新生兒黃疸光照療法綜合護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展

古色華，謝 薇，黃振瓊，廖曉玲，李潤(rùn)強(qiáng)

新生兒黃疸(neonatal jaundice)是膽紅素在體內(nèi)積累而引起，可分為生理性和病理性兩種[1]，其在新生兒人群中非常多見，影響約50%的足月兒和80% 的早產(chǎn)兒[2]，約占新生兒住院人數(shù)的49.1%，為新生兒住院的首要病因[3]。生理性黃疸一般無(wú)需治療，而病理性黃疸若未能及時(shí)診治，嚴(yán)重者可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，產(chǎn)生膽紅素腦病，對(duì)新生兒的智力、視覺及聽覺等造成嚴(yán)重影響，甚至是死亡[4-5]，因此非常有必要對(duì)新生兒黃疸進(jìn)行及時(shí)治療和護(hù)理方面的加強(qiáng)。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外用于治療新生兒黃疸的方式有許多，主要有光照療法、藥物治療、換血療法等。其中光照療法是國(guó)內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組制訂的關(guān)于新生兒黃疸干預(yù)推薦方案的首選治療方法[6]，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)[7]也建議其用來(lái)治療新生兒黃疸。光照療法的療效較為理想，操作簡(jiǎn)便且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，臨床接受度較高，其作用原理是通過(guò)藍(lán)光照射，將新生兒還在體內(nèi)的未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為水溶性異構(gòu)體，然后通過(guò)腎臟系統(tǒng)化成尿液排出體外，進(jìn)而降低血清膽汁濃度，最終改善黃疸癥狀[8]。但不可否認(rèn)的是，在光療過(guò)程中患兒與母親分離，不可避免地會(huì)對(duì)患兒身心健康造成不良刺激，特別對(duì)患兒家屬也容易造成不良情緒，新生兒喂養(yǎng)方式的改變隨之而來(lái)也將會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)攝入，進(jìn)而降低新生兒排泄量，增加膽紅素腸肝循環(huán)，最終影響總體的治療效果。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)?shù)淖o(hù)理可提高光療效率，最大限度地減少并發(fā)癥，能夠緩解患兒的不適情況，使其盡早恢復(fù)[9]。因此，如何進(jìn)行科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)措施將具有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將近年來(lái)新生兒黃疸關(guān)于藍(lán)光療法的綜合護(hù)理干預(yù)進(jìn)展綜述如下。

1 綜合護(hù)理干預(yù)

1.1 光療前的護(hù)理

1.1.1 健康教育 在光療前護(hù)理人員應(yīng)耐心、細(xì)致地與患兒家屬特別是母親進(jìn)行溝通了解，為其介紹新生兒黃疸的基本知識(shí)和光照療法的療效、注意事項(xiàng)等，詢問患兒健康史和一般身體情況，了解患兒家長(zhǎng)心理狀況，緩解其緊張和焦慮情緒，取得配合與支持，也可以采取微視頻等線上方式[10]進(jìn)行交流，盡量提高護(hù)理滿意度。

1.1.2 病房條件 應(yīng)保持病房?jī)?nèi)溫濕度適宜，空氣流通，病房?jī)?nèi)的全部設(shè)備都要及時(shí)清洗和消毒。出入病房時(shí)，及時(shí)更換干凈的衣服和鞋子，接觸新生兒前后要洗手消毒，定期進(jìn)行全面消毒。

1.1.3 檢查設(shè)備 確保燈光、線路正常運(yùn)行，箱溫32～34 ℃，濕度為55%～65%，保持箱溫在30～32 ℃，并將光療設(shè)備放在避光和通風(fēng)處。在將患兒放入光療箱前，應(yīng)對(duì)光療箱進(jìn)行預(yù)熱。既往認(rèn)為，膽紅素最易吸收的也就是說(shuō)光療照射最好的波長(zhǎng)是藍(lán)色光譜(460 nm)，然而另外的研究[11]顯示應(yīng)該為藍(lán)綠色區(qū)域(460～490 nm)。英國(guó)一項(xiàng)薈萃分析[2]評(píng)估了14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)后認(rèn)為，對(duì)不同波長(zhǎng)的光，使用藍(lán)綠色熒光燈可能比藍(lán)色熒光燈更有效減少出生后4 d內(nèi)新生兒黃疸的光療時(shí)間，而其他波長(zhǎng)的光在所需的光療持續(xù)時(shí)間上沒有差異，對(duì)于不同強(qiáng)度的光，認(rèn)為與遠(yuǎn)距離光療相比，近距離光療可能會(huì)減少黃疸患兒的光療時(shí)間和平均血清膽紅素水平；雙面光療可能比單面光療更有效地減少出生體重2 500 g或以上(包括溶血)足月兒的治療時(shí)間和平均血清膽紅素水平。對(duì)此，關(guān)于藍(lán)箱設(shè)備方面，不同波長(zhǎng)的光對(duì)于血清膽紅素水平下降速度的影響是否會(huì)不同。關(guān)于光療照射的閾值方面，人們普遍認(rèn)為，只有在血清膽紅素水平達(dá)到預(yù)定閾值時(shí)才應(yīng)進(jìn)行光療，但光療本身經(jīng)濟(jì)方便，那么是否可以在膽紅素水平還未達(dá)到預(yù)定閾值時(shí)便開始預(yù)防性治療，繼而降低新生兒黃疸發(fā)病率，但要注意光療副作用的產(chǎn)生。

1.1.4 水療 光療前準(zhǔn)備好溫度合適的溫水，貼好護(hù)臍貼，并將患兒裸身放入，水療期間主要保持仰臥位。水療的原理為模仿胎兒在母體子宮內(nèi)環(huán)境自由運(yùn)動(dòng)，利用水壓及水波輕柔地拍擊刺激皮膚的信號(hào)經(jīng)感受器傳導(dǎo)至神經(jīng)系統(tǒng)，增加神經(jīng)興奮，繼而刺激神經(jīng)及其相關(guān)聯(lián)系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育，促進(jìn)新生兒體格成長(zhǎng)和智力發(fā)展，從而有利于身體健康[12]。研究表明水療可促進(jìn)新生兒胃腸道消化吸收功能，減少機(jī)體膽紅素的再吸收和加強(qiáng)膽紅素的排泄，還能鍛煉機(jī)體肌肉組織，強(qiáng)化心血管功能以及心肺功能，提高新生兒免疫力及抵抗力，使得新生兒更好生長(zhǎng)發(fā)育，從而能夠加快黃疸消退和降低新生兒黃疸指數(shù)[13-14]。

1.1.5 基礎(chǔ)護(hù)理 光療前患兒做好沐浴清潔，更換紙尿褲，給患兒佩戴手足套，防止其皮膚被抓破。盡可能地暴露患兒的體表照射區(qū)域，采用一次性黑色純棉的眼罩遮蓋眼部，松緊適宜的紙尿褲遮蓋肛門、會(huì)陰部位，在頭部下方放置軟枕，在箱內(nèi)側(cè)放置一固定的柔軟棉布，使患兒在活動(dòng)時(shí)不被撞傷。近年來(lái)興起一種“鳥巢式”護(hù)理，此模式是模仿新生兒在母體子宮內(nèi)的環(huán)境，使其感受到類似于母體內(nèi)安全且舒適的感覺。即使用純棉毛巾或浴巾卷成長(zhǎng)條圓柱狀，使松緊適宜的毛巾卷緊貼于患兒的背、臀部，將側(cè)臥位的患兒圍在其中，形成“鳥巢”樣。防撞條聯(lián)合鳥巢干預(yù)是新生兒護(hù)理中的新型護(hù)理方式，部分研究顯示可有效改善患兒臨床指征和睡眠狀況，降低血清膽紅素水平以及減少不良事件的發(fā)生，有利于新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育[15]。黃美霞等[16]將110例患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，研究組給予防撞條聯(lián)合鳥巢干預(yù)，發(fā)現(xiàn)防撞條聯(lián)合鳥巢干預(yù)比之對(duì)照組更有效提高光療的治療效果，且還能降低不良反應(yīng)發(fā)生率。對(duì)此，不管是水療還是“鳥巢式”護(hù)理，均是模仿新生兒在母體內(nèi)的環(huán)境，那么是否可以從這方面探討外環(huán)境特別是模擬母體環(huán)境對(duì)貫穿整個(gè)新生兒治療的各個(gè)方面的影響。

1.2 光療中的護(hù)理

1.2.1 密切觀察藍(lán)箱情況 藍(lán)光照射期間持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫、箱溫和室溫，密切觀察患兒生命體征及黃疸的程度，及時(shí)進(jìn)行黃疸測(cè)定和相關(guān)記錄。每隔2～3 h給患兒翻身改變姿勢(shì)，以側(cè)臥位和仰臥位等相互交替，減少長(zhǎng)期一種臥位導(dǎo)致的不適并且能夠使照射面積區(qū)域的最大暴露，有助于血清膽紅素的減少[11]。蔡春連等[17]的一項(xiàng)關(guān)于體位姿勢(shì)變換對(duì)新生兒黃疸光療效果的Meta分析中，納入了8項(xiàng)RCT和1項(xiàng)臨床對(duì)照試驗(yàn)(CCT)，顯示在光療的治療期間體位變換能明顯減少患兒的不適反應(yīng)。雖然崔明莉等[18]認(rèn)為患兒俯臥位光療能夠提高臨床療效，改善血氧飽和度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。筆者認(rèn)為此體位即使確實(shí)可以增加光療暴露面積，但是如若出現(xiàn)嗆奶等情況容易忽視而導(dǎo)致窒息，也無(wú)法隨時(shí)觀察其呼吸、意識(shí)的變化。

1.2.2 光療照射時(shí)間 據(jù)現(xiàn)行指南[6]和教材[19]，結(jié)合黃疸患兒總膽紅素的指數(shù)、皮膚黃染的程度和臨床癥狀選擇合適的照射時(shí)間，一般為連續(xù)照射和間歇照射，連續(xù)照射為24 h持續(xù)照射，而間歇照射為每間隔12 h。國(guó)內(nèi)有研究表明，多次間歇性藍(lán)光照射(每治療12 h后間斷1～2 h再進(jìn)行照射)的治療效果與連續(xù)性藍(lán)光照射的療效相當(dāng)，且間歇性光照療法可以降低患兒不良反應(yīng)發(fā)生率[20]。Sachdeva等[21]的研究表明，間歇性藍(lán)光照射(每治療12 h后間斷12 h再進(jìn)行照射)與連續(xù)性藍(lán)光照射療效相當(dāng)，且間歇性照射的膽紅素水平下降率更高。另一項(xiàng)研究表明，間歇性光療在降低≥35周新生兒膽紅素水平方面與持續(xù)性光療相當(dāng)，產(chǎn)婦的滿意度更高，因?yàn)橛懈鄼C(jī)會(huì)喂養(yǎng)黃疸新生兒并與其建立母嬰聯(lián)系[22]。關(guān)于藍(lán)光照射時(shí)間方面，雖然有部分研究已經(jīng)得出間斷性光療與持續(xù)性光療療效相當(dāng)?shù)慕Y(jié)論[20,22]，甚至有效率更高[21]。但值得注意的是，間歇性光療組比對(duì)照組產(chǎn)生更多的臨床副作用如皮疹和大便增多，且會(huì)增加護(hù)士的管理負(fù)擔(dān)和相關(guān)光療設(shè)備的要求。其中一個(gè)值得思考的問題是，間歇性藍(lán)光照射會(huì)導(dǎo)致大便增多[22]，但大便頻率增加會(huì)減少腸道中分泌的結(jié)合膽紅素再吸收，防止膽紅素的升高[23]。

1.2.3 喂食護(hù)理 注意給患兒及時(shí)補(bǔ)充能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，一般采取母乳喂養(yǎng)(嚴(yán)重母乳性黃疸除外)。但在治療過(guò)程中母乳喂養(yǎng)常受到多方面限制，若只能使用奶瓶代替，由于出汗、哭鬧等使不顯性失水增加40%[24]，故護(hù)理人員喂食患兒時(shí)可采取少量多次喂養(yǎng)的形式。值得注意的是患兒胃容量小，呈水平位，食管較短，易出現(xiàn)溢乳現(xiàn)象，故喂食速度應(yīng)緩慢。為了避免發(fā)生嘔吐，喂食時(shí)應(yīng)采取側(cè)臥位[25]或頭偏向一側(cè)，可防止溢乳嗆咳導(dǎo)致窒息[26]，且使奶水盡量充滿奶瓶前端，防止空氣吸進(jìn)胃里面。若溢乳需及時(shí)清潔患兒口鼻內(nèi)奶汁，觀察其面色、口周有無(wú)出現(xiàn)發(fā)紺現(xiàn)象。有研究認(rèn)為，母乳喂養(yǎng)會(huì)增加黃疸的風(fēng)險(xiǎn)，可能是因?yàn)榈蜔崃繑z入和膽紅素腸肝循環(huán)增加引起的生理性黃疸加劇[2]。徐燕榮等[27]認(rèn)為，初乳多次喂養(yǎng)能夠明顯降低新生兒黃疸發(fā)生率，提高新生兒近親屬滿意度，對(duì)母嬰健康具有積極作用。

1.2.4 撫觸護(hù)理 撫觸是光療治療過(guò)程中護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，能夠讓患兒安靜地接受治療，由于母嬰分離，患兒會(huì)產(chǎn)生恐懼等負(fù)面心理，繼而通過(guò)哭鬧表現(xiàn)出來(lái)，無(wú)法安靜地接受光療。因此，護(hù)理人員可給予患兒適當(dāng)?shù)募∧w撫觸和語(yǔ)言安慰，以消除患兒因母嬰分離而產(chǎn)生的不安焦慮感，使其產(chǎn)生如在母親懷中的安全感。一項(xiàng)Meta分析表明撫觸護(hù)理聯(lián)合光療能提高治療療效，使患兒血清總膽紅素水平明顯降低，加快新生兒黃疸的消退[28]。賈曉琴等[29]的研究表明藍(lán)光照射聯(lián)合撫觸護(hù)理可明顯提高治療療效，且在一定程度上改善患兒肝功能。諶燕等[30]發(fā)現(xiàn)藍(lán)光照射聯(lián)合撫觸療法治療新生兒病理性黃疸，可加速新生兒黃疸的消退，降低膽紅素水平，減輕神經(jīng)功能的損傷，縮短住院時(shí)間。

1.2.5 推拿按摩護(hù)理 新生兒穴位推拿是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，用推拿的方式刺激新生兒某些特定的穴位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整機(jī)能、增加胃腸蠕動(dòng)的作用，使大便次數(shù)增多，利于體內(nèi)結(jié)合膽紅素的排泄、黃疸的消退[31-32]?？姴嗜A等[32]研究結(jié)果表明，穴位推拿按摩聯(lián)合光療能夠使患兒的膽紅素水平下降，使黃疸更快消退，縮短住院天數(shù)，穴位按摩操作簡(jiǎn)單、安全、低成本。在對(duì)接受光療的足月新生兒進(jìn)行的一項(xiàng)研究[33]中，在干預(yù)后的第4天接受推拿按摩的患兒血清膽紅素水平與對(duì)照組相比下降幅度更大，表明按摩療法對(duì)接受光療治療的患兒膽紅素水平降低有明顯效果。國(guó)外的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲研究[34]通過(guò)對(duì)84例新生兒隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組僅接受光療，干預(yù)組接受按摩聯(lián)合光療，結(jié)論認(rèn)為光療聯(lián)合按摩對(duì)降低高膽紅素血癥足月兒膽紅素水平、排便量及住院時(shí)間有顯著作用。同樣的，在Amin等[35]的研究中，按摩聯(lián)合光療組的排便頻率明顯高于單純光療組，而血清膽紅素水平比之單純光療組明顯下降。一項(xiàng)Dieter等[36]關(guān)于補(bǔ)充刺激療法對(duì)新生兒影響的研究表明，對(duì)周圍神經(jīng)刺激會(huì)導(dǎo)致迷走神經(jīng)受到刺激，從而導(dǎo)致胃腸激素如胃泌素和膽囊收縮素的釋放，這些分泌的激素反過(guò)來(lái)對(duì)促進(jìn)消化和排泄膽紅素有所幫助。一項(xiàng)伊朗醫(yī)學(xué)院后來(lái)的研究[23]同樣發(fā)現(xiàn)與未接受按摩治療的同類型新生兒相比，接受按摩治療的早產(chǎn)兒膽紅素水平升高的幅度要小得多，認(rèn)為按摩可以阻止膽紅素的升高，減少光療和換血的需要。可能是由于按摩刺激了周圍神經(jīng)引起的迷走神經(jīng)興奮，使新生兒大便頻率增加，而大便頻率的增加會(huì)減少腸道中分泌的結(jié)合膽紅素的再吸收，從而防止膽紅素的增加。同時(shí)，迷走神經(jīng)的刺激又會(huì)導(dǎo)致胃腸道激素的增加，進(jìn)一步幫助消化和排泄膽紅素，從而使膽紅素水平降低。

1.3 光療后的護(hù)理 在患兒光療結(jié)束后采取經(jīng)皮黃疸儀進(jìn)行膽紅素的測(cè)定，一般小于136.8 μmol/L以及明顯的皮膚黃疸減輕及消退可以按醫(yī)囑結(jié)束光療，并記錄光療的時(shí)間及黃疸消退的情況，同時(shí)注意觀察患兒黃疸有無(wú)反跳。首先取下眼罩，檢查患兒眼部、皮膚是否存在感染、損傷的情況，查看全身有無(wú)皮疹及黃疸消退情況，給患兒洗澡清潔，將預(yù)熱處理的衣服給患兒穿上，消毒臍部后放入暖箱中保暖。

1.4 對(duì)光療副作用的護(hù)理 光療的同時(shí)易出現(xiàn)如發(fā)熱、腹瀉、皮疹、電解質(zhì)紊亂、過(guò)敏以及青銅癥等副作用[37]，對(duì)治療效果產(chǎn)生不利影響，但大多不嚴(yán)重，停止光療后一般可緩解。盡管如此，光療仍應(yīng)盡量選擇患兒安靜睡眠狀態(tài)，注意觀察其呼吸、皮膚、大小便情況，還應(yīng)注意有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)的改變，如若新生兒出現(xiàn)拒食、嗜睡、肌張力減退等膽紅素腦病的早期臨床癥狀，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，通知值班醫(yī)生，做好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備并做好記錄。

2 展望

光照療法在治療新生兒黃疸方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，充分證明了光療結(jié)合水療、撫觸、推拿等護(hù)理具有安全、高效等優(yōu)勢(shì)，除此之外還有藥浴[38]、灌腸[39]、穴位貼敷[40]等眾多護(hù)理方案，需要學(xué)者不斷深入探討。但臨床上新生兒黃疸現(xiàn)有護(hù)理模式基本采用傳統(tǒng)護(hù)理，而綜合護(hù)理干預(yù)是近年來(lái)臨床上推廣實(shí)施的一種新型護(hù)理模式[41-43]，此模式是通過(guò)提高護(hù)理質(zhì)量以保證達(dá)到更優(yōu)的治療效果，并且照顧患兒及家屬的不良情緒，真正體現(xiàn)了“以人為本”的思想理念，但這些護(hù)理措施在護(hù)理方案、治療方案、個(gè)體化等方面仍缺乏規(guī)范的研究，今后仍需要進(jìn)一步開展多中心、大樣本的科學(xué)研究，推動(dòng)新生兒黃疸相關(guān)護(hù)理方案的改進(jìn)?，F(xiàn)有的新生兒黃疸護(hù)理及治療以住院為主，住院過(guò)程的全封閉一定程度上阻礙了母嬰交流而導(dǎo)致黃疸新生兒某些副作用或并發(fā)癥的發(fā)生。因此，筆者認(rèn)為家庭式光療具有廣泛的應(yīng)用前景，在英國(guó)的一項(xiàng)研究中，表明新生兒黃疸可以安全地進(jìn)行家庭光療，且有助于提供以家庭為中心的整體護(hù)理，并受到家庭的積極評(píng)價(jià)[44]。且現(xiàn)行臨床護(hù)理路徑的制定與實(shí)施也很有必要，Wolff等[45]通過(guò)實(shí)施護(hù)理臨床路徑后，觀察到光療時(shí)間、膽紅素測(cè)量時(shí)間和總住院時(shí)間比實(shí)施臨床路徑前縮短。因此，綜上所述，對(duì)于新生兒黃疸的治療需要根據(jù)個(gè)體化制定綜合護(hù)理干預(yù)方案，以進(jìn)一步提高護(hù)理效果，使臨床療效得以提高，為新生兒黃疸的救治起到促進(jìn)作用。