中醫(yī)藥防治腫瘤放療后放射性損傷述要

吳勉華李文婷*

（1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇南京210023；2.吳勉華全國名中醫(yī)傳承工作室，江蘇南京210023）

2020年全球癌癥數(shù)據統(tǒng)計顯示，全世界新增癌癥病例1930萬例，預計到2040年，全球癌癥負擔將達到2840萬例，比2020年增加47%，癌癥的發(fā)病率和死亡率仍在增長，造成沉重的經濟和社會負擔[1]。隨著核醫(yī)學的發(fā)展，放射治療成為腫瘤綜合治療的重要手段，大約70%的惡性腫瘤患者需要接受放射治療。雖然放射治療技術在不斷提高，但無論靶點如何優(yōu)化，在殺死腫瘤組織的同時，射線易損傷周圍的組織和器官，破壞免疫功能，造成骨髓抑制等放射性損傷。放射性損傷是腫瘤患者放射治療后的常見并發(fā)癥，不僅影響患者的生活質量，更制約了放射治療的完成率。對于放射性損傷的治療，目前多采用激素、抗生素、生物制劑等方法，有一定副作用且效果不理想，因此如何有效地預防和治療放射性損傷，提高放療完成率，減輕射線對正常組織的損傷成為臨床研究的熱點。中藥復方具有緩解腫瘤患者臨床癥狀、改善實驗室指標、提高生活質量、延長生存期、減少復發(fā)等作用[2]，近年來中醫(yī)藥在防治腫瘤放療后放射性損傷方面的獨特優(yōu)勢也受到越來越多的關注。

國醫(yī)大師周仲瑛教授（以下簡稱周老）在長期臨床實踐中提出“瘀熱”病機理論，周老發(fā)現(xiàn)在急性外感熱病及某些內傷雜病發(fā)展的某一階段，患者易同時出現(xiàn)血熱、血瘀癥狀，此為瘀熱相搏證，是血熱、血瘀兩種病理因素相互搏結、相合為患而形成的一種特殊的證候類別[3]。此時治療應涼血化瘀，單用清熱涼血法或活血化瘀法治療效果欠佳。筆者臨證發(fā)現(xiàn)腫瘤患者經放射治療后易表現(xiàn)出“癌毒內蘊、瘀熱相搏、氣陰兩傷”等特征，故將“瘀熱”理論應用在防治腫瘤放療損傷中，運用“消癌解毒、涼血散瘀、益氣養(yǎng)陰”法，并結合中醫(yī)“治未病”理論，以預防為主，防治結合，幫助患者順利完成放療周期，提高放療效果?，F(xiàn)將臨證辨治體會介紹如下。

1 放射性損傷的病因

放射治療是使用高能射線的電離輻射殺死癌細胞來治療腫瘤的方法，X射線、γ射線和帶電粒子如電子、質子和重離子等都是常見的輻射類型。放射性損傷的程度與病程的長短、放射的劑量、放射的面積等有關。放射性損傷可分為早期急性放射性反應和晚期遲發(fā)性放射性反應。早期反應多在治療期間或治療結束后短時間內發(fā)生，表現(xiàn)為局部炎癥性反應，部分可自行緩解；晚期反應可潛伏數(shù)月甚至多年，表現(xiàn)為血管結締組織損傷、臟器組織纖維化等，并隨時間延長而逐漸加重，影響患者的整個生命過程。不同器官、組織部位進行照射會出現(xiàn)相應的放射性反應[4]。

根據放射損傷的臨床表現(xiàn)及致病特點，結合周老的“瘀熱”學說，我們認為電離輻射可歸屬于中醫(yī)“火毒”之邪，其為外來之邪，但又與外感“六淫”“疫毒”之邪不同，主要是X線、γ射線引起的電離輻射，臨床傳變一般不循“衛(wèi)、氣、營、血”及“三焦”傳變規(guī)律，而是直中臟腑、血絡。

2 放射性損傷之病機

2.1 火（熱）毒邪，深蘊營血，充斥三焦 放射線屬于中醫(yī)火（熱）毒邪，其侵犯機體，深蘊營血，充斥三焦，使三焦樞機不利，損傷臟腑經絡?！吨赜喭ㄋ讉摗吩疲骸盎鹗⒈赜卸尽?，火、熱、毒互為因果，合而致病?；馂殛栃?，其性炎上，火（熱）毒邪亦可彌漫攻竄頭面。放射治療按區(qū)域按部位照射的特點，致局部臟器出現(xiàn)放射性輻射損傷，表現(xiàn)為：上焦口干咽燥；中焦咳嗽痰黏、胸骨灼痛；下焦大便溏數(shù)、小便頻急等?；馃岫拘俺涑馊?，三焦樞機不利，氣機郁結化火，可加重體內火熱之象，火熱之邪灼傷人體陰液，日久耗傷人體正氣，出現(xiàn)氣陰虧虛表現(xiàn)。

2.2 癌毒內蘊，瘀熱相搏，氣陰兩傷 癌毒是腫瘤患者體內產生的特殊病理因素，放射性損傷是在癌病基礎上于放療后的再發(fā)疾病。腫瘤患者表現(xiàn)為全身虛損、局部屬實的證候，易產生外周循環(huán)功能障礙，凝血機制被激活，血小板活化，抗凝血功能減弱導致血液處于高凝狀態(tài)[5]。此時患者進行放射治療，大量放射線從外而入侵犯人體，癌毒與火毒兩種病理因素相互搏結，膠合為一種特殊的復合病理因素，導致瘀熱相搏證。腫瘤患者素體正虛，放射線之火熱毒邪侵襲人體，燔灼陰津，陰津虧損，氣隨津脫；局部多次放療可能導致熱毒內伏，損傷人體正氣，真陰虧耗，進一步降低機體御邪能力，故放射治療后機體多呈現(xiàn)氣陰兩虛的狀態(tài)。

3 防治要點

3.1 防治結合，以防為主 筆者認為放射性損傷致病具有灼傷性、遲發(fā)性、損絡性、傷陰性、耗氣性、纏綿性等致病特點[6]。放射性損傷遲發(fā)性的特點，是指損傷可在放療結束后數(shù)月甚至數(shù)年后出現(xiàn)，并隨時間延長而逐漸加重，可損傷血管，使臟器組織出現(xiàn)纖維化等，一旦發(fā)生往往不可逆轉。放射性損傷的遲發(fā)性讓我們意識到防重于治，防治結合，方能降低放射損傷的發(fā)生率?！端貑枴に臍庹{神大論》[7]4指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！敝嗅t(yī)藥預防放射性損傷完全符合中醫(yī)“治未病”的防治原則?！爸挝床　彼枷胫饕ㄎ床∠确?、既病防變、瘥后防復。

“未病先防”是指在疾病發(fā)生之前采取積極的措施防止其發(fā)生。對接受放療的病人同時采用中藥干預治療，通過中藥益氣養(yǎng)陰、優(yōu)化體質、調節(jié)臟腑功能，能夠有效降低放射性損傷的發(fā)生率，臨證可以沙參麥冬湯加減。

“既病防變”是指在疾病發(fā)生以后干預病變的發(fā)展趨勢，阻止其惡化。當患者出現(xiàn)急性放射性損傷時，中藥干預可防止或延緩慢性放射性損傷的發(fā)生，此階段治以涼血散瘀、清熱解毒為主，臨證可以犀角地黃湯加減。

“瘥后防復”是指針對放射性損傷纏綿性的特征，于放療結束后或放射性損傷治療緩解后應繼續(xù)采用中藥扶助正氣、顧護脾胃，同時佐以抗癌解毒，以防止病情反復，臨證可以四君子湯合消癌解毒方加減。消癌解毒方是周老臨證數(shù)十年總結出的治療惡性腫瘤的經驗方，該方由白花蛇舌草、僵蠶、蜈蚣、八月札、山慈菇、太子參、麥冬組成。方中白花蛇舌草清熱解毒為君藥；僵蠶、蜈蚣、八月札、山慈菇化痰祛瘀，解郁消癌為臣藥；太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰，扶正消癌為佐藥。

3.2 防治原則，虛實兼顧

3.2.1 涼血散瘀，益氣養(yǎng)陰 放療射線屬于中醫(yī)“火熱毒邪”，其致病特點與外感六淫、疫毒之邪不同，不遵循六淫熱邪循經傳變的特點，不按衛(wèi)、氣、營、血或六經傳變，侵犯人體后直中臟腑、血絡，直入營血，損傷人體陰液，耗傷正氣，病勢較重?；颊吲R床表現(xiàn)除射線照射部位出現(xiàn)皮膚顏色發(fā)紅、皮溫升高、色素沉著甚至皮膚破潰等局部癥狀外，還可表現(xiàn)為神疲乏力、口干、口渴、口瘡、吞咽灼痛、咳嗽痰黏、大便溏數(shù)、尿頻急、舌質暗有瘀斑等全身癥狀。

葉天士《溫熱論》提出：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”熱邪侵入營分不解，進一步侵入血分，導致血液被熱邪耗傷，津血同源，繼而陰津耗傷，加之熱毒煎灼營血，導致血液濃稠，血液黏滯，運行不暢，容易形成瘀血，此時治療“直須涼血散血”，即果斷采用涼血散瘀法。通過涼血，可以清解血分之火熱，使其不至于煎熬成瘀；通過散瘀，可使熱毒失去依附，不致與瘀血膠結而難解難清。同時也要注意養(yǎng)陰生津益氣，熱毒在內還需清熱解毒。益氣以扶正氣御邪，養(yǎng)陰以助津液化生，涼血以防熱毒傷絡，散瘀以阻病邪傳變。臨證常選四君子湯合犀角地黃湯、沙參麥冬湯化裁。

3.2.2 消癌解毒，貫穿始終 “癌毒”是導致腫瘤發(fā)生、發(fā)展的一種特殊的毒邪，是在腫瘤發(fā)病過程中體內產生的一種特殊性的復合病理因素，是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的關鍵[8]。惡性腫瘤患者放療后，體內的癌毒與外來放射線的火毒互相兼夾融合，形成新的復合毒邪，放射性損傷是在癌病基礎上放療后的再發(fā)疾病，因此在治療上不可忽視癌毒的存在。臨證既要清三焦火熱之毒邪，又要針對不同臟器的惡性腫瘤采用理氣解郁、化痰散結、軟堅止痛等方法，以祛除體內癌毒之邪，二者貫穿始終，不可割裂。

3.3 分部辨治，執(zhí)簡馭繁 放射治療根據照射部位不同表現(xiàn)出不同的不良反應，臨證可按上、中、下三部分分部辨治，上部主要為頭頸部腫瘤、中部為胸部腫瘤、下部為腹盆腔腫瘤。

上部（頭頸部）腫瘤多為鼻咽癌、口咽癌、牙齦癌等，病理類型多為鱗癌，放射治療為主要手段，放療后最容易發(fā)生放射性口腔黏膜炎、放射性唾液腺損傷、放射性皮膚損傷等，臨床表現(xiàn)為顱腦水腫、顱內壓增高、急慢性腦損傷、眩暈、嘔吐、口腔黏膜炎、口干、頜骨壞死等。治療在涼血散瘀、益氣養(yǎng)陰的同時，注重清咽利喉、祛風化痰。若眩暈、嘔吐明顯可加白蒺藜、鉤藤、姜半夏、澤蘭、澤瀉；口干明顯可加天花粉、川石斛；咽喉疼痛可加山豆根、桔梗、馬勃、玄參；口腔潰瘍可加白及、炒黃芩、白殘花。

中部（胸部）腫瘤多為肺癌、食管癌、乳腺癌、胸腺瘤及縱膈腫瘤等，放療后常見放射性肺損傷、放射性食管損傷、放射性心包損傷、放射性氣管損傷等，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等。治療在涼血散瘀、益氣養(yǎng)陰的同時，注重清肺化痰、和胃護絡。若咳嗽明顯可加魚腥草、金蕎麥；吞咽困難可加威靈仙、石打穿、白及、天花粉；惡心、嘔吐可加姜半夏、姜竹茹；口苦、噯氣、吞酸可加吳茱萸、川黃連、炙烏賊骨；食欲不振可加炒扁豆、懷山藥、炒薏苡仁；肝功能異?？杉哟古璨?、田基黃、虎杖。

下部（腹盆腔）腫瘤多為結直腸癌、宮頸癌、子宮內膜癌、膀胱癌、前列腺癌等，放療后易出現(xiàn)放射性腸炎、放射性膀胱炎等，臨床表現(xiàn)為大便性狀改變、腹痛、腹瀉、腸穿孔等。治療在涼血散瘀益氣養(yǎng)陰的同時，注重清腸化濕、涼血止血。若腹瀉、里急后重可加煨葛根、炒黃芩、白頭翁；便血、黏液樣便可加敗醬草、鳳尾草、地榆炭；尿急、尿頻、尿痛、尿中帶血可加車前草、萹蓄、冬葵子、仙鶴草。

3.4 分期論治，靈活辨證 放射性損傷的程度與病程的長短、放射的劑量、放射的面積有關[9]。早期出現(xiàn)急性放射性損傷（多發(fā)生于放射治療期間或治療結束后3個月），此時患者承受的放射劑量較小，火熱毒邪相對較輕，患者多表現(xiàn)為黏膜炎性反應，如：急性放射性口腔黏膜損傷，可出現(xiàn)口干明顯、口腔黏膜紅腫、分泌物多；急性放射性肺損傷，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰；急性放射性腸損傷，可出現(xiàn)大便性狀的改變，如腹瀉等。此時通過中醫(yī)益氣養(yǎng)陰、扶助正氣等法進行干預，可以有效緩解癥狀或者達到治愈。

晚期出現(xiàn)慢性放射性損傷（多發(fā)生于放射治療后數(shù)月或者數(shù)年），此時蓄積在體內的火熱毒邪進一步發(fā)展，出現(xiàn)黏膜、管壁的慢性缺血和纖維化改變，此時損傷具有不可逆性，如：慢性口腔黏膜損傷出現(xiàn)腮腺萎縮，慢性放射性肺損傷出現(xiàn)肺纖維化，慢性放射性腸損傷出現(xiàn)腸壞死，等等。此時治療重在涼血散瘀，兼顧益氣養(yǎng)陰，防止病情的進一步加重。

3.5 循經用藥，提高療效 歸經是指藥物對于機體某部分的選擇性作用，即某藥對某些臟腑經絡有特殊的親和作用，因而對這些部位的病變起著主要或特殊的治療作用[10]。清·徐大椿《醫(yī)學源流論·治病不必分經絡臟腑論》[11]云：“不知經絡而用藥，其失也泛”，意為盡管藥物作用相同，但歸經不一樣，那么對機體的作用也不一樣，如不分清，用藥不準確，則大大影響療效。筆者在臨證中亦有所感悟，在治療放射性損傷過程中要注意辨明受損臟腑和病位之不同，配伍引經藥以提高療效。如頭頸部的鼻咽癌放療后可選用白芷、石上柏；胸部的肺癌放療后可選用白英、白毛夏枯草；胸部的食道癌放療后可選用石打穿、腫節(jié)風；腹盆腔的結直腸癌放療后可選用藤梨根、椿根皮，宮頸癌、子宮內膜癌放療后可選用龍葵、冬葵子。

3.6 扶正固本，調節(jié)平衡 《素問·刺法論》[7]175曰：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！闭龤馓澨?，臟腑功能失調，氣滯血瘀，濕濁內蘊，痰結毒聚，積漸生變，釀生癌毒，終致腫瘤發(fā)生。《醫(yī)宗必讀》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！蹦[瘤患者以正虛為先，繼而因多種因素生成癌毒，癌毒的生成，必然耗傷氣血陰陽，進一步加重正虛。

腫瘤對人體正氣的損傷是明顯的，《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“百病皆由脾胃衰而生也”，脾為后天之本，氣血生化之源，脾主運化，輸送水谷精微和營養(yǎng)物質，若脾之運化功能正常則氣血充足，正氣得固。若脾胃虛弱，脾失健運，不能運化水谷精微，氣血來源不充，則臟腑失于濡養(yǎng)。筆者在臨證中常感扶正固本的重要性，但需根據患者正氣損傷的不同而定，其中顧護脾胃為核心，調暢情志是關鍵，調節(jié)平衡，以平為期。臨證常用四君子湯益氣健脾、顧護脾胃。六神曲是常用曲類中藥的一種，味甘，性溫，歸脾、胃經，具有健脾和胃作用，研究表明焦六神曲對腸道致病菌及常見致病菌有抗菌作用[12]，筆者常用焦六神曲調節(jié)腸道菌群，顧護脾胃。腫瘤患者大都心理壓力較大，常出現(xiàn)抑郁、焦慮、悲觀等不良情緒，不僅影響生活質量，還影響治療效果，故將患者從負面的心理情緒中解脫出來十分必要。臨證可選用合歡花，辛而不燥，主歸心、肝經，具有解郁安神、理氣開胃的功效，臨證多用于治療心神不寧、憂郁失眠、煩躁易怒等。

4 驗案舉隅

王某某，男，58歲。2016年1月7日初診。

主訴：食管癌術后1月余放療3次，伴吞咽梗阻不適感2月余。病史：患者近2個月來自覺胸骨后不適，吞咽梗阻感，進食后癥狀加重，于南京紅十字醫(yī)院就診。胃鏡示：距門齒37 cm，食管隆起型腫物，管腔明顯狹窄。病理示：低分化鱗癌。于2015年12月2日行食管下段癌根治術?，F(xiàn)于江蘇省中醫(yī)院放療科行放射治療，劑量：54 Gy/30次，1次/d，5次/周，目前已放療3次。刻下：患者疲勞乏力，進食有梗阻感，口干明顯，食納不馨，夜寐多夢，二便調。舌質紅、有裂紋、少苔，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：食管惡性腫瘤；中醫(yī)診斷：噎膈（熱毒津虧型）。治以益氣養(yǎng)陰、涼血散瘀、清熱解毒。予四君子湯合沙參麥冬湯合犀角地黃湯化裁。處方：

炙黃芪15 g，太子參15 g，茯苓12 g，炒白術12 g，北沙參12 g，麥冬12 g，天花粉12 g，白花蛇舌草15 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，石打穿12 g，合歡米10 g，焦六神曲12 g，陳皮6 g，炙甘草3 g。7劑。每日1劑。水煎，分2次服。

2016年1月14日二診：患者服藥后神疲乏力減輕，吞咽梗阻感稍好轉，口干緩解，咽部不適，偶有干咳，有黏液分泌物，食欲改善，夜寐一般，二便調。舌質紅、有裂紋、少苔，脈細數(shù)。予初診方加金蕎麥12 g、桑白皮12 g，14劑。

2016年1月28日三診：患者乏力、口干較前好轉，吞咽梗阻感稍好轉，偶有干咳，分泌物減少，照射部位皮膚顏色變深，觸之皮溫略高，食納改善，夜寐尚安，舌質紅、苔薄，脈細數(shù)。予二診方加生地榆12 g，去金蕎麥、桑白皮。

后隨訪，患者放療結束后未出現(xiàn)口干明顯、咳嗽咳痰、呼吸困難等放射性損傷癥狀，遂予以針對腫瘤的治療。

按語：本案為食管癌放療早期，患者承受的射線量較小，急性放射性損傷表現(xiàn)并不嚴重，此時配合中藥干預治療，重在益氣養(yǎng)陰、涼血散瘀，預防放射性損傷的發(fā)生，同時減輕放療后的不適癥狀?；颊邽槔夏昴行裕⑽柑撊?，放療傷正最傷氣陰，損傷肺脾，肺燥津傷，胃陰不足，熱灼津液則口干明顯，脾胃虛弱則神疲乏力。本案初診時治療以益氣養(yǎng)陰生津為主，涼血散瘀為輔。取四君子湯補益脾胃之氣，復其運化受納之功，肺氣足、脾氣健，則水谷精微化為元氣，維持生命。炙黃芪補中益氣，加強扶正。取沙參麥冬湯中北沙參、麥冬加強養(yǎng)陰生津之效。北沙參養(yǎng)陰清肺、祛痰止咳，尤善治療熱性病后陰傷咽干及口渴；麥冬入胃以養(yǎng)胃液，開胃進食，入脾助脾散精于肺，入肺經養(yǎng)肺陰，引肺氣下行，通調水道，以歸膀胱，既能清心潤肺，又可養(yǎng)胃生津、滋陰潤燥?；颊呓騻^重，口干明顯，佐以天花粉清熱瀉火生津。取犀角地黃湯中牡丹皮、赤芍，牡丹皮清熱涼血、赤芍涼血散瘀，二者配伍加強清熱涼血散瘀之力。白花蛇舌草清熱解毒，石打穿化瘀散結，合歡米解郁安神，焦六神曲、陳皮健脾和胃，炙甘草調和諸藥。二診隨著放射治療量的增加，患者出現(xiàn)干咳，喉中有黏性分泌物，乏力減輕，口干較前好轉，遂在初診方的基礎上加金蕎麥清肺祛痰，加桑白皮清瀉肺熱。三診時患者已完成放療23次，照射部位皮膚顏色變深，觸之皮溫略高，故加用生地榆清熱解毒、涼血止血，加強涼血散瘀之功，助放療順利完成；此時患者喉中黏性分泌物明顯減少，故去性寒之金蕎麥、桑白皮，以顧護脾胃。

5 結語

放射治療是腫瘤綜合治療的重要手段，放射性損傷是限制其發(fā)展的主要瓶頸。近年來不少學者就中醫(yī)藥防治放射損傷開展了相關的研究，發(fā)現(xiàn)中藥具有良好的抗輻射作用。筆者臨證將“瘀熱”病機理論運用于防治腫瘤患者放射損傷中，同時結合“治未病”理論，提倡早期干預，預防為主，防治結合，以期提高患者放療完成率，減毒增效，延長生存期，提高患者生存質量。