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    牙齒動(dòng)度對(duì)運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞影響的研究進(jìn)展*

    2023-04-07 00:53:07蘇曉敏武峰郭巧玲程一彤白娟
    關(guān)鍵詞:食物嵌塞運(yùn)動(dòng)型牙周膜

    蘇曉敏 武峰 郭巧玲 程一彤 白娟

    牙齒動(dòng)度主要是指天然牙或種植牙在受到咬合力時(shí)的活動(dòng)程度,是臨床上評(píng)估牙齒支持組織狀況、制訂治療方案和評(píng)價(jià)其預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)[1]。功能狀態(tài)下,遠(yuǎn)中牙齒在咬合瞬間近中移動(dòng)不足,甚至向遠(yuǎn)中移動(dòng),會(huì)加大天然牙與鄰牙間的鄰接隙,從而導(dǎo)致嵌塞間隙的出現(xiàn)[2]。在臨床過程中可以嘗試通過調(diào)整牙齒動(dòng)度,來減小此間隙,從而降低運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的發(fā)病率。因此本文就牙齒動(dòng)度的測量、影響因素及其對(duì)運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的影響進(jìn)行探討,以期為臨床工作提供參考。

    1.牙齒動(dòng)度的影響因素

    牙齒通過牙周膜固定于牙槽骨中,其動(dòng)度一般會(huì)受到牙周膜表面積、牙周組織結(jié)構(gòu)、咬合等因素的影響。

    1.1 牙周膜表面積 人們普遍認(rèn)為,牙周膜作為牙齒支持組織中最柔軟的組成部分,控制著牙齒動(dòng)度以分散生理和非生理負(fù)荷。當(dāng)牙齒與牙槽骨發(fā)生病理性融合即牙固連,活動(dòng)性會(huì)顯著降低。一般而言,牙周膜表面積與牙齒的解剖形態(tài)成相關(guān)關(guān)系。前牙的牙周膜表面積小于后牙,因而其動(dòng)度相對(duì)較大。Gonzalez 等人[3]通過測量前后牙的動(dòng)度,發(fā)現(xiàn)上頜中切牙動(dòng)度>下頜中切牙>前磨牙>尖牙,從而提出牙周膜表面積與牙齒的動(dòng)度呈數(shù)量性關(guān)系,并推測:牙周膜表面積的減小會(huì)相應(yīng)的增加牙齒動(dòng)度。Hartmann M 等人[4]利用牙齒的X 線片及石膏模型建立了有限元模型,通過在牙齒腭側(cè)加載10 N 的力,發(fā)現(xiàn)隨著總牙根表面積的減少,初始牙位移量增加,活動(dòng)性增加。最短、最細(xì)、最薄的牙齒在切緣的總偏轉(zhuǎn)量為0.14 mm,而最長、最寬和最厚的牙齒的總偏轉(zhuǎn)量為0.10 mm,偏移量存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,結(jié)果表明牙周膜表面積與牙齒動(dòng)度密切相關(guān)。

    1.2 牙周組織結(jié)構(gòu)與狀態(tài) 牙周組織結(jié)構(gòu)對(duì)牙齒動(dòng)度也有一定的影響。Giargia M 等人[5]采用形態(tài)計(jì)量學(xué)的方法,對(duì)牙齒動(dòng)度與牙周組織結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系進(jìn)行了分析,結(jié)果表明:牙動(dòng)度參數(shù)與牙周膜內(nèi)的膠原纖維、血管、成纖維細(xì)胞等結(jié)構(gòu)存在一定的相關(guān)性,特別是血管的分布和牙動(dòng)度參數(shù)之間存在著顯著的相關(guān)性。Hartmann M 等人[4]發(fā)現(xiàn)隨著牙周膜表面積的增加,相應(yīng)的Sharpey 纖維和骨體積也會(huì)增加,這樣會(huì)導(dǎo)致牙齒在骨骼中的固位力增加,活動(dòng)能力降低。Kobayashi H 等人[6]也發(fā)現(xiàn)牙周疾病進(jìn)展過程中牙周組織結(jié)構(gòu)的改變會(huì)影響牙齒的活動(dòng)性,并反映在牙周組織力學(xué)性質(zhì)的改變上。

    1.3 咬合力的大小與咬合接觸位置 咀嚼過程中咬合力的大小也會(huì)影響牙齒動(dòng)度。Fan JY 等人[7]發(fā)現(xiàn)咬合力的大小會(huì)不同程度的影響牙齒的移動(dòng),通過調(diào)整咬合,能改善牙周狀況,減小牙齒動(dòng)度。這一發(fā)現(xiàn)與Ben-Zvi Y[8]、Keilig L[9]、Morgenthal A[10]等人的研究結(jié)果基本一致。此外,咬合接觸位置也會(huì)影響牙齒動(dòng)度。Ishihara H 等人[11]將金箔貼于牙面以此來獲得不同的咬合接觸狀態(tài),測量咬合接觸改變前后的牙齒位移路徑,結(jié)果表明不同咬合接觸下,上頜第一磨牙的移動(dòng)方向和距離均發(fā)生一定的改變。

    2.牙齒動(dòng)度的測量方法

    以往關(guān)于牙齒動(dòng)度的測量,如Behrend DA[12]、Miura H[13]、Siebert G[14]、Salamati A[15]等人利用各種傳感器測量得到了牙齒在咬合過程中的移動(dòng),但這時(shí)得到的結(jié)果僅僅反映了牙齒在某一方向(頰舌向、近遠(yuǎn)中向或垂直向)上的移動(dòng),這樣的數(shù)據(jù)并不具備代表性。此外,用于檢測種植體穩(wěn)定性的儀器,如Osstell 儀 器[16]、Implomates 儀器[17]、Periotest儀器[18],在檢測牙齒動(dòng)度的過程中,往往需借助外力的輔助,并不能真實(shí)反映咬合過程中牙齒的移動(dòng)。王海濤、Boldt J、Martinez Choy SE、趙等人利用光纖位移傳感器、CCD 照相機(jī)、動(dòng)態(tài)有限元方法測量得到了功能狀態(tài)下牙齒的移動(dòng),取得了一定的結(jié)果,有利于今后的研究[19-22]。

    1)王海濤等人[19]將鋁質(zhì)材料打磨成反射面,并將其固定在被測牙的表面隨牙齒一起做整體移動(dòng),再將光導(dǎo)纖維頭連接在鄰牙上,然后測量牙齒咀嚼前后光纖頭端面到被測物表面之間的距離,由此求出牙齒位移數(shù)值。利用光纖位移傳感器測量距離的方法雖第一次實(shí)現(xiàn)了牙齒咀嚼過程中的動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)測量,但這種方法認(rèn)為第一磨牙在咀嚼過程中不移動(dòng),誤差較大,且不能判斷相鄰兩牙的移動(dòng)方向。

    2) Boldt J 等人[20]提出將一個(gè)650 nm 的LED燈固定到被測牙上,其射出的光通過一微小鏡頭聚焦到鄰牙上的CCD 照相機(jī)內(nèi)。聚焦后的光通過CCD 內(nèi)的芯片轉(zhuǎn)化為牙齒在三維空間內(nèi)的移動(dòng),這種方法通過給牙齒施加不同的力計(jì)算出了相應(yīng)的移動(dòng)量。但這種方法忽略了鄰接區(qū)磨擦力,骨退化等因素的影響。另外,該方法并不能區(qū)分牙齒是平移還是旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

    3) Martinez Choy SE 等人[21]建立的有限元模型包含了人體咀嚼系統(tǒng)的所有基本組件(上下頜牙列、牙周膜、顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌),以及2 mm 彈性食物塊,他們將食物塊置于上下頜第一磨牙之間,通過咀嚼肌驅(qū)動(dòng)下頜運(yùn)動(dòng),來模擬咬合運(yùn)動(dòng),從而得到了牙齒在三維空間的運(yùn)動(dòng)量。該模型的局限性在于其使用了不同來源的解剖結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù),以及肌肉協(xié)同收縮的數(shù)據(jù)(基于平均數(shù)據(jù)),這些都會(huì)影響測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

    3.牙齒動(dòng)度對(duì)運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的影響

    3.1 天然牙牙齒動(dòng)度對(duì)運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的影響天然牙經(jīng)牙周膜固定于牙槽骨中,當(dāng)其受到各個(gè)方向上的咬合力時(shí),牙周膜會(huì)發(fā)揮一定的緩沖作用[23]。有研究表明天然牙在咀嚼過程中可水平向移動(dòng)56~108 μm,其受到側(cè)向力時(shí),可立即發(fā)生移動(dòng)[24]。黃敏等人[25]表示在咬合力作用下,天然牙近中移動(dòng)不充分,甚至向遠(yuǎn)中移動(dòng),無法在鄰接區(qū)產(chǎn)生足夠的接觸強(qiáng)度,從而形成了嵌塞間隙,導(dǎo)致食物嵌塞的發(fā)生。王茂夏等人[26]也提出在牙尖交錯(cuò)時(shí),牙齒要保持近遠(yuǎn)中方向上的一個(gè)穩(wěn)定位置。其中,上頜后牙的遠(yuǎn)中斜面與下頜后牙的近中斜面,在近遠(yuǎn)中向的接觸點(diǎn)稱為閉合終止點(diǎn);上頜后牙的近中斜面與下頜后牙的遠(yuǎn)中斜面近遠(yuǎn)中向的接觸點(diǎn)稱為平衡點(diǎn)。當(dāng)上下牙接觸時(shí),閉合終止點(diǎn)應(yīng)與平衡點(diǎn)同時(shí)接觸,使咬合達(dá)到穩(wěn)定。但如果咬合時(shí),僅有一個(gè)平衡點(diǎn)或者閉合終止點(diǎn)的接觸,則會(huì)使牙齒向遠(yuǎn)中移動(dòng),從而產(chǎn)生嵌塞間隙,造成食物的嵌塞。

    3.2 種植體動(dòng)度對(duì)運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的影響 然而,種植體由于缺乏牙周膜的緩沖作用,當(dāng)受到咬合力時(shí),其水平向動(dòng)度僅為10~50 μm,幾乎不會(huì)發(fā)生移動(dòng)。而天然牙在受力的情況下有向近中移動(dòng)的趨勢,正是這種差異削弱了二者間的鄰接強(qiáng)度,導(dǎo)致食物滯留于鄰間隙內(nèi),形成食物嵌塞。此外,咬合力大小、咬合接觸異常[27]以及時(shí)間因素[28]也會(huì)進(jìn)一步削弱鄰接強(qiáng)度,導(dǎo)致食物嵌塞的癥狀更加明顯。

    4.調(diào)整牙齒動(dòng)度的相關(guān)方法/策略及意義

    4.1 調(diào)整牙齒動(dòng)度的相關(guān)方法/策略及意義 咬合動(dòng)度會(huì)加大天然牙與鄰牙/種植牙的鄰接間隙,因此在臨床過程中可以嘗試通過調(diào)整牙齒/種植體動(dòng)度,來減小嵌塞間隙,從而達(dá)到治療運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的目的。如葛建水等人[29]利用咬合紙檢查與模型觀察分析定位,通過調(diào)磨干擾牙齒動(dòng)度的異常咬合點(diǎn),促使遠(yuǎn)中牙齒在咬合時(shí)向近中移動(dòng),與鄰牙保持緊密關(guān)系。徐娟等人[30]利用硅橡膠咬合記錄來指導(dǎo)調(diào)并初步統(tǒng)計(jì)調(diào)量,從而促使遠(yuǎn)中牙齒向近中移動(dòng),關(guān)閉嵌塞間隙,來治療運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞。翁秋瑋[31]也指出通過調(diào)低妨礙遠(yuǎn)中牙齒向前移動(dòng)的牙尖斜面后,遠(yuǎn)中的牙齒便會(huì)向近中移動(dòng),從而關(guān)閉嵌塞間隙,調(diào)磨的厚度可根據(jù)嵌塞間隙的距離來計(jì)算。此外,馬毅慧[32]利用槍混型硅橡膠咬合記錄材料確定了患者咀嚼時(shí)的咬合主功能區(qū),然后對(duì)主功能區(qū)進(jìn)行調(diào),后期定期復(fù)查發(fā)現(xiàn):患者食物嵌塞的癥狀得到了一定的改善,且隨著時(shí)間的延長,患者癥狀愈發(fā)緩解。譚建國等人[33]亦指出對(duì)于上頜第二磨牙若只在遠(yuǎn)中頰尖的近中斜面處才有咬合接觸時(shí),可藉由進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,減少遠(yuǎn)中向分力,從而將咬合時(shí)所受的水平向力轉(zhuǎn)為近中向,以此來關(guān)閉嵌塞間隙,達(dá)到治療運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的目的。

    而種植體在咀嚼過程中幾乎不發(fā)生移動(dòng),這使得我們在臨床操作過程中只能通過調(diào)整種植上部結(jié)構(gòu)或者鄰牙來抵消天然牙近中漂移帶來的影響,從而治療運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞[34]。Greenstein G[35]指出異常咬合力可能會(huì)對(duì)天然牙/種植體的修復(fù)產(chǎn)生不利影響,尤其是磨牙癥患者。壓膜保持器在非咬合狀態(tài)下不僅可以維持牙列形態(tài)和穩(wěn)定,還可以減緩鄰牙間的磨耗,縮小種植義齒與天然牙的鄰接隙,從而達(dá)到治療食物嵌塞的目的。Ren SX等人[36]提出種植體在冠修復(fù)階段,可以采用螺絲固位,借助其摘戴方便的優(yōu)勢,對(duì)鄰接喪失的義齒,進(jìn)行鄰面加瓷或者重新制作,從而重新建立與天然牙的鄰接關(guān)系。Varthis S等人[37]也提出通過修復(fù)體的鄰接面加瓷,以達(dá)到與鄰牙緊密接觸的目的,并于2年的術(shù)后隨訪,取得了較好的臨床效果。

    4.2 目前調(diào)整牙齒動(dòng)度的難點(diǎn)及不足 通過調(diào)整牙齒動(dòng)度,來減小嵌塞間隙是治療運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的關(guān)鍵。但是目前對(duì)調(diào)磨位置的定位,調(diào)磨量的掌握主要依賴于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn),尚缺乏一種清晰而又行之有效的解決方案。利用不同材質(zhì),厚度的咬合紙,軟蠟片以及高點(diǎn)顯示劑和硅橡膠印模來檢測咬合接觸點(diǎn)是目前臨床中常見的一些方法,但這些方法常常會(huì)受到材料性質(zhì),醫(yī)生經(jīng)驗(yàn),患者配合度等因素的影響[38]。T-scan系統(tǒng)是檢測咬合接觸位置及力大小的代表工具,但有研究表明該系統(tǒng)中使用的膜片由于多次重復(fù)使用、膜片相對(duì)牙列位置的移動(dòng)以及受試者多次重復(fù)咬合的誤差會(huì)影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確度及重復(fù)度[39]。Dental Prescale II系統(tǒng)是利用150 μm 厚度的壓力敏感薄膜,上下牙咬合時(shí)薄膜內(nèi)含有染料的微囊泡破裂導(dǎo)致變色,顏色的密度根據(jù)作用在薄膜上的力的大小而變化。然后采用相應(yīng)的設(shè)備分析著色部分、其表面積和顏色密度,并將這些數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為壓力值,進(jìn)而計(jì)算磨牙的咬合載荷。但該系統(tǒng)在咬合壓力較小時(shí)并不能準(zhǔn)確地反映咬合接觸情況[40]。BiteEye利用藍(lán)色硅橡膠片來檢查牙齒間的咬合接觸點(diǎn)及接觸面積,但該方法中使用的硅橡膠厚度尚存在爭議,且結(jié)果會(huì)受到硅橡膠印模放置位置,光源,以及手工混合時(shí)的技師錯(cuò)誤的影響[41]。未來可借助一些數(shù)字化(如點(diǎn)云統(tǒng)計(jì)分析法、虛擬咬合紙法、記錄硅橡膠法、數(shù)字化面弓及虛擬頜架等[42])的方法來分析模擬口內(nèi)咬合情況,從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行精細(xì)調(diào)磨。

    綜上所述,功能載荷下牙齒的異常動(dòng)度可能是造成運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的間接或直接原因。這將為我們提供治療食物嵌塞新的思路和方向,通過調(diào)整牙齒動(dòng)度來嘗試減小嵌塞間隙,從而降低運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的發(fā)病率。但目前關(guān)于牙齒動(dòng)度的量化測量以及精準(zhǔn)調(diào)磨仍是一大難點(diǎn)。未來,仍需通過嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)牙齒動(dòng)度與運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的因果關(guān)系以及咬合調(diào)整對(duì)牙齒動(dòng)度和鄰接隙的影響,從而為全面認(rèn)識(shí)運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的發(fā)病機(jī)制和建立預(yù)防、診療方案提供參考資料。

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