老年全麻患者術后譫妄的研究進展

楊欽祥

（廣西防城港市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣西 防城港 538021）

術后譫妄（postoperative delirium，POD）是老年患者行全身麻醉手術后比較常見的一種以中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥為主的癥狀，呈急性精神錯亂狀態(tài)，臨床表現為術后非特異性和/ 或急性的意識水平、精神行為、知覺等紊亂[1-2]。錢培林、代黨會等[3-4]經研究證實，老年患者由于自身各器官功能退化，在實施麻醉過程中易因受到藥物刺激而導致心率加快、呼吸功能下降，引起術中缺氧、POD 等。POD 是老年患者行全麻手術后最常見的一種并發(fā)癥，臨床表現為大腦功能異常，其癥狀較為明顯且發(fā)病機制復雜，一旦發(fā)病，可對患者的自身健康與生命安全造成嚴重影響。本文中筆者就老年全麻患者POD 的相關情況進行研究，旨在為臨床預防與治療本病提供參考依據。

1 譫妄的概念及診斷標準

譫妄是老年患者行全身麻醉手術后常見的一種中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥[5]，呈急性精神錯亂狀態(tài)，其致病根源是患者機體繼發(fā)的全身性系統(tǒng)功能紊亂導致的基礎神經元活動調節(jié)功能障礙。譫妄患者的主要臨床癥狀為意識不清與認知改變、無法專注一件事、大腦思維混亂無邏輯等，這是全麻手術后中樞神經系統(tǒng)出現問題所導致的一種并發(fā)癥，發(fā)病時間多為術后1 ～3 d，其與手術后認知功能障礙存在一定的差異。無論患者選擇何種手術方式，只要術后發(fā)生了譫妄這種并發(fā)癥，都將對其近期生命安全產生重大威脅，甚至對其遠期大腦認知功能造成一定影響。研究顯示，老年患者行全麻手術后，體內的氨基丁酸、乙酰膽堿等物質呈下降狀態(tài)，而多巴胺則會升高，最終導致POD 的發(fā)生[6]。需要注意的是，應將POD 與意識障礙區(qū)分開來。兩者雖存在一定的相似性，但屬于不同的概念。術后意識障礙涉及的內容較廣，涵蓋了認知、記憶、邏輯、推理、判斷、情感障礙等問題。意識障礙的診斷標準與譫妄是不同的，意識障礙需要借助心理學測評患者的整個大腦功能，其隱藏得更深，更不容易被臨床察覺，多數患者在生活或工作中發(fā)生失常行為后才會被確診。

目前醫(yī)學界對譫妄的診斷標準，多來自美國精神病學會制定的《精神病診斷和統(tǒng)計手冊》。其中第一條標準就是意識障礙。患者發(fā)生POD 后意識會受到輕微損傷，對周圍環(huán)境的認識下降，其意識行為表現為分心、注意力不集中、變換目標能力下降；二是認知的改變，患者的記憶功能出現異常，言語混亂無邏輯，出現定向力受阻等認知問題；三是譫妄在短時間內發(fā)生且一天內病情不穩(wěn)定，存在一定的波動。依據患者的覺醒情況與活動狀態(tài)，臨床上將POD 分為安靜、活躍與混合三種類型。其中安靜型譫妄患者的臨床表現為：表情呆板，語言遲緩，嗜睡，身體活動較少且反應慢等；活躍型譫妄患者的臨床表現則與安靜型患者迥然不同，其精神較為亢奮，話語較多，思維反應較快且好動等；混合型患者則兼具了安靜與活躍型患者的臨床特點。三種類型譫妄患者中，臨床以安靜型患者較為多見，這也是導致該類病癥容易被忽視、漏診的一個重要因素。

2 老年全麻患者POD 的發(fā)病機制

全麻POD 是環(huán)境與病理生理等多種因素共同作用的產物。當前，關于全麻POD 的發(fā)病機制尚未完全明確，我們通過對大量相關文獻的查閱，發(fā)現全麻POD 的發(fā)病機制有以下三種學說：神經遞質假說，應激反應假說，睡眠- 覺醒周期障礙。（1）神經遞質學說。神經遞質我們可以將其理解為腦細胞之間發(fā)生關聯(lián)時所需要的“郵遞員”。神經遞質水平一旦出現異常，則可能導致譫妄的發(fā)生。合成神經遞質的物質有多巴胺、褪黑激素以及乙酰膽堿類物質等。譫妄患者神經遞質中物質代謝以及腦內炎性反應均會出現異常，特別是膽堿能系統(tǒng)受損最嚴重。陳小磊、李淵等[7-8]研究指出，膽堿能系統(tǒng)主要與人的興奮性、注意力、記憶力等相關。另外，臨床上譫妄患者血漿中乙酰膽堿水平與腦脊液中乙酰膽堿水平的降低也可以佐證以上理論。（2）應激反應假說。相關研究顯示，應激反應可以增加POD 的發(fā)病率，機體血清皮質醇水平的提升可能在POD 的病理生理過程中起著重要作用。有學者對行冠脈搭橋術的患者進行了研究，發(fā)現循環(huán)中皮質醇水平的高低影響著POD 的發(fā)生率，循環(huán)中皮質醇水平越高，則POD 的發(fā)生率越高，反之則POD的發(fā)生率越低。產生此種狀況的原因可能與皮質醇水平的提升會導致患者海馬功能受損有關，進而使得患者無法集中注意力，發(fā)生認知功能障礙。此外，在應激狀態(tài)下，機體會發(fā)生缺氧，加之圍手術期的皮質低灌注狀態(tài)，同樣會導致老年全麻患者術后發(fā)生譫妄。（3）睡眠- 覺醒周期障礙。有研究表明，睡眠- 覺醒周期障礙也可能與POD 的發(fā)生有關[9]。對未實施手術的志愿者采取剝奪睡眠的研究顯示，當人的睡眠被剝奪后，出現了精神功能受損、認知能力下降。聶彬等[5]研究認為，褪黑激素在術后患者睡眠紊亂中起著重要作用。通常情況下，褪黑激素在白天與夜晚均有規(guī)律的分泌，這樣可以維持人的大腦在白天處于清醒狀態(tài)而在夜晚進入睡眠狀態(tài)。有研究發(fā)現，全麻手術后發(fā)生譫妄患者的褪黑激素水平明顯不及未發(fā)生譫妄患者平穩(wěn)。多巴胺是人體下丘腦和垂體腺中一種比較重要的神經遞質，主要影響人的情緒，同時在維持運動功能、認知功能、注意力等方面均有作用[10]。機體多巴胺水平的增高可能會導致高活動性的譫妄。機體的乙酰膽堿與神經元的活動行為存在一定關聯(lián)，乙酰膽堿水平下降的患者神經元活動也會呈下降趨勢，并最終引發(fā)譫妄。氨基丁酸對神經遞質也存在一定的抑制作用，該類物質表達下降后，患者的神經興奮性會明顯增高，進而引發(fā)譫妄。此外，急性應激反應可導致神經炎癥，大量炎性介質釋放會對患者大腦的血腦屏障產生破壞作用，激活星型膠質與小膠質細胞，產生炎性因子，進而引發(fā)譫妄。

3 POD 的評估

臨床上對譫妄的評估主要是借助意識障礙評估法（CAM）與簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE），但這兩種方法均非評估POD 的金標準，要想提升評估的準確性，建議臨床將多種工具聯(lián)合應用。CAM 的內容主要包括急性發(fā)作、注意力降低、思維混亂不清、意識改變四種，同時出現前兩項狀況，或出現后兩項狀況，臨床都可以作為判斷譫妄的一個標準。CAM 包含的心理特性具有較高的敏感性與特異性，采用CAM 還可以判定POD 患者的預后。MMSE 主要是篩查認知功能缺損，有較強的敏感性，適用于譫妄的判定。

4 導致老年全麻患者術后發(fā)生譫妄的危險因素

4.1 年齡與認知功能障礙

年齡增大隨之而來的是機體各器官與代謝功能的逐漸衰退，從而增加了老年患者POD 的發(fā)生風險。在許多文獻研究中，年齡增加都是導致全麻患者術后發(fā)生譫妄的主要危險因素之一[11]。高齡是引發(fā)POD的獨立危險因素，尤其是65 歲以上的男性患者更甚。楊同文等[12]發(fā)現，“年齡”是引起POD 的獨立危險因素，并認為75 歲以上的高齡患者更容易發(fā)生POD，同時該學者還提出了“全麻與術中低血壓也是導致POD 發(fā)生的獨立危險因素”的觀點。存在認知功能障礙的患者發(fā)生POD 的幾率也比正?；颊吒?。大多數老年患者術前認知功能已有所下降，術中出現較小損傷就可能加大其認知功能衰減的程度。

4.2 術前合并器質性腦病或多系統(tǒng)疾病

患者在手術前存在老年癡呆癥狀、腦血管受損、帕金森病或其他腦部損傷性疾病，以及其他各器官系統(tǒng)疾病，其機體各系統(tǒng)的代償功能處于劣勢，在受到手術刺激后導致機體的代償功能進一步衰退或喪失，出現缺氧、電解質紊亂與酸堿失衡等情況，使得腦功能受損，進而可引發(fā)譫妄。此外，若老年患者患有多種慢性基礎疾病，也可增加其POD 的發(fā)生風險。因此，術前有效控制患者的基礎疾病對降低POD 的發(fā)生率具有積極的作用。

4.3 藥物因素與低氧血癥

臨床上各種麻醉藥物、精神類藥物、心血管藥物、降糖藥等均可能誘發(fā)POD。在POD 的治療藥物中，一般以鎮(zhèn)靜劑與抗精神類藥物等為首選藥物。其中撤藥性譫妄通常采用苯二氮?類藥物予以治療，能夠有效緩解患者的焦慮等負性情緒，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用，進而有效改善患者的睡眠質量。但應用苯二氮?類藥物又存在較嚴重的弊端，該類藥物既能夠治療譫妄，又可能誘發(fā)譫妄，故臨床應慎用該類藥物，且用藥后需加強監(jiān)測，以防止誘發(fā)譫妄。針對不耐受大量抗精神病藥物的患者，在給予抗精神病藥物與苯二氮?類藥物聯(lián)合應用時，可酌減抗精神病藥物的用量。另外，麻醉藥物中的抗膽堿能藥物與阿片類藥物也可能誘發(fā)譫妄，幾乎所有與麻醉相關的藥物均會導致患者的中樞神經系統(tǒng)出現程度不一的異常。麻醉藥物可導致大腦血流受阻，引起低氧血癥，進而可導致POD 的發(fā)生。低氧血癥可導致早期大腦功能失調，及時吸氧后可促進病癥好轉。老年患者對缺氧不耐受，若長期處于低氧狀態(tài)，可使其各重要器官受到嚴重甚至不可逆的損傷。

4.4 手術與遺傳因素

手術創(chuàng)傷越嚴重越容易引發(fā)POD。手術創(chuàng)傷可導致促炎因子的生成，進而促使譫妄的發(fā)生與進展，其機制為炎性效應可引起類膽堿缺乏，刺激抗炎性反應通道，促進POD 的發(fā)生[13-14]。并非所有具有同等危險因素與相似條件的老年患者術后都會發(fā)生譫妄，是否發(fā)生POD 還與遺傳因素存在一定的關聯(lián)。遺傳物質中載脂蛋白?4 是被臨床廣泛關注的對象，但其是否具備預測譫妄的作用目前臨床還存在爭議，還需通過進一步研究加以明確。

4.5 感染與代謝紊亂

患者發(fā)生全身性感染，可刺激小膠質細胞，小膠質細胞若持續(xù)處于過度激活狀態(tài)，可引起神經損傷，進而增加POD 的發(fā)生風險；感染還會激活機體的相關炎性介質，使血腦屏障遭到破壞，造成中樞神經功能受損，從而引發(fā)POD。老年患者腦組織會發(fā)生退行性改變，而中樞神經遞質改變會引發(fā)代謝紊亂。此外，患者手術前低蛋白或貧血等也是引發(fā)POD 的危險因素。

4.6 術后疼痛與睡眠中斷

術后疼痛可作為誘發(fā)POD 的獨立危險因素。持續(xù)不斷的疼痛會導致患者出現焦慮、易怒等負性情緒，若未能得到及時有效的緩解，患者可能出現癔病樣幻覺甚至發(fā)生譫妄，且隨著疼痛程度的增加，譫妄的發(fā)生率越高，故加強術后鎮(zhèn)痛有助于降低譫妄的發(fā)生率。睡眠中斷也是引起POD 的一個危險因素。馮海麗等[15]的一項研究顯示，譫妄患者術后一天內靜息到活動的時間周期明顯縮短，夜間平均活動時間明顯比白天多，其白天與黑夜的活動量出現了顯著差異，故而認為譫妄可表現為病理性失眠，若睡眠中斷會增加譫妄的發(fā)病機率。

5 老年全麻患者POD 的防治

譫妄的臨床預防比治療更加重要，患者的年齡、遺傳因素、認知障礙、麻醉及術后疼痛等因素均是導致POD 的危險因素，故而在圍手術期就應給予積極恰當的預防及處理，這樣有助于降低患者POD 的發(fā)生率，也有利于幫助患者盡快恢復健康，減輕其經濟負擔。

5.1 非藥物干預

譫妄是全麻手術后常見的一種并發(fā)癥，多發(fā)生在術后早期，發(fā)生率為20% ～80%[16-17]。醫(yī)療組應聯(lián)合各學科對全麻術后患者給予多方面、多角度的干預，以防POD 的發(fā)生。其具體預防措施主要包括：術前對患者POD 的發(fā)生風險進行篩查與診斷，明確有無相關危險因素，并將篩查結果及時反饋給醫(yī)護人員及患者家屬；組建多學科協(xié)作團隊，包括骨科、老年科、麻醉科等科室，給予患者系統(tǒng)、全面的評估，尤其要重點關注合并基礎疾病的患者。術前若患者的血紅蛋白水平偏低，應先對其實施一段時間的調養(yǎng)，以盡量改善其相關指標；醫(yī)院還應強化手術醫(yī)師的操作精度訓練，以有效減少術中失血量，降低患者電解質紊亂的發(fā)生率；睡眠質量差是導致POD 發(fā)生的危險因素之一，因此醫(yī)院要盡量為患者營造一個安靜的休養(yǎng)環(huán)境，若有必要，可采取耳塞、面罩、降噪等手段以改善患者的睡眠質量，同時還應避免出現患者午睡過多、房間光線太過明亮等問題。

以往臨床普遍認為，長時間臥床休息可導致肌無力，增加患者的住院天數與譫妄的發(fā)生率。蔡嚇鋒等[18]采用藥物干預、多模式干預與非藥物干預的分組試驗對實施全麻的老年患者進行研究后認為，譫妄最關鍵的治療措施在于確定與準確處理導致譫妄的誘因（包括藥物因素、術后疼痛、軀體感覺缺失、感染、睡眠障礙等），通常情況下，應盡量避免應用藥物治療，即使選擇藥物治療，也要在患者生命安全遭受嚴重威脅或處理臨終狀態(tài)時才可以應用?？咕癫∷幰蛴墟?zhèn)靜、呼吸抑制等較多副作用，雖可縮短譫妄時長，但會加速降低患者的認知功能，故只有在非藥物措施證實無效的情況才可以應用。術中為了預防譫妄，可給予患者充足的氧供與補液，確保水電解質與血流動力保持在平衡狀態(tài)。術后應盡量降低呼吸機、監(jiān)護儀等發(fā)出的聲音，盡可能地為患者提供一個舒適的病室環(huán)境，以改善其睡眠質量。

5.2 藥物治療

5.2.1 鎮(zhèn)靜劑 苯二氮?類藥物可增加譫妄的發(fā)生率，故臨床應慎用。右美托咪定是一種新型的鎮(zhèn)靜藥物，是高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，對α2A 與α2C 的選擇性較高，具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等藥理作用，常被臨床上用于術后鎮(zhèn)痛[19-20]。右美托咪定在老年患者POD 的治療中，相較于氟哌啶醇類藥物，其作用時間短，靜脈注射后起效快，能夠較快起到鎮(zhèn)靜作用，顯著降低譫妄的發(fā)生率及縮短譫妄持續(xù)的時間。究其原因主要是，右美托咪定能夠借助其鎮(zhèn)靜作用減緩老年患者的心率，減少心肌耗氧量，從而縮短呼吸機應用時長與患者的住院時間。右美托咪定還可抑制炎癥因子、花生四烯酸及前列環(huán)素的釋放，減輕病人術后的痛苦程度。

5.2.2 抗精神病類藥物 臨床上治療POD 常用的抗精神病類藥物有利培酮及氟哌啶醇等。利培酮可通過作用于多巴胺受體與五羥色胺受體而發(fā)揮藥效，該藥的半衰期為20 h，藥物副反應較少，能夠明顯降低POD的發(fā)生率。氟哌啶醇是臨床上治療精神類疾病的一種一線藥物，也是治療POD 最常用的藥物之一。但抗精神病類藥物隨著用藥劑量的增大，其諸如過度鎮(zhèn)靜、椎體外系反應等副反應也會明顯增多。在譫妄的預防與治療上，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物只是其中之一，術前預測及術后盡早發(fā)現譫妄，盡可能減少發(fā)病的相關危險因素，采取各種非藥物手段與藥物聯(lián)合防治的方法，才是降低POD 發(fā)生率，促進患者好轉與改善預后的最佳方法。

6 小結

POD 是全麻手術患者術后常見的并發(fā)癥之一，好發(fā)于老年群體。POD 的發(fā)病機制目前尚未完全明確，可能與患者的年齡、遺傳因素、術前合并基礎病癥、感染、代謝功能紊亂、藥物因素及術后疼痛等多種危險因素有關。POD 多于術后24 ～72 h 內發(fā)生，以急性精神錯亂為主，不僅會對患者的康復與遠期認知功能產生影響，同時還是誘發(fā)老年癡呆的危險因素。相關報道顯示，POD 的發(fā)生率為7.0% ～56.0%，老年患者POD 的發(fā)生率為16.0% ～80.0%。POD 的發(fā)生可嚴重影響患者機體的康復。在文本中，筆者就POD的概念、發(fā)病機制、判定標準、臨床癥狀、相關危險因素及防治措施等進行了綜述，認為目前評估POD最好的工具為CAM 與MMSE，但這兩種工具并非是判定POD 的金標準，為了保證臨床判斷的準確性，需要結合多種診斷手法予以判定；對于POD 的防治，我們認為首先應明確其發(fā)病機制，掌握誘發(fā)該病的危險因素并提早防范，通過采取積極有效的防范措施，可有效降低POD 的發(fā)生率；POD 的治療前提在于明確其發(fā)病誘因，并給予針對性的處理，如注意藥物的使用指征及異常情況（如疼痛、感染、睡眠障礙等）的處理，一旦發(fā)現譫妄，應盡量以非藥物干預為主，這是因為藥物治療存在呼吸抑制等諸多副反應，會進一步影響患者的認知功能，只有在非藥物治療被證實無效的情況下方可使用藥物治療。臨床當前對于POD的研究雖取得一些突破性成就，但對其發(fā)病機制乃至防治等方面的研究還需進一步深入，以期更好地服務于臨床。