針對(duì)肝硬化門靜脈血栓患者的治療方法

■張?jiān)疲ㄌ焖械谝蝗嗣襻t(yī)院消化內(nèi)一科）

1.門靜脈血栓（PVT）的發(fā)病機(jī)制

門靜脈血栓（PVT）多繼發(fā)于肝硬化患者的失代償期，其發(fā)病機(jī)制主要是門靜脈血液流速放緩，如血液高凝、靜脈瘀滯和內(nèi)皮損傷，而血流動(dòng)力學(xué)異常以及凝血功能異常是導(dǎo)致血液流速緩慢的典型原因。若出現(xiàn)這些因素，則會(huì)升高PVT 發(fā)病率。

（1）血流動(dòng)力學(xué)異常

肝硬化患者普遍存在門靜脈高壓表現(xiàn)，這會(huì)干擾到門靜脈的側(cè)支循環(huán)，放緩門靜脈的血液流速。隨著肝硬化病情進(jìn)展，其門靜脈壓力逐漸升高，會(huì)增加門靜脈側(cè)支循環(huán)部位的血流量，進(jìn)而誘發(fā)PVT。而血流動(dòng)力學(xué)異常的原因比較復(fù)雜，如手術(shù)期間切除脾臟、斷流分流手術(shù)等，均會(huì)影響到血流動(dòng)力，損傷患者的內(nèi)皮細(xì)胞。此外，胰腺炎也會(huì)影響到血流動(dòng)力學(xué)，提升PVT 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

（2）凝血功能異常

凝血功能異常被認(rèn)為是PVT 的危險(xiǎn)性因素。在正常生理?xiàng)l件下，人的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)處在動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，以此維持正常的血液循環(huán)。相比于健康人群，PVT 患者的凝血相關(guān)蛋白因子含量減少，抗凝血蛋白水平偏低。此時(shí)若出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，則會(huì)使患者的血液高凝，打破抗凝血間的平衡性，進(jìn)而誘發(fā)PVT。

2.PVT 的診斷、鑒別和評(píng)估

結(jié)合肝硬化病史、影像學(xué)表現(xiàn)可以初步診斷PVT。PVT 的首選診斷方法為彩色多普勒超聲，聲像圖特征為血栓靶血管內(nèi)低回聲，若為慢性血栓呈高回聲。彩色多普勒能夠評(píng)估血管流速，評(píng)價(jià)血管分流情況，其對(duì)于PVT 的診斷敏感度以及特異度較高，能夠觀察腸系膜上靜脈、門靜脈分支與脾靜脈的血流狀態(tài)，所以評(píng)估效果更加全面。而血管CT 以及MRI 可以判斷PVT 的病灶與分期，排除腫瘤疾病。

目前，多根據(jù)PVT 癥狀和影像學(xué)特征評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，而后指導(dǎo)相關(guān)治療方案。PVT 結(jié)合癥狀可細(xì)分為非急性與急性，前者無(wú)明顯癥狀，后者表現(xiàn)為急性腹痛、惡心嘔吐等癥狀。根據(jù)血管阻塞程度可分成阻塞性、附壁性、條索化和部分性，即根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)出的阻塞范圍來(lái)進(jìn)行劃分。Yerdel 分級(jí)系統(tǒng)多用于評(píng)估手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：（1）血栓面積與門靜脈管腔的占比＜50%，可能伴有輕度的腸系膜靜脈血栓為1 級(jí)；（2）血栓面積與門靜脈管腔的占比超過(guò)50%，或者完全阻塞門靜脈管腔，可能伴有輕度的腸系膜靜脈血栓為2 級(jí)；（3）靜脈、近端的腸系膜靜脈呈現(xiàn)完全血栓狀態(tài)為3 級(jí)；（4）門靜脈、近段、遠(yuǎn)端腸系膜靜脈呈現(xiàn)完全血栓狀態(tài)為4 級(jí)。

3.PVT 治療方法

（1）預(yù)防性療法

肝硬化患者的凝血功能下降，可能發(fā)生自發(fā)出血等情況，且門靜脈高壓會(huì)導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張，進(jìn)而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，肝硬化患者在接受手術(shù)治療后需評(píng)估PVT 風(fēng)險(xiǎn)因素，若患者術(shù)前伴有凝血機(jī)制異常、脾臟增大、門靜脈或分支直徑增寬、血液流速放緩等表現(xiàn)，則在術(shù)后強(qiáng)化凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)，定期復(fù)查超聲。

（2）抗凝血藥物療法

抗凝血治療能夠恢復(fù)肝硬化與PVT 患者受阻塞血管的血液流速，可通過(guò)小劑量的抗凝藥物治療疏通患者的阻塞血管。但在抗凝血治療前需要利用消化道內(nèi)鏡觀察患者有無(wú)上消化道出血表現(xiàn)，且抗凝藥物需選擇抗凝效果良好、不良反應(yīng)少的藥物種類，可首選低分子肝素。同時(shí)根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)和病情變化合理控制藥物劑量與治療時(shí)間。

（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（Tips）

Tips 的治療機(jī)理為疏通門靜脈以及肝靜脈通道，于通道內(nèi)部置入支架，確保其通暢性。Tips 手術(shù)對(duì)于腸系膜上靜脈血栓或者PVT 均有較佳的復(fù)通率。相比于常規(guī)的內(nèi)鏡套扎術(shù)，該術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥更少，且能降低出血風(fēng)險(xiǎn)。其適用于門靜脈高壓誘發(fā)的食管胃底靜脈出血和抗凝血治療無(wú)效者。若患者的血管阻塞程度較重，則應(yīng)早期開(kāi)展Tips 手術(shù)，于短時(shí)間內(nèi)疏通阻塞血管，改善門靜脈高壓程度，同時(shí)能夠發(fā)揮血液沖刷功效，降低PVT 發(fā)病率。該術(shù)式的手術(shù)時(shí)機(jī)無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，若內(nèi)鏡治療或者藥物治療無(wú)效，則可開(kāi)展該術(shù)式，但其具體的適用人群仍需進(jìn)一步研究。

（4）溶栓介入療法

經(jīng)皮肝臟穿刺、經(jīng)皮脾臟入路以及腸系膜上動(dòng)脈置管，是現(xiàn)階段比較常用的門靜脈溶栓方法。其中，經(jīng)皮肝臟穿刺術(shù)可對(duì)肝內(nèi)的靶門靜脈實(shí)施直接穿刺處理，而后開(kāi)展介入治療。同時(shí)還可完成機(jī)械碎栓操作與局部溶栓治療，適用于輕度PVT 和急性PVT 患者。該方法的門靜脈復(fù)通率較高，且血栓遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率偏低，但不適用于慢性PVT、完全栓塞PVT 患者。經(jīng)皮脾臟入路可借助經(jīng)脾靜脈穿刺開(kāi)展介入治療，主要用于嚴(yán)重PVT 患者。其治療指征為脾靜脈循環(huán)正常和經(jīng)皮穿刺后效果欠佳。但脾臟血竇比較豐富，難以直接置管溶栓，也無(wú)法借助體積偏大的器械實(shí)施機(jī)械溶栓。所以新發(fā)PVT、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、年齡因素、肝腎與凝血功能均正常者，可早期開(kāi)展該術(shù)式，但術(shù)后可能造成腹腔出血，需要通過(guò)術(shù)后輔助治療恢復(fù)肢體供氧量，調(diào)節(jié)血液流變學(xué)指標(biāo)，避免導(dǎo)致血管壁組織損傷。經(jīng)腸系膜穿刺可將導(dǎo)管直接放置在腸系膜的動(dòng)脈內(nèi)，而后連續(xù)性滴注溶栓治療藥物，可借助血液回流作用使藥物成分抵達(dá)門靜脈，進(jìn)而發(fā)揮溶栓功效。該術(shù)式的操作簡(jiǎn)單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，能夠防止藥物的首過(guò)效應(yīng)，安全性更高。但由于需要實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)，所以創(chuàng)傷性比較大，而且手術(shù)的適用范圍也比較有限，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良、年齡偏大或者肝腎功能異常者，不建議采取該術(shù)式。

（5）肝移植療法

肝移植療法多用于溶栓治療禁忌癥、藥物治療無(wú)效、Tips 手術(shù)效果不良和肝硬化晚期患者。其能夠從根本上解除血管阻塞情況，但是術(shù)后容易發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，需長(zhǎng)時(shí)間服用免疫抑制劑，這會(huì)降低患者的免疫力，所以要在術(shù)后定期復(fù)查，并積極預(yù)防并發(fā)癥。如果PVT 確診以后，患者符合循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)治療指征，則需盡早實(shí)行低創(chuàng)傷性或者無(wú)創(chuàng)傷性療法。目前，PVT 治療策略缺乏精準(zhǔn)的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)依據(jù)，所以治療方案不夠統(tǒng)一，但是肝移植無(wú)異于有效方案，不僅能夠降低PVT 的疾病風(fēng)險(xiǎn)性，還能延長(zhǎng)患者的生存期。

（6）中醫(yī)療法

肝硬化PVT 被中醫(yī)學(xué)認(rèn)為是肝病血瘀證，其治療原則是軟堅(jiān)散結(jié)與活血化瘀。常用紅花注射液、復(fù)方丹參滴丸劑、丹紅注射液以及丹參注射液，其作用為活血化瘀，多用于肝硬化患者的脾切除術(shù)后并發(fā)PVT 患者，可單獨(dú)用藥，也可聯(lián)合抗凝血治療。黃芪莪術(shù)丹參方是該病常用的中藥方劑，可以起到疏肝理氣、活血化瘀等作用，且能阻斷血小板過(guò)快聚集，減少脂多糖生成量，使肝臟谷胱甘肽含量增加，進(jìn)而保護(hù)肝臟，減輕炎性反應(yīng)。

綜上，肝硬化PVT 的治療方法較為多樣，可根據(jù)患者的具體病情開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合治療。同時(shí)評(píng)估治療效果，合理調(diào)整治療方案，體現(xiàn)臨床治療的時(shí)效性與針對(duì)性原則。