把心臟康復(fù)理念引入冠心病的教學(xué)

董林青

(山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 山東 煙臺(tái) 264199)

1 CR的歷史發(fā)展過(guò)程

CR起始來(lái)自于對(duì)急性心肌梗死病人的早期觀察,到了20世紀(jì)40年代,他們對(duì)AMI病人必須要長(zhǎng)時(shí)間臥床的護(hù)理規(guī)定進(jìn)行了質(zhì)疑,并據(jù)此提出了一個(gè)新的運(yùn)動(dòng)治療方法,也稱為“櫈子療法”。但一直到六十年代末,才真正產(chǎn)生了早期的分級(jí)式運(yùn)動(dòng)治療規(guī)劃,而出院后的心臟康復(fù)規(guī)劃也被實(shí)際地運(yùn)用于了臨床護(hù)理。從1970開始,國(guó)家采用的對(duì)AMI病人“3周住院期”已經(jīng)成為了一個(gè)傳統(tǒng)方法。從1980年起,就采用了病人在出院后的檢驗(yàn)結(jié)果,來(lái)判斷再出現(xiàn)心臟跳動(dòng)故障的風(fēng)險(xiǎn),在一九九零年提出的綜合性CR方法研究中,“風(fēng)險(xiǎn)分層”的這一方法又重新開始得到應(yīng)用。在20世紀(jì)80年代,在河北人民醫(yī)院的AMI患者通過(guò)四年恢復(fù)程序,拉開了我國(guó)CR發(fā)展的序幕。而近年來(lái)隨著人類對(duì)CR了解程度的提高,不少專家都認(rèn)為中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),不僅可以預(yù)防缺血性腦卒中心肌重構(gòu),還同時(shí)成為了AMI、CABG等PCI術(shù)后的主要康復(fù)方式之一[1]。

2 CR的內(nèi)容

WHO將CR定位為:能幫助CHD病人恢復(fù)至某一階段的身體、社會(huì)適應(yīng)和精神方面的功能,并借助患者自己的力量,盡可能的進(jìn)行健康活動(dòng)。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉也是心肌健康的核心內(nèi)容,特別是中等程度的有氧體育運(yùn)動(dòng),其有利度與安全性已獲得了進(jìn)一步確認(rèn),而適度的有氧體育鍛煉不但能夠逐步提高心肌機(jī)能的相對(duì)適應(yīng)性,在一定意義上也可以提高心肌冠脈的柔韌性和供血功能,并使各種有關(guān)心血管病變的患病率減少約為20%～30%。鍛煉培訓(xùn)是一項(xiàng)個(gè)體化的程序,首先根據(jù)慢性心臟病患者健康風(fēng)險(xiǎn)情況開始對(duì)風(fēng)險(xiǎn)程度做出分類,然后再綜合考量病人本身的體質(zhì)、行動(dòng)能力、所處的身體狀況和外部環(huán)境狀況等,對(duì)不同的病人作出不同階段的鍛煉耐受評(píng)價(jià),包括鍛煉種類、時(shí)間、頻次、力度、進(jìn)展情況等。

3 CR的護(hù)理現(xiàn)狀

3.1CR護(hù)理的理論指導(dǎo)

3.1.1跨理論模式是在20世紀(jì)80年代提出的一個(gè)行為變革理論,包括了四項(xiàng)核心內(nèi)容:結(jié)構(gòu)改變、進(jìn)程、政策均衡,以及自我效率。該模式指出,根據(jù)每一個(gè)體存在的社會(huì)行為,變化是一種具有社會(huì)動(dòng)態(tài)變化性的循序漸進(jìn)的步驟,該步驟主要包含了如下五大步驟:當(dāng)前的意愿步驟、意愿步驟、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)步驟和狀態(tài)保持步驟。

3.1.2激勵(lì)性對(duì)話是一項(xiàng)能提高CR病人自身恢復(fù)和行為改善能力的活動(dòng),通常以病人為中心,用某種類似于會(huì)談方式的咨詢方法來(lái)改善病人危險(xiǎn)活動(dòng)的方法,并利用CR病人自我的活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)和分享來(lái)引發(fā)個(gè)人行為的改善,它和提高病人參加健康計(jì)劃的主動(dòng)性有著一致性,也是當(dāng)前康復(fù)護(hù)理使用的手段相對(duì)較多的一個(gè)方法[2]。

3.1.3自效能理論是一個(gè)運(yùn)用的較為多且相當(dāng)完善的模型,該模型指出:影響個(gè)人對(duì)目標(biāo)值預(yù)期的認(rèn)識(shí)判斷一般來(lái)自四種情況:(1)口頭上的講話;(2)個(gè)人直觀投入的體驗(yàn);(3)通過(guò)拐彎抹角而獲得的主動(dòng)、客體認(rèn)識(shí);(4)患者的心理健康以及生理反應(yīng)。即,在對(duì)病人實(shí)施自我能力提高訓(xùn)練的過(guò)程中,重點(diǎn)在于利用正向的方式增強(qiáng)參與者的自身效能的作用,進(jìn)而減少心理危險(xiǎn)情況的出現(xiàn)。并在此階段中運(yùn)用表?yè)P(yáng)和激勵(lì)的方式,以提高病人形成良好習(xí)慣的能力。通過(guò)有效及時(shí)的護(hù)理干預(yù),能提高CHD病人的自身效能。

3.2CR護(hù)理的臨床內(nèi)容

3.2.1健康運(yùn)動(dòng)與心臟健康以體育鍛煉為核心,大量的科學(xué)研究已經(jīng)證明了其有利性與安全性,而合理的有氧體育鍛煉則可以改善心肌功能,增強(qiáng)冠脈毛細(xì)血管調(diào)控力量,從而減少了心血管疾病的發(fā)生率。心臟康復(fù)的核心組成部分是恢復(fù)鍛煉,對(duì)于促進(jìn)CR病人的健康恢復(fù),重返正常人生活和工作崗位有著很大意義。適度的阻力鍛煉、靈活性的協(xié)調(diào)鍛煉以及鼓勵(lì)病人參加一些較少?gòu)?qiáng)度的體能活動(dòng),都可以促進(jìn)心臟康復(fù)病人的健康恢復(fù)[3]。

3.2.2改變生活行為CHD是指一個(gè)人與行為有關(guān)的持續(xù)進(jìn)展后所產(chǎn)生的慢性病,而許多錯(cuò)誤的生活行為和習(xí)慣也與冠心病的產(chǎn)生有關(guān)密切相關(guān)。長(zhǎng)期的臨床研究已經(jīng)證明,抽煙、酗酒、靜坐、過(guò)多的油脂攝入量等方式均是CHD的高危因素,科學(xué)研究已經(jīng)證實(shí):限制危險(xiǎn)可以有效地減少介入術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生率,但在病人中普遍存在的一種認(rèn)知誤區(qū)在于,不可能完全意識(shí)到高危因素對(duì)冠心病恢復(fù)的危害,又或者認(rèn)為做好了干預(yù)介入后就相當(dāng)于治愈了CHD。針對(duì)一些不注意自身致病活動(dòng)方式變化的病人。護(hù)士的生活指導(dǎo)是一項(xiàng)非常關(guān)鍵的內(nèi)容,必須使病人充分認(rèn)識(shí)到防護(hù)的意義,主動(dòng)監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)原因,進(jìn)行二級(jí)防護(hù)。

3.2.3社區(qū)心理因素干預(yù)冠心病目前已被證明為一個(gè)很普遍的社區(qū)心身疾病,其出現(xiàn)、進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸都與社區(qū)心理,如憂慮、躁動(dòng)、抑郁癥、慢性壓抑等有關(guān)。Fernandez等對(duì)202例接受介入術(shù)后的病人,開展了一年的隨訪研究結(jié)果表明:25%的病人長(zhǎng)期具有嚴(yán)重焦慮、抑郁癥等情況,而17%的病人則長(zhǎng)期存在著慢性壓抑。雖然它們都具有彼此獨(dú)特的社交風(fēng)險(xiǎn)因子,但卻無(wú)法消除相互影響的效果,所以,將心理干預(yù)計(jì)劃在內(nèi)已經(jīng)成為了一種需要。

3.2.4心臟康復(fù)階段的分類現(xiàn)代心臟康復(fù)學(xué)指出,CR應(yīng)該從心肌疾病癥狀出現(xiàn)的早期階段就開始起步,同時(shí)應(yīng)當(dāng)貫徹于對(duì)冠脈細(xì)胞事件發(fā)現(xiàn)及介入處理的工作流程中,并按照其側(cè)重點(diǎn)的差異而分成了三個(gè)階段。第一期為院內(nèi)康復(fù)階段。對(duì)于已出現(xiàn)急性威脅生命的CHD病人,即刻啟動(dòng)CR療法。病人在突然遇到急性期心血管事故后,往往會(huì)合并出現(xiàn)高度緊張及恐懼心理,對(duì)病人精神狀態(tài)的分析及向病人或家人說(shuō)明情況并告知處理措施是一個(gè)至關(guān)重要的手段,它不但能克服及緩解病人及其家人的不良心理,而且可以得到其配合處理的結(jié)果。通常在情況許可的條件下,對(duì)病人開展治療的應(yīng)當(dāng)是越早越好,而且必須堅(jiān)持循序漸進(jìn)的護(hù)理方法。當(dāng)疾病得以遏制,恢復(fù)到治療階段后可建立個(gè)體化的第二期治療方案,即院后早期恢復(fù)階段。此階段一般從心血管事故出現(xiàn)的3～6個(gè)月開始,并延續(xù)到事故出現(xiàn)后的一年間。這一時(shí)期的護(hù)理重點(diǎn)主要是通過(guò)對(duì)病人的不良生活方式以及行為習(xí)慣等做出改善,如抽煙、高脂油乎乎的進(jìn)食習(xí)慣、缺少體育鍛煉等方式,在全面掌握患者疾病、生存、心理健康和社交能力等方面的發(fā)展?fàn)顩r后,再采取個(gè)體化指導(dǎo)的方法為病人創(chuàng)建健康持久的生存模式。第三期則為院外長(zhǎng)期休養(yǎng)。為心血管事故發(fā)生患者一年內(nèi)進(jìn)行的院外防護(hù)與恢復(fù)服務(wù),包括維持已建立的衛(wèi)生習(xí)慣。

3.2.5CR的絕對(duì)禁用證CR針對(duì)CHD術(shù)后的病人具有積極的意義,然而并不能全部的病人都適宜接受CR,除了某些絕對(duì)值禁用證如急緩慢栓塞性靜脈炎、高血壓病(高危或極高危)、心包炎或心肌炎的急性期、重度精神腦血管疾患、主冠狀動(dòng)脈瓣狹小、不穩(wěn)定性心絞痛、大動(dòng)脈夾層、重度的心率紊亂、心衰,還有如下幾個(gè)相應(yīng)禁用證:(1)若安裝心跳去顫器或是心跳起搏器的病人,應(yīng)當(dāng)盡量避免上肢的抗阻鍛煉;(2)對(duì)有過(guò)心肌梗死經(jīng)驗(yàn)的病人,或是正在進(jìn)行其他重大心血管事故的病人,應(yīng)當(dāng)在經(jīng)過(guò)了至少2個(gè)星期的有氧耐力鍛煉,后方能夠開展?jié)u進(jìn)式的抗阻鍛煉;(3)有外科刀口的病人應(yīng)當(dāng)?shù)鹊角锌谟虾蠓娇砷_展有氧體育鍛煉;(4)手術(shù)后康復(fù)后的病人應(yīng)當(dāng)在經(jīng)過(guò)至少一周的抗感染治療后才能開展輕度有氧體育鍛煉,以免引起再次發(fā)生心血管事故;(5)有過(guò)冠脈旁路移植術(shù)的病人,在經(jīng)過(guò)1～2周的有氧社會(huì)活動(dòng)后,只能開展某些輕度的康復(fù)式鍛煉,其中那種能使胸腔張力增高的行為是一定應(yīng)當(dāng)盡量避免的;(6)嚴(yán)禁在病人急性期開展抗阻鍛煉。

3.2.6護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)CR計(jì)劃參加CR計(jì)劃的人大多為第一線醫(yī)療臨床工作人員,包括醫(yī)生、護(hù)士人員、培訓(xùn)教師、心理治療者及心理咨詢教師等,但與患者直接接觸最多的是醫(yī)療臨床護(hù)士,而經(jīng)過(guò)對(duì)一百三十四名心血管科醫(yī)師的問卷調(diào)查研究后表明,護(hù)士人員對(duì)實(shí)施CR計(jì)劃的能動(dòng)力影響水平比其他成員相對(duì)地要高,表明護(hù)士人員對(duì)CR計(jì)劃的效能影響水平比其他治療者要重要的多。Campbell在對(duì)四個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行了數(shù)據(jù)分析后證明,由護(hù)士人員所主導(dǎo)的CR計(jì)劃能夠改善對(duì)患者用藥的遵從性和不好的生活方式,從而減少了死亡率。護(hù)士人員主導(dǎo)的是指CR患者可以一個(gè)人在特定時(shí)段及場(chǎng)所內(nèi)完成鍛煉,但卻不能簡(jiǎn)單地對(duì)每個(gè)參與CR患者都需要實(shí)施同樣的訓(xùn)練工作模式及進(jìn)程,也就是說(shuō)由護(hù)士人員所主導(dǎo)的CR工作模式需要更具備個(gè)體化和靈活多樣,而這些工作方式也是CR治療中能夠讓患者有所長(zhǎng)期堅(jiān)持的關(guān)鍵所在[4]。

4 我國(guó)CHD康復(fù)護(hù)理的未來(lái)

我國(guó)目前正在進(jìn)入一種人口老齡化的新時(shí)期,在老年群體中,CHD的患病率比較高,而且隨著年紀(jì)的增加,患病率也在增加,對(duì)CHD病人進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間CR護(hù)理也將遇到一種巨大的挑戰(zhàn)和機(jī)會(huì),但氣功和太極仍是一種很應(yīng)該提倡的健康運(yùn)動(dòng)方式。在提高了人類機(jī)體的敏感度與平衡性的時(shí)候,還可使病人聚集到一種組織的自然環(huán)境下共同完成,可提高參加者的長(zhǎng)期堅(jiān)持性;而且,根據(jù)外國(guó)的科學(xué)研究結(jié)果證明,由護(hù)士所領(lǐng)導(dǎo)的健康管理部門可以更有效地起健康促進(jìn)作用。在國(guó)內(nèi),CR目前還處在起步階段,培育了相對(duì)部分專業(yè)的CR醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)醫(yī)護(hù)崗位。特別針對(duì)三期院外康復(fù)護(hù)理,更加急需專業(yè)的CR醫(yī)師來(lái)開展社會(huì)CR和家長(zhǎng)CR項(xiàng)目,因此康復(fù)醫(yī)師的培訓(xùn)已成為目前亟待解決的問題。

5 心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)教育方法探討

5.1采用啟發(fā)式、問題式教學(xué)

在理論授課階段,為了引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注心臟康復(fù)的理念,教師在心血管疾病教學(xué)起始階段即可引出“心臟康復(fù)”的概念,指導(dǎo)學(xué)生利用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)查閱有關(guān)心臟康復(fù)的文獻(xiàn),重要的前瞻性文獻(xiàn)由學(xué)生在課堂上宣讀。經(jīng)過(guò)這樣的教學(xué)環(huán)境,讓醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)到心肌健康的意義,它的研究現(xiàn)狀,常見的心肌健康的評(píng)估手段與方法,包括6min步行測(cè)試、平板練習(xí)、踏車等。

5.2應(yīng)用情景模擬式教學(xué)

患者的心臟康復(fù)的服務(wù)中心,圍繞中心的健康隊(duì)伍主要由身體鍛煉、個(gè)人健康管理和社區(qū)心理健康支援服務(wù)三個(gè)方面的工作者所構(gòu)成,涵蓋的知識(shí)面主要涉及健康心理學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等多方面。運(yùn)用模擬教學(xué)方式可以提高學(xué)員的應(yīng)用專業(yè)知識(shí)的水平,增強(qiáng)職業(yè)技能素養(yǎng)和團(tuán)體協(xié)作能力。CHD心臟康復(fù)的第1期為急性住院康復(fù)期,此期患者剛剛度過(guò)生命危險(xiǎn)期,患者參與心臟康復(fù)的愿望極不強(qiáng)烈,如何說(shuō)服患者參與心臟康復(fù)是醫(yī)護(hù)人員的一大挑戰(zhàn)。老師可以選擇經(jīng)典案例,設(shè)計(jì)臨床故事,讓他們進(jìn)行角色扮演,結(jié)合已有的基礎(chǔ)知識(shí),進(jìn)行相應(yīng)的交流技巧及制定心臟健康計(jì)劃。此種方式可以提高學(xué)習(xí)者的興趣,讓學(xué)習(xí)者通過(guò)角色扮演逐步增強(qiáng)對(duì)心臟健康常識(shí)的掌握。

5.3配合臨床實(shí)踐

運(yùn)動(dòng)練習(xí)是心臟康復(fù)的主要部分,只有結(jié)合臨床實(shí)踐,才能使學(xué)生明白怎樣把握病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間,怎樣引導(dǎo)病人開展心臟康復(fù)訓(xùn)練,怎樣觀察病人在鍛煉中的狀況,領(lǐng)會(huì)制定個(gè)性化的鍛煉處方的重要性。老師也可在臨床實(shí)習(xí)時(shí),選取適當(dāng)?shù)慕?jīng)典病例,讓學(xué)員參加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷測(cè)試的具體實(shí)施,以感受運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)踐運(yùn)用,并加強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)。

綜上所述,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求醫(yī)療人員不但要消除患者的疾病,同時(shí)還要以自己的力量協(xié)助病人獲得生理和身心機(jī)能的康復(fù),使病人成為符合需要的優(yōu)質(zhì)生命,這才是生命的真正價(jià)值。教學(xué)模式隨著臨床模式的轉(zhuǎn)換而變化。在冠心病教學(xué)中導(dǎo)入心臟康復(fù)的概念,讓他們?cè)谛r(shí)期就接觸臨床健康醫(yī)學(xué)教育,并幫助他們從思想理念上把健康當(dāng)成了一個(gè)全新的思想與生存手段,為他們今后深入學(xué)習(xí)和應(yīng)用康復(fù)心臟病學(xué)奠定基礎(chǔ)。