關(guān)［5］。

1.2 卵巢靜脈

卵巢靜脈是卵巢的引流靜脈，在卵巢系膜和卵巢懸韌帶內(nèi)走行，起始為蔓狀靜脈叢，之后上升至骨盆緣匯成單側(cè)主干，緊貼輸尿管上行，沿腰大肌前方與同名動(dòng)脈伴行，管徑較同名動(dòng)脈粗，平均直徑一般不超過(guò)5 mm。左側(cè)卵巢靜脈以直角匯入左腎靜脈，右側(cè)卵巢靜脈以銳角直接匯入下腔靜脈，左側(cè)較右側(cè)粗［6］。文獻(xiàn)報(bào)道，38%～47%的健康女性和44%～63%的經(jīng)產(chǎn)婦可觀察到卵巢靜脈逆流，且左側(cè)比右側(cè)常見(jiàn)［7］。卵巢靜脈逆流指靜脈血液在生理狀態(tài)下自發(fā)或進(jìn)行Valsalva 動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)的上行靜脈逆行回流至卵巢靜脈，可能導(dǎo)致盆腔淤血綜合征和下肢靜脈曲張等疾病［8］。

2 卵巢血管影像檢查技術(shù)及臨床意義

2.1 CTA

隨著CT 設(shè)備的快速發(fā)展，CTA 在顯示血管和診斷相關(guān)疾病方面越來(lái)越受到重視。CTA 的原理是從外周靜脈注入對(duì)比劑，在對(duì)比劑通過(guò)體內(nèi)血液循環(huán)在目標(biāo)血管達(dá)到高峰時(shí)，對(duì)目標(biāo)血管進(jìn)行連續(xù)、快速掃描，掃描結(jié)束后應(yīng)用MPR、MIP、VR 等三維重建技術(shù)，直觀立體地顯示目標(biāo)血管。其通過(guò)不同的延遲時(shí)間可顯示動(dòng)靜脈。CTA 掃描時(shí)間短、覆蓋范圍廣、操作簡(jiǎn)便，能獲取各向同性圖像，可顯示管徑1 mm 的血管。CTA 的圖像質(zhì)量受對(duì)比劑濃度、劑量、注射流率及個(gè)體間差異等因素影響。目前尚無(wú)關(guān)于卵巢血管規(guī)范化CTA 掃描方案的文獻(xiàn)報(bào)道。

雙能CT 是以雙X 射線(xiàn)球管和雙探測(cè)器為基礎(chǔ)，使傳統(tǒng)CT 的混合能量轉(zhuǎn)變?yōu)樘摂M單色光譜圖像，可降低硬化偽影，提高圖像SNR，較準(zhǔn)確地顯示血管及周?chē)?xì)節(jié)［9］。CBCT 的原理是以較低射線(xiàn)量的三維錐形束X 線(xiàn)掃描，較傳統(tǒng)CT 輻射劑量低，且射線(xiàn)利用率和空間分辨力高，可將二維投照數(shù)據(jù)重建后形成三維圖像，對(duì)血管的顯示有一定潛力［10］。

CTA 可幫助鑒別卵巢和非卵巢來(lái)源腫塊并進(jìn)行定性。正常情況下，卵巢體積較小，位置相對(duì)不固定，有時(shí)不易識(shí)別。部分卵巢腫瘤體積較大，長(zhǎng)徑＞5 cm 時(shí)，常超出卵巢范圍，影響腫瘤的定位診斷，從而導(dǎo)致誤診。CTA 通過(guò)建立卵巢血管三維成像，從卵巢動(dòng)脈開(kāi)口處向下追蹤至盆腔，有助于識(shí)別卵巢；通過(guò)觀察卵巢血管與腫瘤的關(guān)系有助于確認(rèn)盆腔腫塊的來(lái)源。當(dāng)CTA 顯示存在卵巢血管蒂征，即卵巢血管和子宮血供分支直接與盆腔腫塊相連時(shí)，則提示腫塊源于卵巢可能性大［11-12］。VR 技術(shù)若同時(shí)顯示腫瘤供血?jiǎng)用}（主要包括卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈卵巢支）和卵巢靜脈，則能夠更可靠地提示腫瘤來(lái)源于卵巢［13］。Ren 等［14］研究證實(shí)，雙能CTA 可清晰顯示盆腔腫塊的形狀及供血?jiǎng)用}的數(shù)量、走行，在鑒別診斷盆腔腫塊良惡性方面較傳統(tǒng)CTA 更具臨床價(jià)值，且當(dāng)供血?jiǎng)用}為卵巢動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈的卵巢支時(shí)，應(yīng)首先考慮腫塊來(lái)源于卵巢。文獻(xiàn)報(bào)道，卵巢惡性腫瘤組的卵巢動(dòng)脈在CTA 的顯影率顯著高于良性腫瘤組和正常對(duì)照組，對(duì)腫瘤定性診斷亦有一定幫助［15］。

另外，CTA 可應(yīng)用于子宮肌瘤子宮動(dòng)脈栓塞（uterine artery embolization，UAE）的術(shù)前評(píng)估。由于卵巢動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈之間存在吻合支，卵巢動(dòng)脈也可參與子宮肌瘤等非卵巢源性腫瘤的供血，這是導(dǎo)致UAE治療子宮肌瘤失敗的原因之一［16］。在UAE 術(shù)前行CTA 掃描，應(yīng)用三維重建技術(shù)構(gòu)建盆腔血管圖像，可觀察肌瘤是否存在卵巢動(dòng)脈供血，若存在則提示還應(yīng)行選擇性卵巢動(dòng)脈栓塞術(shù)。研究表明，錐形束CTA結(jié)合三維重建亦可為UAE 提供強(qiáng)有力的技術(shù)支持，能詳細(xì)地展示供血?jiǎng)用}的分布和組織灌注，在判斷卵巢動(dòng)脈是否供血子宮肌瘤方面優(yōu)于傳統(tǒng)DSA 和MRA［17］。CTA 還可提示某些出血性疾病，文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)后出血患者的卵巢動(dòng)脈在CTA 的顯示率可達(dá)57.1%，明顯高于正常卵巢動(dòng)脈在CTA 的顯示率（6.1%）［18］。CTA 還可通過(guò)顯示血液逆流，提示盆腔淤血綜合征。以往研究認(rèn)為，當(dāng)卵巢靜脈直徑增粗＞8 mm 即存在血液逆流現(xiàn)象［19］。但最近文獻(xiàn)報(bào)道，卵巢靜脈直徑與血液逆流之間的相關(guān)性并非絕對(duì)［20］。正常卵巢靜脈在CTA 靜脈期顯影；若卵巢靜脈提前顯影，則提示存在血液逆流。

2.2 MRA

MRA 因其無(wú)創(chuàng)、無(wú)電離輻射且軟組織分辨力高，是公認(rèn)的評(píng)估血管和周?chē)芗膊〉慕饦?biāo)準(zhǔn)。MRA 可顯示卵巢血管的走行、位置關(guān)系及血流動(dòng)力學(xué)等，但對(duì)卵巢靜脈的檢出率低于CTA［21］。非對(duì)比增強(qiáng)MRA（NCE-MRA）和對(duì)比增強(qiáng)MRA（CE-MRA）在診斷靜脈功能不全方面具有良好的敏感性［22］。NCE-MRA 示，TOF 多應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)，平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)（bSSFP）和相位對(duì)比法（PC）多用于腹部和骨盆［23］。Ishisaki 等［24］分別在1.5 T、3.0 T 不同設(shè)備上，對(duì)同一組擴(kuò)張的卵巢動(dòng)脈行NCE-MRA 對(duì)比研究，2 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CE-MRA 通過(guò)注射小分子順磁性對(duì)比劑縮短T1弛豫時(shí)間，增加血管內(nèi)血液與周?chē)M織的信號(hào)對(duì)比度，盆腔動(dòng)脈顯影率較NCE-MRA顯著提高［25］。3D CE-MRA 彌補(bǔ)了傳統(tǒng)CE-MRA 僅顯示血管某一時(shí)相的缺陷，能直觀顯示盆腔動(dòng)、靜脈內(nèi)的動(dòng)態(tài)血流圖像，無(wú)需估計(jì)延遲時(shí)間，避免血管相互重疊干擾，在評(píng)估卵巢靜脈逆流方面可與靜脈造影相媲美［26］。CE-MRA 也可評(píng)估卵巢動(dòng)脈是否供應(yīng)子宮肌瘤，有研究表明，若CE-MRA 顯示卵巢動(dòng)脈對(duì)子宮肌瘤供血為陰性，則大多數(shù)患者無(wú)需在DSA 上再次確認(rèn)［27］。

近年來(lái)，高分辨壓縮感知TOF-MRA 利用圖像的可壓縮性，在不降低圖像質(zhì)量基礎(chǔ)上，縮短掃描時(shí)間，減少運(yùn)動(dòng)偽影，進(jìn)一步優(yōu)化小血管的可視性，目前主要應(yīng)用于頭頸部血管成像［28］。超選擇性偽連續(xù)式動(dòng)脈自旋標(biāo)記的血管選擇性4D-MRA 技術(shù)在檢測(cè)腦動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）患者的靜脈引流和供血?jiǎng)用}方面具有很高的敏感度和特異度［29］。這些新技術(shù)在血管成像方面前景廣闊，但其在卵巢動(dòng)靜脈方面的應(yīng)用仍需進(jìn)一步探討。

2.3 DSA

DSA 是目前測(cè)量在體血管的金標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)腹主動(dòng)脈造影術(shù)和選擇性卵巢動(dòng)脈造影術(shù)是顯示卵巢動(dòng)脈的常用方法。由于卵巢動(dòng)脈纖細(xì)，常規(guī)腹主動(dòng)脈造影術(shù)顯影率較低。選擇性卵巢動(dòng)脈造影可進(jìn)一步提高卵巢動(dòng)脈顯影率，但對(duì)介入醫(yī)師提出了更高的操作要求。由于DSA 是有創(chuàng)性檢查，目前不作為血管成像的首選和常規(guī)檢查方法，更多用于栓塞治療或其他診斷存疑的情況［30］。

對(duì)子宮肌瘤患者行UAE 或腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)時(shí)，DSA 可評(píng)估卵巢動(dòng)脈是否為肌瘤供血血管并進(jìn)行栓塞。逆行選擇性卵巢靜脈造影可觀察卵巢靜脈瓣膜形態(tài)和血液逆流現(xiàn)象，是診斷盆腔淤血綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)［8，31］，方法是以股靜脈入路，應(yīng)用Seldinger 技術(shù)將導(dǎo)管導(dǎo)絲置入卵巢靜脈，后注入對(duì)比劑來(lái)顯影卵巢靜脈；盆腔淤血綜合征表現(xiàn)為卵巢靜脈內(nèi)血液逆流、至少一側(cè)卵巢靜脈直徑＞5 mm、盆腔側(cè)支靜脈開(kāi)放、對(duì)比劑排空延遲。靜脈造影時(shí)若對(duì)比劑劑量較大，在注射過(guò)程中會(huì)增加左腎靜脈的壓力，導(dǎo)致卵巢靜脈逆流，有可能產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果。在造影明確診斷情況的同時(shí)可進(jìn)行栓塞，栓塞結(jié)束后對(duì)卵巢靜脈再次造影評(píng)價(jià)治療效果。

2.4 超聲檢查

超聲檢查因無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、操作方便、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，是目前女性盆腔器官最常用的檢查技術(shù)。超聲新技術(shù)在顯示卵巢血管方面具有獨(dú)特價(jià)值，可提示卵巢腫塊性質(zhì)、評(píng)估卵巢功能等。

CDFI 是一種運(yùn)用多普勒效應(yīng)進(jìn)行血管成像的技術(shù)，可在不使用對(duì)比劑的情況下評(píng)估血管分布，形象地顯示血流的速度、方向和范圍等。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，多囊卵巢綜合征患者與健康女性相比，卵巢動(dòng)脈血流豐富，RI、PI 降低，舒張末期血流速度和收縮期峰值血流速度加快［32-33］。但該技術(shù)具有一定局限性，難以顯示直徑＜0.2 mm 且低流速的血管，原因與CDFI 在消除雜波信號(hào)的同時(shí)、部分低速血流信號(hào)也被過(guò)濾掉有關(guān)［34］。

超聲造影是一種使用微泡對(duì)比劑的血流灌注成像技術(shù)，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察微血管的供血情況，顯示直徑＜40 μm 的血管，顯著提高了對(duì)卵巢血管的分辨力、敏感性和特異性，彌補(bǔ)了彩色多普勒超聲檢出率低的缺陷。現(xiàn)有證據(jù)表明，超聲造影在鑒別卵巢腫塊良惡性、鑒別部分或完全卵巢扭轉(zhuǎn)，以及確定扭轉(zhuǎn)后卵巢是否可挽救等方面具有重要價(jià)值［35-36］。

與CDFI 相比，超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）在消除雜波信號(hào)的同時(shí)保留微血管中的低速血流信號(hào)，可顯示管徑為0.1 mm 的微血管［37］；還可更好、更快地顯示卵巢中的微小血管，為卵巢扭轉(zhuǎn)等急診患者提供重要的診斷依據(jù)，在評(píng)估卵巢血管方面發(fā)揮著重要作用［38］。SMI 雖然在評(píng)估微血管方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但仍無(wú)法顯示血流方向及準(zhǔn)確區(qū)分動(dòng)靜脈。

3 小結(jié)

卵巢動(dòng)脈及靜脈血管纖細(xì)，在日常影像診斷工作中易被忽視，但其影像顯示對(duì)臨床診斷及治療有重要意義。隨著影像設(shè)備和后處理技術(shù)的飛速發(fā)展，卵巢動(dòng)靜脈的影像檢查技術(shù)將更加成熟。診斷醫(yī)師應(yīng)綜合運(yùn)用CTA、MRA、DSA、CDFI、超聲造影及SMI等影像檢查技術(shù)，提高卵巢動(dòng)靜脈檢出率，以及對(duì)女性盆腔疾病的定位及定性診斷水平。