王暴魁基于“陰火”理論辨治糖尿病腎臟病經(jīng)驗(yàn)*

孫超凡，王暴魁

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

糖尿病腎臟?。╠iabetic kidney disease,DKD）是糖尿病最常見(jiàn)的慢性微血管并發(fā)癥之一，以腎小球基底膜增厚，系膜區(qū)細(xì)胞外基質(zhì)沉積，腎小球硬化，伴或不伴腎小管-間質(zhì)纖維化為病理特點(diǎn)[1]。其發(fā)病率逐年升高，目前已成為慢性腎臟病中進(jìn)展至終末期腎衰竭的主要原因，臨床上主要表現(xiàn)為蛋白尿及漸進(jìn)性腎功能損害等。糖尿病腎臟病在中醫(yī)古籍中并無(wú)明確記載，歷代醫(yī)家多根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸屬于“消渴”“水腫”“尿濁”等范疇[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DKD病位在腎，由消渴病發(fā)展而來(lái)，臨床上多見(jiàn)火熱之證。故在病機(jī)認(rèn)識(shí)上，“火邪”已得到多數(shù)醫(yī)家的普遍認(rèn)可[3-5]。然火邪有實(shí)火、虛火之別，陽(yáng)火、陰火之分，臨床中多數(shù)醫(yī)家往往忽略這一區(qū)別，偏向性認(rèn)為DKD乃“實(shí)火”“陽(yáng)火”所致，在治療中常應(yīng)用大量清熱瀉火之品傷及脾胃、損耗正氣，反不利于疾病的治療和預(yù)后?！瓣幓稹崩碚撟鳛殛U釋病機(jī)、診治疾病、遣方用藥的一種理論依據(jù)，在內(nèi)科學(xué)中得到了廣泛應(yīng)用。陰火的本質(zhì)是在脾胃氣虛的基礎(chǔ)上繼發(fā)的虛火[6]，以氣火不利、升降失調(diào)為要。從DKD與陰火的基本病機(jī)來(lái)看，兩者在發(fā)病基礎(chǔ)及起病特點(diǎn)等方面密切相關(guān)。

王暴魁教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局腎病科學(xué)術(shù)帶頭人，師從國(guó)醫(yī)大師張琪教授，繼承并發(fā)展張琪論治DKD的診治經(jīng)驗(yàn)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，論治獨(dú)到。王暴魁教授認(rèn)為陰火是導(dǎo)致DKD發(fā)生發(fā)展的基本要素，且貫穿疾病始終。早期陰火內(nèi)生、耗氣傷陰，故見(jiàn)神疲乏力、氣短懶言、口干咽燥之癥；中期陰火鴟張，下擾腎絡(luò)，絡(luò)虛不固，故見(jiàn)蛋白尿等虛損之象；晚期陰火熏灼，痰瘀互結(jié)，致腎絡(luò)癥瘕而生，故見(jiàn)腎臟纖維化等病理改變。治療上多采用補(bǔ)脾益腎、調(diào)氣散火之法，寒溫并用以升陽(yáng)散火，活血和血以消積伏瘀。筆者師從王暴魁教授，長(zhǎng)期伺診左右，現(xiàn)將其論治DKD的經(jīng)驗(yàn)整理和總結(jié)如下，以饗同道。

1 陰火理論探析

1.1 陰火的基本特點(diǎn)“陰火”理論乃金元時(shí)期著名醫(yī)家李東垣所創(chuàng)，其在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中曰：“脾胃氣衰，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火、下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！笨梢?jiàn)，陰火的發(fā)病基礎(chǔ)在于脾胃虧虛所致，由此衍生出心火、相火及氣機(jī)失調(diào)之火等，雖其部位不同、性質(zhì)各異，然化源則一，統(tǒng)屬于“陰火”的范疇[7]。在致病特點(diǎn)上，陰火兼具“火熱”之性，在導(dǎo)致機(jī)體氣陰兩虛的基礎(chǔ)上，還可灼津?yàn)樘怠捬绅?，造成痰瘀等病理產(chǎn)物蓄積，變證叢生。

1.2 陰火與陽(yáng)火之分 火邪有陽(yáng)火、陰火之別[8]。陽(yáng)火是由六淫之邪、飲食積滯、火運(yùn)太過(guò)等外在因素侵犯人體所引起火熱偏亢的一類病證，在治療上常采用清熱瀉火之法。陰火成因于七情內(nèi)傷、勞倦過(guò)度等內(nèi)在因素，是在脾胃虧虛、元?dú)馓撍サ然A(chǔ)上而繼發(fā)的虛火，法當(dāng)補(bǔ)脾益氣、升陽(yáng)散火。從陰陽(yáng)辨證來(lái)看，陽(yáng)火發(fā)于陽(yáng)、現(xiàn)于陽(yáng)，為陽(yáng)中之陽(yáng)；陰火源于脾胃虧虛所致故“發(fā)于陰”，兼具上沖之勢(shì)而“現(xiàn)于陽(yáng)”，為陰中之陽(yáng)；從表里辨證來(lái)看，陽(yáng)火由外感而發(fā)，屬表；而陰火為內(nèi)傷所致，屬里；從虛實(shí)而言，陽(yáng)火常見(jiàn)煩躁譫妄、口渴汗出、小便赤澀、大便干結(jié)、苔黃脈數(shù)等一派實(shí)熱之象，當(dāng)屬實(shí)證；而陰火則成因于脾胃虧虛，其本則虛。氣血乏源、五臟失養(yǎng)，則見(jiàn)心火、相火等，故陰火為本虛標(biāo)實(shí)證。

2 陰火與DKD發(fā)病的聯(lián)系

王暴魁教授認(rèn)為氣虛與虛火為陰火的基本要素。兩者不僅在病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)等方面與DKD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，亦是構(gòu)成DKD炎癥反應(yīng)的基礎(chǔ)。

2.1 氣虛為本 從病因病機(jī)來(lái)看，本病由消渴病發(fā)展而來(lái)，先天稟賦不足、后天飲食失養(yǎng)等均可傷及脾腎，致脾腎俱虛[9]。腎、脾乃先后天之本，生理上相互滋生，病理上相互影響。脾失健運(yùn)致精血乏源、形體失養(yǎng)，故見(jiàn)神疲乏力、氣短懶言之癥；脾虛及腎，致腎氣虧虛、精關(guān)不固，故見(jiàn)蛋白尿等虛損之象。消渴病久，脾腎氣虛、氣化失司，水濕泛溢故見(jiàn)水腫等。如《圣濟(jì)總錄·消渴門》所言：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開(kāi)闔不利，能為水腫?！贝送猓⒛I氣虛亦是陰火內(nèi)生的基礎(chǔ)。脾失升清，致水谷精微等下流腎間，腎中相火被擾，離位上乘可生“陰火”[10]。DKD多見(jiàn)于中老年人，年老陰氣自半，腎中精氣匱乏，加之脾胃氣虛，難以下充，致腎中精氣更虧。腎為水火之宅，元?dú)馀c相火寄居于此?！盎鹋c元?dú)獠粌闪ⅰ?，元?dú)馓澨撝履I中相火妄動(dòng)，發(fā)為陰火?！陡裰掠嗾摗は嗷鹫摗费裕骸跋嗷鹨灼稹K腑功能失調(diào)，氣血津液枯竭，諸恙叢生，寧日無(wú)望矣，故曰元?dú)庵\”。

氣虛與DKD免疫炎癥微環(huán)境紊亂的發(fā)生密切相關(guān)[11]。研究[12-13]表明，DKD是一種慢性低度炎癥反應(yīng)，具有低水平、持續(xù)性及非特異性等特點(diǎn)，表現(xiàn)為MCP-1、TNF-α、TGF-β、IL-1等炎癥因子水平升高且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，與機(jī)體免疫系統(tǒng)[14-15]、線粒體能量代謝[16]、腸道菌群[17]、自噬[18]等密切相關(guān)。在體內(nèi)高糖高脂等環(huán)境作用下，免疫功能下降、線粒體代謝紊亂、腸道菌群失衡、自噬過(guò)程減慢等都可被視為“氣虛”的表現(xiàn)?！捌⒄?，主為衛(wèi)”，衛(wèi)氣依賴于脾氣的健運(yùn)及充養(yǎng)得以發(fā)揮衛(wèi)外御邪之功，與機(jī)體的免疫功能相似[19]，因此免疫功能的下降多歸結(jié)于脾虛不充所致[20]；氣作為機(jī)體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，與線粒體參與能量代謝、氧化還原等作用相似。因此，線粒體功能障礙亦可視為“氣虛”的具體體現(xiàn)[21]；而腸道菌群分解代謝食物的過(guò)程與“脾主運(yùn)化”功能相似，故腸道菌群紊亂與氣虛密切相關(guān)[22]；此外，自噬是細(xì)胞通過(guò)溶酶體途徑降解受損或衰老蛋白質(zhì)及細(xì)胞器，實(shí)現(xiàn)細(xì)胞更新的過(guò)程。在一定條件下，氣虛亦可致自噬過(guò)程減慢從而影響機(jī)體內(nèi)的代謝[23]。

2.2 虛火為標(biāo) 陰火內(nèi)涵豐富、形式眾多，涉及心火、肝腎相火、郁火及氣機(jī)失調(diào)之火等，均與DKD密切相關(guān)。脾胃氣虛、生化乏源，陰血難以滋養(yǎng)心腎，君相火旺而內(nèi)蘊(yùn)成火；脾胃氣虛、升降失常，陽(yáng)氣不得宣發(fā)，郁而化火；“火與元?dú)獠粌闪ⅰ?，脾胃氣虛、元?dú)馑v致壯火獨(dú)盛。從臨床表現(xiàn)來(lái)看，DKD患者雖呈現(xiàn)一派熱象，然多伴有氣短乏力、口干咽燥等氣陰兩虛之癥，其性為虛。王暴魁教授認(rèn)為，從虛火而論，心其華在面、開(kāi)竅于舌；DKD患者見(jiàn)心悸自汗、面色發(fā)紅、舌尖紅、脈細(xì)數(shù)等癥狀，與心火密切相關(guān)；肝腎位居下焦，精血同源、藏瀉互用，故機(jī)體見(jiàn)蛋白尿等虛損之象乃腎中相火妄動(dòng)、精關(guān)被擾所致。此外本病多見(jiàn)頭暈耳鳴、面色蒼白等腎性高血壓、腎性貧血之癥，亦乃相火煎灼陰精，致精血虧虛難以上榮、清竅失養(yǎng)所致；陰火滯于中焦，致氣機(jī)升降失常，清濁相干、濁毒內(nèi)蘊(yùn)等，造成后期患者出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿少尿閉等癥狀。從臨床指標(biāo)來(lái)看，DKD患者雖有炎癥因子水平升高，然具有慢性及低度等特點(diǎn)，且機(jī)體并未表現(xiàn)出明顯的紅腫熱痛，亦為虛火所致；從病理特征來(lái)看，腎小球血管擴(kuò)張、血流量大、流速增快等病變不僅使腎小球內(nèi)呈現(xiàn)“高血壓、高濾過(guò)、高灌注”等狀態(tài)，亦可造成腎血管內(nèi)皮損傷，出現(xiàn)腎小球硬化、系膜細(xì)胞增生等“絡(luò)虛瘀損”的病理變化，亦乃虛火留于腎絡(luò)而成。

3 基于陰火理論辨析糖尿病腎臟病

3.1 寒溫并用，升陽(yáng)散火 針對(duì)氣虛為本、虛火為標(biāo)的基本病機(jī)，王暴魁教授在治療中多升陽(yáng)健脾以治其本、甘寒瀉火以治其標(biāo)，法尊東垣，常應(yīng)用補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯加減治療?！拔┊?dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈?！毖a(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯出自于《脾胃論》，該方由柴胡、黃芪、羌活、升麻、人參、黃芩、黃連、石膏等藥物組成[24]。其中黃芪、人參甘溫以補(bǔ)中益氣治其本；“惟瀉陰中之火，味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽(yáng)氣，則陰氣不病，陽(yáng)氣生矣”，應(yīng)用柴胡、羌活、升麻諸風(fēng)藥升陽(yáng)散火以升發(fā)氣機(jī)、恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降之樞；此外，亦要注意燥熱為標(biāo)的特性，佐以黃芩、黃連、石膏等甘寒瀉火除其標(biāo)，防止辛溫太過(guò)而耗傷其陰?！镀⑽刚摗份d：“當(dāng)先于陰分補(bǔ)其陽(yáng)氣升騰，行其陽(yáng)竅而走空竅，次加寒水之藥降其陰火，黃柏、黃連之類是也”。全方以陰火彌散為立義，一在病機(jī)基礎(chǔ)上，始終以補(bǔ)脾胃之氣為根本。腎中元?dú)獠怀?，?dāng)以胃氣滋之而發(fā)揮固攝精微之功。二在病因病勢(shì)上，陰火彌散，當(dāng)以甘寒瀉之。腎中相火旺盛，當(dāng)用甘寒瀉火以截其灼津損絡(luò)之勢(shì)。三在氣機(jī)升降上，元?dú)獠簧嗷皙?dú)旺，當(dāng)以升華脾陽(yáng)而復(fù)其氣機(jī)。全方體現(xiàn)了甘溫補(bǔ)中、甘寒瀉火、升陽(yáng)散火等論治陰火的思想。

3.2 活血和血，善用風(fēng)藥 瘀血為糖尿病腎臟病后期進(jìn)展至終末期腎衰竭的主要因素。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。糖尿病腎臟病發(fā)病日久，陰火灼津?yàn)樘?、煉血成瘀，痰瘀膠著互結(jié)于腎絡(luò)，致腎絡(luò)癥瘕而生，造成病情加重。故在強(qiáng)調(diào)恢復(fù)氣機(jī)升降、散泄陰火的基礎(chǔ)上，王暴魁教授亦多重視瘀血為患，采用益氣活血、養(yǎng)陰活血、涼血活血等治法，隨證加減。其在臨床中善用桃仁、紅花、丹參等藥，既可活血和血以潤(rùn)燥，又助輕清升散之品疏散陰火，即所謂“若陰中火旺，升騰于天，致六陽(yáng)反不衰而上亢者，先去五臟之血絡(luò)，引而下行”。對(duì)于瘀血較重者，其應(yīng)用水蛭、地龍、土鱉蟲(chóng)等蟲(chóng)類藥以增破血逐瘀、通達(dá)經(jīng)絡(luò)之力，正如吳鞠通言“以食血之蟲(chóng)，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不破”。此外，在注重瘀血為患的同時(shí)，其亦常應(yīng)用穿山龍、青風(fēng)藤、雞血藤等藤類風(fēng)藥。此類藥物辛涼走竄，一方面可除腎中諸邪，具搜剔通絡(luò)之功；另一方面其性為涼，可泄越陰火，防火邪與他邪相煽。同時(shí)，藥理研究亦證實(shí)此類藥物具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、免疫抑制等作用[25-26]，可降低蛋白尿。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 病案1 患者，女，65歲，2021年10月20日初診。主訴：反復(fù)口干乏力10年，雙下肢浮腫3年?；颊?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干乏力，完善相關(guān)檢查后診斷為2型糖尿病，予二甲雙胍、瑞格列奈治療，未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血糖。3年前出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，尿常規(guī)示尿蛋白（+），外院診斷為“糖尿病腎臟病”，具體治療不詳，療效欠佳?？滔掳Y見(jiàn)：神疲懶言，倦怠乏力，口干舌燥，腰酸腰痛，大便偏干，小便泡沫量多，夜尿4～5次，雙下肢輕度浮腫。舌暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。尿常規(guī)示：尿蛋白（2+），尿糖（3+）；24h尿蛋白定量：2.05 g；血生化示，血肌酐：112.3μmol/L，尿素氮：7.5 mmol/L，尿酸：307.3 mmol/L；糖化血紅蛋白：7.5%。空腹血糖：6～7 mmol/L，餐后血糖：8～11 mmol/L。腎穿刺活檢符合DKD Ⅳ期。西醫(yī)診斷：2型糖尿??；糖尿病腎病Ⅳ期。中醫(yī)診斷：消渴；消渴病腎病。辨證：脾腎兩虛，陰火內(nèi)盛。治法：補(bǔ)脾益腎，散泄陰火。方選補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯加減，處方：生黃芪30 g，黨參15 g，黃芩10 g，黃連15 g，葛根30 g，升麻6 g，茯苓20g，漢防己10g，女貞子20g，墨旱蓮20g，芡實(shí)15g，金櫻子15g，穿山龍20 g，青風(fēng)藤15 g，桃仁10 g，丹參10 g，土鱉蟲(chóng)10 g，石膏3 g。28劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2021年11月18日，訴自覺(jué)體力改善，雙下肢水腫較前減輕，近日因搬重物導(dǎo)致腰酸腰痛等癥狀較為突出，納寐可，小便有泡沫，大便調(diào)。舌暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)示：尿蛋白（2+），尿糖（2+）；24 h尿蛋白定量：1.83 g。患者目前腰酸腰痛等癥狀突出，故予上方加牛膝20 g，蘇木15 g，伸筋草15 g。28劑，煎服法同前。

3診：2021年12月17日，訴諸癥悉減，仍有少許口干口渴等癥狀，飲水可解。舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)。尿常規(guī)示：尿蛋白（+），尿糖（+）；24 h尿蛋白定量：1.02 g；糖化血紅蛋白：6.9%。予2診方加天花粉15 g，枸杞子20 g。28劑，煎服法同前。

按語(yǔ)：本案患者為中老年女性，患2型糖尿病10年，診斷為DKD 3年。以口干乏力、水腫為主要癥狀，輔助檢查示尿蛋白、尿糖陽(yáng)性，血肌酐、尿素氮指標(biāo)升高等?；颊呦嗜站茫⒛I俱虛、氣津兩傷，故見(jiàn)神疲乏力、口干舌燥之癥。脾腎虧虛又可致氣化失司、水濕內(nèi)停，故見(jiàn)雙下肢水腫；“火與元?dú)獠粌闪ⅰ?，氣虛化火、陰虛生熱，致陰火彌散于?nèi)，故見(jiàn)口干口渴、大便干結(jié)等，病癥相合、四診合參，辨證為脾腎俱虛、陰火內(nèi)盛證，治以補(bǔ)脾益腎、散泄陰火。方中黃芪、黨參、升麻補(bǔ)脾益氣，升陽(yáng)發(fā)散；女貞子、墨旱蓮滋陰益腎，固攝精微；陰火蒸騰于內(nèi)、熏灼三焦，故以黃芩、黃連、葛根、石膏等以奏清上達(dá)下、逐熱瀉火之功；陰火久積、日久致痰瘀而生，使腎臟發(fā)生纖維化等病理改變，故應(yīng)用桃仁、土鱉蟲(chóng)等以活血和血，消積伏瘀；患者年逾六旬，陰氣自半、精血虧虛，腰酸腰痛及夜尿等癥狀較為突出，故加芡實(shí)、金櫻子、女貞子、墨旱蓮等滋陰益腎，固攝填精。同時(shí)，王暴魁教授常結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，針對(duì)機(jī)體所反應(yīng)的癥狀，對(duì)癥治療，如防己、茯苓、穿山龍、青風(fēng)藤等藥物具有改善水腫及蛋白尿的作用。2診、3診時(shí)患者諸癥悉減，考慮病機(jī)未變、方證相合，故守前方繼服，隨癥加減。如腰酸腰痛突出，加牛膝、蘇木、伸筋草以舒筋活絡(luò)，通經(jīng)止痛；口干口渴明顯，加天花粉、枸杞子以滋陰瀉火，生津止渴。

4.2 病案2 患者，男，63歲，2020年9月21日初診。主訴：間斷口干乏力10余年，泡沫尿3年。患者10余年前出現(xiàn)口干乏力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查血糖升高（具體不詳），確診為2型糖尿病。平素注射胰島素諾和靈30R，早晚餐前各20 U/次，口服二甲雙胍（0.5 g/次，2次/d），未監(jiān)測(cè)血糖。3年前發(fā)現(xiàn)小便有泡沫，查尿常規(guī)示尿蛋白（+），診斷為DKD，規(guī)律服用氯沙坦鉀片（0.5 g/次，3次/d），療效欠佳?？滔掳Y見(jiàn)：時(shí)有口干乏力，小便泡沫增多，量少色黃，自覺(jué)視物模糊、眼睛干澀，五心煩熱，納可眠差，大便1次/2～3 d。舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查示，尿微量白蛋白：421 mg/L，糖化血紅蛋白：7.2%，空腹血糖：7.6 mmol/L。眼底：雙眼視盤邊界清楚，視網(wǎng)膜靜脈輕度迂曲、擴(kuò)張，視網(wǎng)膜表面可見(jiàn)散在片狀出血，黃斑中心凹反光存在。西醫(yī)診斷：2型糖尿??；糖尿病腎臟?。惶悄虿∫暰W(wǎng)膜病變（雙眼）。中醫(yī)診斷：消渴；消渴病腎??；消渴目病。辨證：脾腎虧虛，陰火內(nèi)盛。治法：補(bǔ)脾益腎，散泄陰火。方選補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯加減，處方：黃芪30 g，麩炒白術(shù)15 g，枸杞子15 g，生地黃15 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，菟絲子15 g，三七粉6 g，蒲黃10 g，酸棗仁20 g，葛根20 g，黃連10 g，雞血藤15 g，羌活10 g，升麻10 g，防風(fēng)10 g，柴胡10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，黃柏10 g。28劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2020年10月19日，訴視物仍有模糊，口干乏力、五心煩熱等癥狀有所好轉(zhuǎn)。舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查示，尿微量白蛋白:386 mg/L，糖化血紅蛋白:6.9%。予前方加青葙子15 g，密蒙花15 g。28劑，煎服法同前。

3診：2020年11月18日，訴諸癥悉減，近日因瑣事與他人爭(zhēng)吵致夜寐不安、入睡困難加重。舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查，尿微量白蛋白：321 mg/L，糖化血紅蛋白：6.5%。予2診方加合歡花15 g，首烏藤10 g。28劑，煎服法同前。

隨診至今，患者繼守3診方，隨癥加減。未有明顯不適，尿微量白蛋白持續(xù)小于300 mg/L，糖化血紅蛋白保持在正常水平。

按語(yǔ)：本案患者診斷為DKD 3年，中醫(yī)辨證為脾腎虧虛，陰火內(nèi)盛證，故以補(bǔ)脾益腎、散泄陰火為主。陰火有心火、肝腎相火及氣機(jī)失調(diào)之火之分，故在辨治陰火的過(guò)程中，王暴魁教授根據(jù)患者癥狀及病位的偏向性不同，謹(jǐn)察病機(jī)，靈活加減用藥?；颊卟〕倘站?，腎水虧虛，難以上承以制約心火，造成心火獨(dú)亢而發(fā)為陰火。陰火獨(dú)盛，耗氣傷陰，故可見(jiàn)口干乏力、五心煩熱之癥；心火獨(dú)亢、煎灼腎陰，致腎水虧虛，精關(guān)不固則見(jiàn)蛋白尿；心火上灼目絡(luò)，熱迫血行致脈絡(luò)爭(zhēng)張、破血逆行故使視網(wǎng)膜發(fā)生片狀出血等病理改變；心火獨(dú)盛、陽(yáng)不入陰故見(jiàn)夜寐難安、入睡困難等心神不寧之癥。在治療上，以補(bǔ)脾益腎、散泄陰火，尤以清泄心火為主。方中黃芪、炒白術(shù)、女貞子、墨旱蓮、菟絲子健脾益腎，固攝精微；生地黃、牡丹皮、赤芍、黃柏滋陰瀉火，心腎并調(diào)，使君相二臟各安其位、各司其職；而患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血等病變，乃熱迫血絡(luò)所致，故以三七、蒲黃、雞血藤?zèng)鲅寡ńj(luò)逐瘀。此外，王暴魁教授在散泄陰火的基礎(chǔ)上應(yīng)用羌活、防風(fēng)、升麻、柴胡等風(fēng)藥加減，一方面升陽(yáng)散火以助陰火發(fā)越；另一方面輕清走竄又可疏散瘀結(jié)以開(kāi)通眼中玄府。患者在2診、3診時(shí)出現(xiàn)視物模糊及入睡困難等不適，故應(yīng)用青葙子、密蒙花、合歡花、首烏藤等明目瀉火、養(yǎng)心安神，收獲良效。

5 結(jié) 語(yǔ)

糖尿病腎臟病是一種臨床常見(jiàn)病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為火邪與本病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，故多施以清熱瀉火之法論治此病，但臨床療效欠佳。王暴魁以“陰火”理論為切入點(diǎn)，通過(guò)探討陰火與DKD二者在起病來(lái)源、證候要素及病機(jī)特點(diǎn)等方面之間的相關(guān)性，認(rèn)為陰火導(dǎo)致了DKD的發(fā)生發(fā)展。這一思路摒棄了火邪中實(shí)火、陽(yáng)火導(dǎo)致DKD發(fā)生的固有觀點(diǎn)，進(jìn)一步擴(kuò)大了“火邪致病”的病機(jī)內(nèi)涵，彌補(bǔ)了“陰火”理論論治本病的空白。