袁峰 張書力 李少軍 李敏 胡焓 童勝雄 田佳玉 馮丹
武漢市第一醫(yī)院疼痛科(武漢430022)
帶狀皰疹以身體單側(cè)成簇樣水泡、疼痛為主要表現(xiàn),超過1/3 的人一生中可患上帶狀皰疹[1-2]。10%~20%的患者經(jīng)積極治療后仍存在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,且持續(xù)時(shí)間較長[3]。有研究顯示,早期應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛綜合治療對(duì)預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛具有重要作用[4]。而如何早期個(gè)體化評(píng)估帶狀皰疹患者后遺神經(jīng)痛風(fēng)險(xiǎn),實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療是臨床急需解決問題之一。有研究提出,皰疹病毒可通過影響宿主細(xì)胞MicroRNA(miR)產(chǎn)生而逃脫機(jī)體免疫監(jiān)視并攻擊機(jī)體細(xì)胞[5]。miR-21 是目前在周圍神經(jīng)損傷及修復(fù)中報(bào)道較多且具有關(guān)鍵作用的miRs 家族成員之一[6]。低氧誘導(dǎo)因子-1α(hypoxia inducible factor-1α,HIF-1α)是一種核轉(zhuǎn)錄因子,近年HIF-1α 對(duì)神經(jīng)元保護(hù)及修復(fù)的作用也已引起廣大學(xué)者重視[7]。本研究旨在探討血清miR-21、HIF-1α水平在帶狀皰疹患者治療前后變化及對(duì)后遺神經(jīng)痛的評(píng)估價(jià)值,旨在為臨床完善診療機(jī)制提供參考,報(bào)告如下。
1.1 研究對(duì)象選取2019年6月至2022年4月武漢市第一醫(yī)院帶狀皰疹患者183 例,隨機(jī)選取122 例作為訓(xùn)練組創(chuàng)建模型,另61 例作為驗(yàn)證組評(píng)判模型,同時(shí)選取健康體檢者61 例作為對(duì)照組。訓(xùn)練組男68 例,女54 例,年齡26~74 歲,平均(52.36 ± 9.68)歲。驗(yàn)證組男33 例,女28 例,年齡24~75歲,平均(52.73±10.08)歲。對(duì)照組男34例,女27 例,年齡25~74 歲,平均(51.85 ±10.31)歲。三組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];(2)首次發(fā)病且入組前未經(jīng)相關(guān)治療;(3)對(duì)照組體??;(4)知情研究內(nèi)容,簽署同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他感染性疾病;(2)腫瘤;(3)入組前3 個(gè)月內(nèi)有免疫抑制藥物、生物制劑、激素應(yīng)用史。
1.2 方法
1.2.1 miR-21、HIF-1α 檢測訓(xùn)練組、驗(yàn)證組治療前及治療1 周時(shí)、對(duì)照組入組時(shí)均采用非抗凝真空管采集晨空腹肘靜脈血4 mL,離心取上層血清。實(shí)時(shí)熒光定量PCR 法測miR-21 水平,酶聯(lián)免疫法測HIF-1α 水平,試劑盒均購自北京華安麥科生物技術(shù)有限公司。
1.2.2 訓(xùn)練組、驗(yàn)證組治療方法根據(jù)患者病情指導(dǎo)服用泛昔洛韋、甲鈷胺片;晚睡前服加巴噴丁,此后根據(jù)患者疼痛情況適宜增量,但最大劑量不超過1.8 g/d。皰液未破時(shí)可外用爐甘石洗劑,若皰疹破潰可酌情用硼酸洗液濕敷,或外用0.5%新霉素軟膏或2%莫匹羅星軟膏等。
1.3 觀察指標(biāo)(1)對(duì)比訓(xùn)練組治療前及治療1周、對(duì)照組血清miR-21、HIF-1α 水平。(2)訓(xùn)練組隨訪1 個(gè)月參考《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識(shí)》[9]中標(biāo)準(zhǔn)判定后遺神經(jīng)痛發(fā)生情況,并根據(jù)視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)估疼痛程度0~10 分,≤3 分為輕度疼痛,4~6 分為中度疼痛,≥7 分為重度疼痛,分析影響后遺神經(jīng)痛的單因素。(3)分析帶狀皰疹患者發(fā)生后遺神經(jīng)痛的多因素。(4)建立后遺神經(jīng)痛的Logistic 回歸模型,并進(jìn)行評(píng)價(jià)。(5)分析血清miR-21、HIF-1α 水平對(duì)后遺神經(jīng)痛的評(píng)估價(jià)值。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS(25.0 for Windows)統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以()描述,若具備方差齊性,獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)兩組間差異,不具備方差齊性的采用t′檢驗(yàn),配對(duì)t檢驗(yàn)訓(xùn)練組治療前及治療1 周差異;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)描述,采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)單因素分析中P<0.05 的因素采用向后似然法行多因素logistic 回歸分析,建立預(yù)測模型,Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)模型擬合度。采用MedCalc 11.4 繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)分析血清miR-21、HIF-1α水平對(duì)后遺神經(jīng)痛的評(píng)估價(jià)值。以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。
2.1 血清miR-21、HIF-1α 水平訓(xùn)練組治療前、治療1 周血清miR-21、HIF-1α 水平高于對(duì)照組,訓(xùn)練組治療1 周血清miR-21、HIF-1α 水平低于同組治療前(P<0.05)。見表1。
表1 血清miR-21、HIF-1α 水平Tab.1 Comparison of serum miR-21 and HIF 1 in three groups α Horizontal±s
表1 血清miR-21、HIF-1α 水平Tab.1 Comparison of serum miR-21 and HIF 1 in three groups α Horizontal±s
組別訓(xùn)練組治療前治療1 周對(duì)照組t(t′)/P(訓(xùn)練組治療前vs.治療1 周)t(t′)/P(訓(xùn)練組治療前vs.對(duì)照組)t/P(訓(xùn)練組治療1 周vs.對(duì)照組)例數(shù)122 61 miR-21 1.79 ± 0.28 1.43 ± 0.20 1.03 ± 0.16 11.562/<0.001 23.318/<0.001 13.591/<0.001 HIF-1α(ng/L)531.29 ± 63.29 489.65 ± 60.29 426.89 ± 58.97 5.224/<0.001 10.757/<0.001 6.687/<0.001
2.2 分析影響訓(xùn)練組后遺神經(jīng)痛的單因素訓(xùn)練組122 例患者隨訪1 個(gè)月無脫落病例,訓(xùn)練組出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛21 例。年齡、皮損面積、前驅(qū)痛、急性期VAS 評(píng)分、初始治療時(shí)間、接受抗病毒治療、接受抗病理神經(jīng)痛治療、治療前及治療1 周血清miR-21、HIF-1α 水平與后遺神經(jīng)痛的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。見表2。
表2 分析影響訓(xùn)練組后遺神經(jīng)痛的單因素Tab.2 Analysis of single factors affecting the residual neuralgia in the training group 例(%)
2.3 后遺神經(jīng)痛的多因素logistic 回歸分析校正年齡、皮損面積、前驅(qū)痛、急性期VAS 評(píng)分、初始治療時(shí)間、接受抗病毒治療、接受抗病理神經(jīng)痛治療后,血清miR-21、HIF-1α 水平仍為帶狀皰疹患者發(fā)生后遺神經(jīng)痛的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表3。
表3 后遺神經(jīng)痛的多因素Logistic 回歸分析Tab.3 Multivariate Logistic Regression Analysis of Sequential Neuralgia
2.4 后遺神經(jīng)痛的logistic 回歸模型的建立及評(píng)價(jià)(1)建立logistic 回歸模型:logit(P)=-11.025+1.258×miR-21+1.407×HIF-1α。(2)logistic 回歸模型總有效性:似然卡方比=189.64,DF=7,P<0.001。Wald 檢驗(yàn)結(jié)果顯示W(wǎng)ald χ2= 302.13,DF = 8,P<0.001。(3)logistic 回歸方程的擬合優(yōu)度檢驗(yàn):經(jīng)Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示,χ2= 4.721,DF = 5,P= 0.476。
2.5 血清miR-21、HIF-1α 水平對(duì)后遺神經(jīng)痛的評(píng)估價(jià)值logistic 回歸模型在訓(xùn)練組的AUC 為0.876;驗(yàn)證組中AUC 為0.869。見圖1。
圖1 血清miR-21、HIF-1α 水平對(duì)后遺神經(jīng)痛的評(píng)估價(jià)值Fig.1 Serum miR-21,HIF-1α the evaluation value of fMRI in sequela neuralgia
帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致,隨病情進(jìn)展,此病毒侵犯周圍神經(jīng)造成神經(jīng)節(jié)發(fā)炎、壞死[10]。部分帶狀皰疹患者皰疹消退1 個(gè)月后仍存在神經(jīng)疼痛,即后遺神經(jīng)痛,且目前尚無針對(duì)后遺神經(jīng)痛的特效藥物及手段,而早期預(yù)防是醫(yī)學(xué)工作者不斷探索的課題。
本研究發(fā)現(xiàn),帶狀皰疹患者血清miR-21 水平普遍升高。近年越來越多研究顯示,mRNAs 還參與神經(jīng)干細(xì)胞分化調(diào)控、神經(jīng)再生及神經(jīng)系統(tǒng)損傷修復(fù)等過程[11-12]。miR-21 是近年研究較多的mRNAs 家族成員之一,在多種實(shí)體瘤中高表達(dá),通過抑制腫瘤細(xì)胞凋亡而發(fā)揮癌基因活性[13]。但外泌體中miR-21 能作為神經(jīng)性疼痛的治療靶點(diǎn),通過促miR-21 生成可減輕創(chuàng)傷時(shí)自噬介導(dǎo)的神經(jīng)損傷[14]。本研究發(fā)現(xiàn),miR-21 水平變化可能與帶狀皰疹發(fā)生有關(guān)。miR-21是凋亡因子PDCD4的靶基因,能通過激活染色體10 上缺失的磷酸酶和張力蛋白同源物/蛋白激酶B 信號(hào)通路下調(diào)下游凋亡相關(guān)蛋白表達(dá),繼而減少神經(jīng)元凋亡[15]。因此,當(dāng)帶狀皰疹發(fā)病造成神經(jīng)損傷時(shí)機(jī)體可反饋上調(diào)miR-21生成以對(duì)抗神經(jīng)損傷。
本研究還發(fā)現(xiàn),帶狀皰疹患者血清HIF-1α 水平顯著升高,治療后降低。HIF-1α 參與機(jī)體缺氧反應(yīng)且受細(xì)胞氧濃度調(diào)控,當(dāng)氧濃度降低時(shí),HIF-1α 表達(dá)顯著升高以提升細(xì)胞缺氧耐受性。有研究證實(shí),聯(lián)合高壓氧治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛可將總有效率提升至93.3%[16]。本研究發(fā)現(xiàn)HIF-1α可能參與帶狀皰疹發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),年齡、皮損面積、前驅(qū)痛、急性期VAS 評(píng)分、初始治療時(shí)間、接受抗病毒治療、接受抗病理神經(jīng)痛治療等因素均會(huì)影響后遺神經(jīng)痛的發(fā)生,與孟丹等[17]研究結(jié)果一致。但本研究采用多因素logistic 回歸模型分析發(fā)現(xiàn),校正混雜因素后僅血清miR-21、HIF-1α 水平進(jìn)入方程。在帶狀皰疹病毒侵襲神經(jīng)細(xì)胞過程中HIF-1α 可通過轉(zhuǎn)錄調(diào)控一系列代償性反應(yīng);另外,miR-21 是體內(nèi)強(qiáng)有力的抗凋亡因子,HIF-1α 的結(jié)合位點(diǎn)分布在miR-21 轉(zhuǎn)錄起始點(diǎn)上游約2 kb 處,HIF-1α 能通過調(diào)節(jié)miR-21 轉(zhuǎn)錄以調(diào)控細(xì)胞凋亡活性,體外實(shí)驗(yàn)[18]也顯示,通過siRNA 沉默HIF-1α 后,細(xì)胞缺氧不能使miR-21、HIF-1α 水平升高,進(jìn)一步驗(yàn)證,病毒感染所致細(xì)胞缺氧時(shí)miR-21 水平升高主由HIF-1α 介導(dǎo),而反過來細(xì)胞抗凋亡能力得到顯著強(qiáng)化時(shí)又可反饋下調(diào)HIF-1α 表達(dá)。
綜上所述,帶狀皰疹患者血清miR-21、HIF-1α異常升高,經(jīng)治療后明顯下降,且二者水平升高均會(huì)增加后遺神經(jīng)痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),基于二者水平構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型具有較高的評(píng)估效能。
【Author contributions】YUAN Feng:Conceptualization,Methodology,Writing-Original Draft;ZHANG Shuli,LI Shaojun,LI Min:Investigation,Validation;HU Han,TONG Shengxiong,TIAN Jiayu:Investigation,F(xiàn)ormal Analysis;FENG Dan:Supervision,Writing,Review&Editing.All authors read and aplproved the final manuscript.