快速順序誘導方法的研究新進展

韓梅，王凱 綜述 陳小波 審校

三峽大學人民醫(yī)院(宜昌市第一人民醫(yī)院)麻醉科，湖北 宜昌 443000

經(jīng)典快速順序誘導(rapid sequence induction，RSI)的概念最初形成于1970 年，相對于慢誘導，快誘導縮短了從氣道保護性反射消失到氣管插管成功的時間，降低了飽胃患者誤吸的風險。Stept等[1]所倡導的經(jīng)典快誘導包含了以下幾個基本方面：用100%氧氣預給氧；起效訊速的誘導藥；環(huán)狀軟骨按壓；避免正壓通氣；用帶套囊氣管導管插管；插管失敗后的備選方案。雖然大多數(shù)有關快誘導的安全性和有效性的推薦意見不是基于高質(zhì)量的循證依據(jù)(現(xiàn)在仍然不是)，但RSI已逐漸被應用到臨床實踐中[2]。近年來，有學者對RSI的部分內(nèi)容產(chǎn)生了爭議，加上當前新型冠狀病毒肺炎大流行期間，此類患者快誘導也給臨床醫(yī)師帶來了新的挑戰(zhàn)。本文將從以下幾個方面對快速順序誘導的新進展進行綜述，以期能對臨床工作提供一定的參考。

1 預給氧

預給氧是RSI 的首要環(huán)節(jié)，其目的是增加肺部的氧氣儲備，以延長呼吸暫停的安全時間。目前最常用的預給氧方式包括經(jīng)鼻給氧和面罩給氧。然而，對于經(jīng)鼻導管給氧是否能替代面罩給氧一直存在著爭議。Mir 等[3]將經(jīng)鼻濕化給氧與面罩給氧方式進行比較，肯定了經(jīng)鼻濕化給氧方式的可行性，認為經(jīng)鼻給氧使呼吸暫停的安全時限延長了125 s。Lodenius等[4]的研究顯示主要結局并無差異，但經(jīng)鼻濕化給氧組患者血氧飽和度低于93%的發(fā)生率更低。然而，有研究者對經(jīng)鼻給氧增加了患者的安全性提出了異議。因為面罩給氧組采用監(jiān)測呼氣末CO2的方法，將呼氣末CO2消失定義為自主呼吸停止。經(jīng)鼻導管給氧組中以觀察胸部運動確認自主呼氣是否消失。幅度小的呼吸運動難用肉眼觀察，而呼末CO2水平能更準確監(jiān)測到。因此，他們提出疑問：評估呼吸暫停開始的不同方法可能會影響呼吸暫停持續(xù)時間的計時[5]?Loo 等[6]則對使用氧飽和度下降93%作為主要結局提出質(zhì)疑，認為該指標敏感性不高，研究方法存在不足。Zhou等[7]改進了以上研究方法，對接受全身麻醉的產(chǎn)婦采用高流量經(jīng)鼻給氧與面罩給氧兩種方式，發(fā)現(xiàn)兩組間最低氧飽和度、插管時間、窒息持續(xù)時間、胎兒臍靜脈血pH值并無差異。Lyons等[8]還提出了高流量經(jīng)鼻給氧聯(lián)合吸嘴吸氧的預給氧方式。研究顯示，與面罩預給氧相比，使用高流量經(jīng)鼻給氧聯(lián)合吸嘴吸氧預給氧可明顯延長呼吸暫停后的去飽和時間。但因為設備條件限制，高流量經(jīng)鼻給氧聯(lián)合吸嘴吸氧的預給氧方式臨床適用度不高。

2 阿片類藥物

一項來自歐洲的調(diào)查報告顯示，麻醉醫(yī)生在臨床中行RSI 時，會對85%的患者使用阿片類藥物，其中80%為成年患者，兒科患者僅為5%[9]。有研究比較了阿芬太尼、舒芬太尼、芬太尼三種阿片類藥物對插管時血流動力學的影響，結果顯示對患者血流動力學的變化無顯著差異[10]。Mireskandari 等[11]對80 例1~6 歲患兒行快誘導插管，與舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼相比，芬太尼具有更好的血流動力學穩(wěn)定性，是更適合兒童快誘導的阿片類藥。Ko 等[12]對90 例年齡>65歲的患者快誘導的研究中，表明瑞芬太尼比芬太尼在抑制氣管插管引起的心血管反應更好。Chaumeron等[13]的研究認為瑞芬太尼可以預防快誘導插管時老年患者的心率增快和血壓升高。因此，在臨床上可以將芬太尼應用于兒童快誘導，而瑞芬太尼則較適合血流動力學變化大的老年患者。

3 全麻鎮(zhèn)靜劑

RSI誘導時鎮(zhèn)靜劑的選擇常首選丙泊酚和依托咪脂。由于丙泊酚容易產(chǎn)生低血壓，依托咪脂更適用于血流動力學不穩(wěn)定和心功能較差的患者。盡管其可能會引起術后惡心嘔吐、注射痛和皮質(zhì)激素合成抑制等副作用，但依托咪脂所提供的心血管穩(wěn)定作用更值得關注。近年來，為避免單獨給予丙泊酚和依托咪脂引起的低血壓和高血壓反應，有研究采用了依托咪脂-丙泊酚合劑(丙泊酚與依托咪脂以體積比1∶1 進行混合)，與單獨使用相比，依托咪酯-丙泊酚聯(lián)合用藥在麻醉誘導和插管后的血流動力學反應更溫和，且產(chǎn)生更少的注射痛[14]。由于氯胺酮具有促進內(nèi)源性兒茶酚胺釋放、產(chǎn)生間接擬交感的作用，有指南支持在危重癥患者RSI 中使用氯胺酮以維持血流動力學的穩(wěn)定。然而其對心肌產(chǎn)生直接抑制作用，可能會降低危重患者的心室收縮力。有研究將依托咪脂與氯胺酮相比較，認為依托咪脂誘導后低血壓風險更低[15]。而氯胺酮因其獨特的擬交感神經(jīng)和支氣管擴張作用，使得其更加適用于哮喘患者，并在某種程度上適用于血流動力學不穩(wěn)定的患者。

4 肌松藥

快誘導插管時，需要應用快速起效的肌松劑，短時間達到氣管插管條件。臨床醫(yī)生通常會使用兩種快速起效的肌肉劑：琥珀膽堿和羅庫溴銨。國內(nèi)一項單中心研究采用了1 mg/kg 琥珀膽堿和1.2 mg/kg 羅庫溴銨進行快誘導插管，以氣管插管成功為主要研究目的，研究結果顯示，當劑量合適時，羅庫溴銨在實現(xiàn)快速順序誘導插管方面與琥珀膽堿作用相當[16]。Carvalho等[17]的研究顯示，相比于琥珀膽堿，羅庫溴銨提供了更長時間的肌松作用。當氣管插管需要更多的時間來完成時，這在臨床上似乎更具價值。并可在插管失敗時，用特異性拮抗劑舒更葡糖逆轉(zhuǎn)其肌松作用。Tang 等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，琥珀膽堿可引發(fā)全身肌顫和術后肌痛，也觀察到，1.5 mg/kg 琥珀膽堿組的心率明顯升高，而1.0 mg/kg 琥珀膽堿和1.2 mg/kg 羅庫溴銨組則影響輕微。在實際工作中，可能需要避免在RSI期間使用較高劑量的琥珀膽堿。

5 用藥順序

國外有研究表明，先給肌松劑或鎮(zhèn)靜劑都是可以接受的。在一項有757 例患者參與的研究中，與首先使用鎮(zhèn)靜劑組相比，快誘導時首先給予肌松劑組總體插管時間(從開始誘導到插管完成)縮短了6 s。目前還沒有直接證據(jù)證明首先給予肌松劑的益處。但首先使用肌松劑，最有可能使危重患者獲益，因為縮短此類患者插管時的呼吸暫停時間至關重要。目前而言，大多數(shù)麻醉醫(yī)生會優(yōu)先選擇首先使用鎮(zhèn)靜劑。如果將來的研究確定給藥順序與插管時的記憶無關，則在給予鎮(zhèn)靜劑之前，有充分的理由選擇首先使用神經(jīng)肌肉阻斷劑[19]。

6 可視技術

目前，可視喉鏡在臨床工作中的應用非常廣泛，已被證明能夠提高困難氣道插管的成功率[20]。對于RSI 插管使用可視喉鏡還是普通直接喉鏡，多項研究進行了不同方面的比較。Loughnan等[21]將100例患者分為直接喉鏡組和可視喉鏡組，研究結果顯示兩組首次插管成功率分別為83.7%和72.5%。Belze 等[22]的研究表明，兩種方法插管困難程度相似?？梢暫礴R組的聲門開放程度評分更高，插管容易程度更高，但其他次要結果則沒有明顯差異。而Sbeghen 等[23]對兩種方式對患者帶來的疼痛感覺水平指數(shù)進行了比較。結果顯示，與可視喉鏡相比，單獨使用直接喉鏡檢查誘發(fā)的疼痛感覺程度輕。疼痛感覺水平指數(shù)在檢測患者的傷害性反應方面比心率更敏感。Hansel等[24]認為可視喉鏡能為成年患者提供更加安全的插管條件。這在需要進行氣管插管的肥胖患者，作用表現(xiàn)更加明顯[25]。然而，對于兒童患者，Eva 等[26]的研究結果顯示與直接喉鏡檢查組相比，可視喉鏡組首次嘗試插管成功率較低，成功插管所需的時間更長。對于新生兒氣管插管，有研究顯示，可視喉鏡與直接喉鏡的插管時間相似，然而，可視喉鏡并沒有減少插管次數(shù)，兩組患者的氣道損傷發(fā)生率也并無差異[27]。

7 誤吸預防與處理

臨床麻醉工作中，患者誤吸的發(fā)生率為0.7/10 000~4.7/10 000[28]；有證據(jù)表明，擇期手術患者誤吸發(fā)生率為1∶16 000，急診手術患者為1∶560[29]。Roshan等[30]研究報道，急診科患者氣管插管時，誤吸性肺炎的發(fā)病率為13.4%。 Driver 等[31]的一項回顧性研究表明：術前用藥、肌松劑、可視喉鏡或普通喉鏡的使用、插管嘗試次數(shù)、操作者的經(jīng)驗、Cormack-Lehane 分級以及插管時是否應用環(huán)狀軟骨按壓，這些因素均未被證實與肺誤吸具有相關性。

誤吸可以發(fā)生在麻醉的任何階段，必須提前識別有誤吸風險的患者[32]，并采取降低風險的措施，如將麻醉方式改為風險小的區(qū)域麻醉或采用RSI 快誘導插管。如果采取了預防措施，仍發(fā)生嚴重的誤吸，則麻醉醫(yī)師豐富的經(jīng)驗和迅速的處理會尤其重要[33]。Mencke等[33]給出了發(fā)生誤吸的處理相關意見：識別具有高吸入風險的患者；在急診飽胃患者中，麻醉誘導前進行胃竇部超聲檢查是非常有必要的；環(huán)狀軟骨按壓仍然存在爭議，但對于麻醉誘導期間需要面罩加壓給氧的患者可能會有所幫助；初始治療應包括支氣管鏡檢查和吸出大顆粒的異物；不使用支氣管肺泡灌洗的方法，以防止胃液在肺內(nèi)擴散；

8 新冠患者快誘導方法

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》，COVID-19被定義為乙類傳染病，確定為甲類傳染病管理[34]。新冠患者最常見和最嚴重的并發(fā)癥是急性低氧性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，需要緊急氣管插管和機械通氣治療[35]。由于新冠患者急性呼吸衰竭時，機體代償機制和呼吸功能儲備差，自主呼吸停止后氧飽和度很快下降，面罩加壓給氧后氧合恢復也較緩慢，加上防護服使操作不便，幫助人員的不能及時到位等[36]，這些都給相關操作人員帶來了獨特的挑戰(zhàn)。

一項關于武漢202例新冠患者接受快誘導或改良快誘導插管的研究報告表明，采用快誘導插管，首次插管成功率為89.1%，總體成功率為100%，插管期間和插管后低血壓發(fā)生率為18%和28%。因此，研究者建議：(1)若無禁忌證，插管前先快速靜脈注射250 mL晶體液；(2)盡量減少丙泊酚的劑量；(3)預防性使用血管活性藥物[37]。對于新冠患者麻醉藥物的應用，Chaumeron等[13]的研究表明，0.5~1.0 μg/kg的瑞芬太尼可以防止RSI 導致老年患者出現(xiàn)的心動過速和高血壓反應。Bevilacqua 等[38]通過大劑量瑞芬太尼聯(lián)合小劑量鎮(zhèn)靜催眠藥來減輕血流動力學反應。在持續(xù)輸注大劑量瑞芬太尼達到深度鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜后，用較小劑量丙泊酚(<0.5 mg/kg)或咪達唑侖(0.05~0.1 mg/kg)，可以迅速達到插管條件，且沒有發(fā)生到顯著的心動過緩和低血壓反應。Tang等[39]認為大劑量瑞芬太尼可以避免咳嗽，降低氣管插管期間氣溶膠的傳播風險。但此方法比常規(guī)RSI 需要更長的時間，可能有更高的誤吸風險。Sorbello等[40]認為，經(jīng)纖維支氣管鏡插管需要更長的插管時間，呼吸暫停時間長，并不建議在已給肌松劑的新冠患者使用。而可視喉鏡在新冠患者的插管中首次成功率更高，氣管插管失敗的發(fā)生率約為1/120。當操作人員按新冠防疫要求穿戴進行氣管插管時，首次嘗試氣管插管成功的可能性更大[41]。

中華醫(yī)學會氣道管理專家組就新冠患者的快誘導插管給出了相應建議：對于非困難氣道患者，避免清醒氣管插管，建議采用快誘導插管；血流動力學不穩(wěn)定的患者給予咪達唑侖2~5 mg，血流動力學穩(wěn)定的患者給予小劑量丙泊酚；適當劑量的芬太尼可用于減輕咽喉部反射；意識消失后，給予1 mg/kg 的羅庫溴銨(首選)或琥珀酰膽堿酯酶，1 min后使用帶有一次性可視喉鏡片的可視喉鏡進行氣管插管，減少呼吸暫停時間，避免低氧血癥的發(fā)生[34]。

9 小結

快速順序誘導插管方式在經(jīng)歷了五十多年的應用與發(fā)展后，當前仍舊是麻醉醫(yī)學研究的臨床熱點問題。對于有誤吸風險的飽胃患者，RSI 仍是麻醉醫(yī)生的首選誘導方式，但誘導藥物的選擇、誘導順序、預給氧方式等還需要更多的臨床研究證據(jù)。針對新冠肺炎患者特殊的病理生理，如何更好的進行快誘導已成為麻醉工作者們新的研究方向。