臨床檢驗(yàn)也需要有效溝通

■馬麗亞 王一帆（唐山市豐南區(qū)醫(yī)院/天津中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系）

溝通就是指可理解的信息或思想在兩個(gè)或兩個(gè)以上人群中的傳遞與交換的過(guò)程，目的是激勵(lì)或影響人的行為。檢驗(yàn)科應(yīng)如何有效與臨床溝通，更好地與臨床對(duì)話，提升檢驗(yàn)價(jià)值，發(fā)揮檢驗(yàn)的“偵察兵”作用至關(guān)重要。

1.有效的對(duì)話需要“實(shí)力”

這個(gè)實(shí)力既要有基礎(chǔ)知識(shí)，又要有先進(jìn)的技術(shù)支持。也是讓臨床信任的前提。更要有過(guò)硬的成果。成果體現(xiàn)我們的能力，證明知識(shí)的廣度與深度。有利于檢驗(yàn)結(jié)果的解釋，臨床價(jià)值意義的深入評(píng)價(jià)，給臨床醫(yī)生以信任感。例如臨床常常對(duì)某些結(jié)果提出質(zhì)疑，感覺(jué)臨床癥狀與診斷不符，這時(shí)我們除了尋找并排除自身原因，應(yīng)向臨床做好結(jié)果的分析與解釋工作。此時(shí)知識(shí)的底蘊(yùn)是不可缺少的。沒(méi)有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的知識(shí)是無(wú)法全面認(rèn)識(shí)和解釋的。

2.檢驗(yàn)前質(zhì)量控制是前提

患者的準(zhǔn)備至關(guān)重要，建議最后一次飲食攝入應(yīng)在前一天晚上10 點(diǎn)以前（急診檢測(cè)除外）靜脈采血前至少空腹8 小時(shí)?；颊叩那榫w、生理狀態(tài)、病理變化等因素也會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果。餐后立即抽血會(huì)造成血清渾濁，干擾免疫濁度法為基礎(chǔ)的檢測(cè)。

加強(qiáng)與采血護(hù)士的有效溝通，定期對(duì)相應(yīng)的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，熟練規(guī)范按照采血SOP 文件操作，避免溶血，正確采集標(biāo)本是檢驗(yàn)質(zhì)量的前提，靜脈加壓會(huì)使高分子物質(zhì)增高、血液淤滯、局部缺氧、PH 值下降，乳酸、血鈣、鉀、肌酸激酶等升高。超過(guò)2 分鐘，膽固醇水平可增加5%；超過(guò)5 分鐘可增加10%。建議一般不超出1 分鐘。避免與輸液同側(cè)采集、正確選擇真空管，多個(gè)組合項(xiàng)目同時(shí)采血時(shí)應(yīng)按照血培養(yǎng)瓶、藍(lán)帽血凝管、紅帽促凝管、綠帽肝素管、紫帽管的順序依次采集。采血適量，切勿劇烈搖動(dòng)，避免溶血等?？鼓齽┡c血液不成比例會(huì)改變細(xì)胞滲透壓導(dǎo)致溶血，如血常規(guī)的檢驗(yàn)是常見(jiàn)的檢查項(xiàng)目，采血量過(guò)少EDTA 濃度相對(duì)增高會(huì)使血小板崩解成碎片，使中性粒細(xì)胞分葉消失，胞核胞體腫脹影響計(jì)數(shù)，RBC 和HBG 也會(huì)得出錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。血量過(guò)多，抗凝劑不足，血液凝固影響檢測(cè)，因此采血一定要適量。

標(biāo)本正確采集核對(duì)后放入標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱必須在安全密閉的條件下及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到檢驗(yàn)科標(biāo)本接收處，由于血細(xì)胞的代謝，化學(xué)反應(yīng)，溫度等因素影響生化指標(biāo)，一般要求在2 小時(shí)內(nèi)送達(dá)，保證生物安全，避免溢漏。尤其對(duì)傳染性標(biāo)本應(yīng)遵從國(guó)家及本地區(qū)對(duì)傳染病特殊標(biāo)本轉(zhuǎn)送的規(guī)定。隨著時(shí)間的推移，血清中電解質(zhì)CL 也會(huì)降低，而對(duì)于血K,血乳酸，乳酸脫氫酶，血氨等則會(huì)升高。故應(yīng)減少標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)處理時(shí)間，及時(shí)送檢，及時(shí)處理上機(jī)。尤其是血?dú)夥治觥Ｆ胶飧嗡乜鼓?，抽血后隔絕空氣，混勻標(biāo)本立即檢測(cè)。放置過(guò)久會(huì)嚴(yán)重影響氧分壓，二氧化碳分壓的準(zhǔn)確性。

3.加強(qiáng)與采血護(hù)士的有效溝通

標(biāo)本正確采集核對(duì)后放入標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱必須在安全密閉的條件下及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到檢驗(yàn)科標(biāo)本接收處，由于血細(xì)胞的代謝，化學(xué)反應(yīng)，溫度等因素影響生化指標(biāo)，一般要求在2 小時(shí)內(nèi)送達(dá)，保證生物安全，避免溢漏。尤其對(duì)傳染性標(biāo)本應(yīng)遵從國(guó)家及本地區(qū)對(duì)傳染病特殊標(biāo)本轉(zhuǎn)送的規(guī)定。隨著時(shí)間的推移，血清中電解質(zhì)CL 也會(huì)降低，而對(duì)于血K,血乳酸，乳酸脫氫酶，血氨等則會(huì)升高。故應(yīng)減少標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)處理時(shí)間，及時(shí)送檢，及時(shí)處理上機(jī)。尤其是血?dú)夥治?。平衡肝素抗凝，抽血后隔絕空氣，混勻標(biāo)本立即檢測(cè)。放置過(guò)久會(huì)嚴(yán)重影響氧分壓，二氧化碳分壓的準(zhǔn)確性。

4.規(guī)范熟練檢驗(yàn)人員操作，提高專業(yè)能力，做好檢驗(yàn)中的質(zhì)量控制

檢驗(yàn)科工作人員是檢驗(yàn)結(jié)果的主導(dǎo)者, 要有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的功底和廣泛的檢驗(yàn)知識(shí)，能辨項(xiàng)目，判讀結(jié)果，探討其價(jià)值，能全面認(rèn)識(shí)和解釋各種化驗(yàn)結(jié)果。例如，患者男56 歲，因腦動(dòng)脈供血不足，高血壓入院，查肝腎功能，血脂、凝血等均未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)+ 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)顯示W(wǎng)BC5.57×109/L ，RBC4.40×1012/L，Hb143g/L，PLT46×109/L，結(jié)果經(jīng)復(fù)查后綜合其他檢查結(jié)果，給臨床打電話咨詢患者病史、相關(guān)藥物及采血情況，未發(fā)現(xiàn)異常，革蘭氏染色外周血涂片可見(jiàn)血小板數(shù)量并不少，且呈衛(wèi)星現(xiàn)象，大多圍繞在中性粒細(xì)胞周圍。遂囑護(hù)士采用枸櫞酸鈉代替EDTA-K2 抗凝劑管重新采集血液并立即上機(jī)檢測(cè)。得到糾正后的血小板結(jié)果189×109/L?？紤]是與乙二胺四乙酸抗凝劑（EDTA）誘導(dǎo)的血小板激活有關(guān)，這種EDTA 引起的臨床發(fā)生率約為0.09～0.21%的假性血小板減少現(xiàn)象被稱作EDTA-PTCP, 即體外抗凝血液中血小板發(fā)生聚集，分析儀不能識(shí)別或識(shí)別錯(cuò)誤引起計(jì)數(shù)結(jié)果顯著低于其真實(shí)值。報(bào)告應(yīng)更換抗凝劑，手工計(jì)數(shù)，預(yù)稀釋儀器法等給予糾正后發(fā)出，并囑臨床告知患者與護(hù)士再次驗(yàn)血常規(guī)時(shí)避免使用EDTA 抗凝管。檢驗(yàn)人員通過(guò)自身知識(shí)綜合分析及主動(dòng)與臨床溝通避免錯(cuò)誤結(jié)果擾亂臨床識(shí)別。

5.建立完善危急結(jié)果報(bào)告程序

“危急值”是指當(dāng)某種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明該患者可能正處于或即將處于危害生命的邊緣，主治醫(yī)生需要及時(shí)獲取信息并干預(yù)，爭(zhēng)取最佳搶救時(shí)間以避免延誤導(dǎo)致無(wú)法挽回的結(jié)果。結(jié)合臨床實(shí)際，根據(jù)醫(yī)學(xué)決定水平，臨床需求實(shí)驗(yàn)室自身檢測(cè)方法系統(tǒng)，參考權(quán)威文獻(xiàn)確定哪些項(xiàng)目要設(shè)報(bào)告限。并根據(jù)臨床需要定期修改，刪除或增加某些試驗(yàn)項(xiàng)目，以適應(yīng)本院病人群體。以血K 為例，過(guò)高或過(guò)低都會(huì)造成不可預(yù)知的后果，第一設(shè)危急項(xiàng)目。第二確定該限具體數(shù)值，若K 達(dá)到或超過(guò)6mmol/L 和＆lt;3mmol/L時(shí)，不采取搶救措施，患者可能有呼吸肌麻痹，心律失常等生命危險(xiǎn)。第三確定結(jié)果達(dá)到警告值時(shí)的報(bào)告路徑及數(shù)據(jù)記錄，檢測(cè)值達(dá)到危急限時(shí)，確認(rèn)臨床與檢驗(yàn)系統(tǒng)等各個(gè)環(huán)節(jié)無(wú)異常，核實(shí)標(biāo)本信息包括隱性溶血，了解護(hù)士采血時(shí)患者是否在輸血、補(bǔ)鉀，詢問(wèn)有無(wú)臨床跡象等，同時(shí)復(fù)檢與質(zhì)控標(biāo)本同步進(jìn)行，必要時(shí)重新采樣，辨別是否與臨床相符，打電話報(bào)告主管醫(yī)生或護(hù)士并詳細(xì)記錄。危急值報(bào)告制度的完善與落實(shí)能有效調(diào)動(dòng)醫(yī)技人員的積極性，增強(qiáng)責(zé)任心和主動(dòng)性，促進(jìn)有效配合。

6.走進(jìn)臨床參與病例的討論、臨床會(huì)診

如果有條件可參與臨床大查房，與臨床醫(yī)生深入交流增進(jìn)彼此的知識(shí)儲(chǔ)備，既有利于患者也能促進(jìn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)自身的發(fā)展。為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)交流和融合的紐帶。尤其是疑難病患的參與與討論，在一定程度上提升了臨床診斷的正確率和治療效率。也是學(xué)習(xí)臨床，參與臨床，在臨床中發(fā)揮疾病診斷和病理機(jī)制研究作用的好機(jī)會(huì)。例如有時(shí)臨床醫(yī)生會(huì)遇到明確了診斷，但臨床治療不顯著，此時(shí)有可能需要檢驗(yàn)科協(xié)助建議進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，以便采取更加精準(zhǔn)的治療措施，最常見(jiàn)的如細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)，艾梅乙丙的確診依據(jù)等等。

總之，在醫(yī)學(xué)路上我們還需不斷磨合，臨床科室與檢驗(yàn)科需要不斷補(bǔ)充和完善?；?dòng)反饋信息，彼此信任。評(píng)價(jià)檢驗(yàn)項(xiàng)目，合理組合，規(guī)劃和開(kāi)展新項(xiàng)目，推動(dòng)臨床應(yīng)用。檢驗(yàn)的方法學(xué)、適用范圍及結(jié)果解讀正確。臨檢兩科室之間有效交流與對(duì)話，相互支持與學(xué)習(xí)，為病人提供醫(yī)療服務(wù)，讓病人早日得到康復(fù)。落實(shí)實(shí)踐主動(dòng)參與，帶動(dòng)各學(xué)科發(fā)展，造福百姓。