肺部結(jié)節(jié)及肺癌患者新型冠狀病毒感染后肺部手術(shù)時(shí)機(jī)的初步建議

李昕 董明 徐嵩 趙洪林 韋森 宋作慶 劉明輝 任典 任凡 趙青春 劉仁旺 夏春秋 陳鋼 陳軍

2019年新型冠狀病毒感染大流行及其對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)造成的壓力極大地改變了全球目前的醫(yī)學(xué)實(shí)踐。我們已經(jīng)看到，新型冠狀病毒感染患者的病程在表現(xiàn)形式上是多樣化的。根據(jù)目前的情況來看，新型冠狀病毒奧密克戎變異株導(dǎo)致的疾病嚴(yán)重程度與我們最初的認(rèn)知有所區(qū)別，除了可能停留在口咽部和鼻咽部造成輕微癥狀，也會(huì)對(duì)有基礎(chǔ)疾病、合并癥或老年患者的肺部造成浸潤(rùn)和損害，出現(xiàn)非常嚴(yán)重的癥狀，包括急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）和多器官功能障礙，尤其是對(duì)于高齡老年患者，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀導(dǎo)致死亡的情況屢有發(fā)生。許多千萬級(jí)以上人口的大城市成為新型冠狀病毒感染流行的中心，導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備、藥品、重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit,ICU）床位和醫(yī)務(wù)人員的短缺。一些初期研究數(shù)據(jù)[1,2]顯示，接受肺切除術(shù)的非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）患者，圍術(shù)期感染新型冠狀病毒與更高的呼吸衰竭發(fā)生率和死亡率相關(guān)。但是，對(duì)于NSCLC患者延遲手術(shù)可能產(chǎn)生的不利影響，目前尚無共識(shí)。我們也還不清楚接受手術(shù)治療的肺癌患者是否有必要采取風(fēng)險(xiǎn)緩解措施，如果是的話，這些措施應(yīng)該包括哪些內(nèi)容。

事實(shí)上，我們應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到，對(duì)于肺癌患者而言，新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)在所有癌癥患者中最高[3]，肺癌已被證明是新型冠狀病毒感染發(fā)病率和死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，但其具體原因尚不十分明確。疫情初期，由于個(gè)人防護(hù)裝備和ICU床位不足，患者數(shù)量過多，許多醫(yī)院被迫推遲手術(shù)。當(dāng)時(shí)，關(guān)于非新型冠狀病毒感染病例管理的數(shù)據(jù)有限，也沒有提出明確的指導(dǎo)方針。對(duì)于NSCLC的手術(shù)治療，我們?cè)岢鼋ㄗh，在個(gè)案基礎(chǔ)上進(jìn)行多學(xué)科討論共同商議，以便最終決策[5]。

美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Surgeons,ACS）新型冠狀病毒感染診療指南將外科治療患者分為三個(gè)分診級(jí)別：半緊急情況（階段1）：需手術(shù)患者中新型冠狀病毒感染患者較少，醫(yī)院資源充足；緊急情況（階段2），需手術(shù)患者中有大量確診新型冠狀病毒感染患者，但I(xiàn)CU容量或醫(yī)院資源有限；高度緊急情況（階段3）：幾乎所有院內(nèi)醫(yī)療資源都被分配給新型冠狀病毒感染患者或醫(yī)療資源極度短缺。階段1，ACS建議推遲主要成分為磨玻璃結(jié)節(jié)（實(shí)性成分＜50%）、實(shí)性結(jié)節(jié)直徑（最大徑）＜2 cm或組織學(xué)考慮為惰性的NSCLC患者。而直徑（最大徑）在2 cm以上的實(shí)性結(jié)節(jié)、臨床診斷伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的NSCLC患者以及新輔助治療后的患者都需要盡快治療。階段2，指南建議推遲所有擇期胸外科手術(shù)。對(duì)于考慮出現(xiàn)腫瘤相關(guān)感染及手術(shù)并發(fā)癥的患者，若血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，則應(yīng)予以治療。階段3，ACS建議推遲所有手術(shù)，除了臨床判斷患者出現(xiàn)氣道梗阻、腫瘤相關(guān)敗血癥或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的手術(shù)并發(fā)癥患者[6]。

歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology,ESMO）肺癌手術(shù)指南將確診新型冠狀病毒感染的需手術(shù)的胸外科患者分為三個(gè)優(yōu)先級(jí)：高、中、低。高優(yōu)先級(jí)的手術(shù)包括胸腔積液引流合并或不合并胸膜固定術(shù)、心包積液開窗引流術(shù)等。此外，新輔助化療后的T2N0患者、可切除的T3/T4原發(fā)腫瘤和可切除的N1/N2患者也都被認(rèn)為是高優(yōu)先級(jí)。中優(yōu)先級(jí)手術(shù)包括可切除的T1aN0患者或考慮可能為惡性病變的需行活檢患者。此外，具有以下特征的結(jié)節(jié)的診斷檢查或手術(shù)治療也被認(rèn)為是中等優(yōu)先級(jí)：實(shí)性結(jié)節(jié)或亞實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分＞500 mm3、胸膜實(shí)性結(jié)節(jié)直徑（最大徑）＞1 cm、結(jié)節(jié)體積倍增時(shí)間＜400天或磨玻璃結(jié)節(jié)中出現(xiàn)新發(fā)實(shí)性成分。低優(yōu)先級(jí)手術(shù)包括可能的良性病變、純磨玻璃結(jié)節(jié)的活檢以及體積＞500 mm3的結(jié)節(jié)的診斷性切除或結(jié)節(jié)體積倍增時(shí)間＞600天[7]。

參考已經(jīng)發(fā)表的部分診療指南，結(jié)合國(guó)內(nèi)目前新型冠狀病毒感染病例大幅增長(zhǎng)的現(xiàn)狀，我們對(duì)需要手術(shù)的臨床診斷為肺癌的患者給出如下建議：

建議1：經(jīng)常規(guī)檢查［包括但不限于正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography,PET-CT）或經(jīng)皮肺穿刺活檢］提示為良性病變或可能為惡性病變但原發(fā)病灶直徑（最大徑）＜2 cm、原本計(jì)劃行擇期手術(shù)治療的患者，建議患者暫停手術(shù)，隨診觀察（不短于3個(gè)月），待疫情流行期結(jié)束或相對(duì)穩(wěn)定后再行擇期手術(shù)治療。

建議2：經(jīng)常規(guī)檢查（包括但不限于PET-CT或經(jīng)皮肺穿刺活檢）提示為惡性病變，且原發(fā)病灶直徑（最大徑）＞2 cm且＜3 cm，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者建議先接受新輔助治療；不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，建議接受新輔助治療或原發(fā)病灶立體定向放射治療（stereotactic body radiotherapy,SBRT），以上建議適合治療前取得明確病理的患者。若治療前無法取得明確病理，而影像學(xué)提示伴隨同側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者可經(jīng)多學(xué)科診療（multi-disciplinary treatment,MDT）決策后予手術(shù)治療，不伴隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者建議可臨床觀察，延緩手術(shù)。

建議3：經(jīng)常規(guī)檢查（包括但不限于PET-CT或經(jīng)皮肺穿刺活檢）提示為惡性病變，且原發(fā)病灶直徑（最大徑）≥3 cm，也認(rèn)為屬于高優(yōu)先級(jí)手術(shù)，經(jīng)MDT決策后可予以手術(shù)治療或根據(jù)具體情況予以新輔助治療。

建議4：高優(yōu)先級(jí)手術(shù)，如中心型病變伴隨大量咯血或病變累及主氣道伴隨嚴(yán)重氣道梗阻的患者，經(jīng)MDT決策后，應(yīng)予以手術(shù)治療。

建議5：對(duì)于純磨玻璃結(jié)節(jié)或亞實(shí)性結(jié)節(jié)（實(shí)性成分＜50%）為主的病灶，建議隨診觀察（不短于3個(gè)月），若結(jié)節(jié)在觀察期內(nèi)出現(xiàn)直徑增大＞20%，經(jīng)MDT后考慮病變活躍的患者，可予手術(shù)治療，但需向患者及家屬交代，手術(shù)建議是基于疾病現(xiàn)狀而非指南建議。

建議6：目前旨在減少患者在圍術(shù)期感染新型冠狀病毒風(fēng)險(xiǎn)的防護(hù)措施應(yīng)該繼續(xù)執(zhí)行，而且鑒于奧密克戎變異株的傳播性增加，應(yīng)該加強(qiáng)這些措施（如呼吸道防護(hù)設(shè)備及單間病房治療）。

建議7：仍建議患者在術(shù)前進(jìn)行核酸檢測(cè)，如果患者在計(jì)劃手術(shù)日期的7周內(nèi)檢測(cè)出新型冠狀病毒感染陽性，患者應(yīng)通知手術(shù)醫(yī)生。從此時(shí)起，手術(shù)團(tuán)隊(duì)和患者之間應(yīng)根據(jù)病情就推遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益進(jìn)行評(píng)估和對(duì)話。一般建議陽性患者核酸轉(zhuǎn)陰6周-8周再考慮行手術(shù)治療。

建議8：如果經(jīng)MDT決策認(rèn)為有必要在風(fēng)險(xiǎn)可能增加的時(shí)期進(jìn)行手術(shù)，那么這些潛在的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該包括在知情同意書中，并與患者及家屬共同決策。

盡管我們對(duì)新型冠狀病毒的了解越來越多，相關(guān)的研究也越來越多，但許多問題仍然沒有答案。對(duì)于肺部結(jié)節(jié)或肺癌的外科治療，手術(shù)延遲的長(zhǎng)期流行病學(xué)影響還有待觀察，國(guó)內(nèi)已有胸外科專家聯(lián)合提出疫情期間胸外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管控的幾點(diǎn)建議[8]，我們倡導(dǎo)更多的胸外科同道根據(jù)國(guó)內(nèi)疫情和防控政策的變化進(jìn)行更為廣泛和深入的討論，并將關(guān)于胸外科手術(shù)的建議進(jìn)行隨時(shí)更新。

目前醫(yī)療資源向新型冠狀病毒感染患者的大量?jī)A斜，是否可能會(huì)對(duì)非新型冠狀病毒相關(guān)的嚴(yán)重疾?。ū热鐞盒阅[瘤）造成過度延誤，從而對(duì)患者的生存產(chǎn)生負(fù)面影響，也是我們亟待解決的問題。全球均需要更大樣本量的數(shù)據(jù)來為我們提供更多關(guān)于在新型冠狀病毒感染大流行期間如何量身定制肺部結(jié)節(jié)或肺癌治療的見解。我們目前的共識(shí)是新型冠狀病毒感染會(huì)造成肺部結(jié)節(jié)或肺癌患者圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率增加，但其病理生理機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究。