運(yùn)動(dòng)損傷性髕前滑囊炎防治方法的研究

李 藝，付志彬，朱宇晨，宋 寧

（1.成都體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與健康學(xué)院，四川 成都 610000；2.成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院，四川 成都610000；3.四川省綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000）

在膝關(guān)節(jié)的周圍如骨突與肌肉、肌腱與皮膚或肌肉與肌肉之間有許多滑囊，滑囊在解剖和生理結(jié)構(gòu)上與腱鞘和關(guān)節(jié)滑膜相似。正常情況下，滑囊內(nèi)存在有少許滑液，以適應(yīng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。當(dāng)髕前皮下滑囊發(fā)生外傷或受到慢性刺激而出現(xiàn)滑液增多、滑囊腫大但不伴膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限時(shí)，我們稱之為髕前滑囊炎[1]。髕前滑囊炎急性期通常是損傷初期或慢性勞損后突然的急性發(fā)作，在此期間會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜疼痛、腫脹、充血等一系列表現(xiàn)，而慢性期則不會(huì)出現(xiàn)此類特征性表現(xiàn)，但滑囊的生理結(jié)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)囊壁增厚鈣化、絨毛樣增生以及滑囊中囊液呈淡黃、棕黑、變稀等改變。髕前滑囊位于髕骨與皮膚之間，不與關(guān)節(jié)囊相通，是膝部易患病的滑囊之一。髕前滑囊炎患者多有膝前受撞擊或長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)前方跪地工作史，多為工作原因造成，又稱“女仆膝”“牧師膝”。同時(shí)，此病也是一種常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，多系運(yùn)動(dòng)員跪地或髕前被頂撞所致。Mysnyk[2]在一項(xiàng)回顧性研究中總結(jié)了洛瓦大學(xué)摔跤隊(duì)隊(duì)員6 年來(lái)所有的膝蓋損傷，發(fā)現(xiàn)髕前滑囊炎是該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)中最常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷。除了好發(fā)于摔跤外，髕前滑囊炎在足球、排球、冰球等職業(yè)運(yùn)動(dòng)員身上亦常見(jiàn)。根據(jù)髕前滑囊炎的臨床表現(xiàn)和滑囊內(nèi)容物的特點(diǎn)，一般將本病分為感染性和非感染性兩類；根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行分類，可分為急性和慢性兩類。潰瘍引起髕前滑囊炎伴膿腫病例十分少見(jiàn)，近年來(lái)Sachin 等[3]報(bào)道了1 例。但對(duì)于本例患者的病因仍有爭(zhēng)議。本文根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究的情況，針對(duì)運(yùn)動(dòng)損傷中的非感染性髕前滑囊炎主要從預(yù)防和治療兩個(gè)方面綜述如下。

1 運(yùn)動(dòng)損傷性髕前滑囊炎的預(yù)防

參與體育活動(dòng)和娛樂(lè)對(duì)整個(gè)生命周期的公共健康具有重要、積極的意義。然而，與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的肌肉骨骼損傷的負(fù)擔(dān)是巨大的，最大的風(fēng)險(xiǎn)群體為青少年。預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷對(duì)減少肌肉骨骼損傷（包括早期創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎）具有重要的意義。預(yù)防運(yùn)動(dòng)中肌肉骨骼損傷的主要措施包括神經(jīng)肌肉訓(xùn)練（NMT）、規(guī)則修改和設(shè)備推薦。目前，有大量高質(zhì)量的證據(jù)支持在團(tuán)隊(duì)和青少年運(yùn)動(dòng)中廣泛使用NMT 熱身計(jì)劃，預(yù)計(jì)能將肌肉骨骼損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低35%以上。在各種運(yùn)動(dòng)中，球類運(yùn)動(dòng)較易造成肌肉骨骼損傷。協(xié)調(diào)缺陷以及過(guò)度需求和基本技能水平不足似乎是造成肌肉骨骼損傷的主要原因。學(xué)習(xí)基本的專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)技能，將注重本體感覺(jué)的協(xié)調(diào)訓(xùn)練與初級(jí)預(yù)防措施相結(jié)合，可能會(huì)降低運(yùn)動(dòng)中受傷的頻率。運(yùn)動(dòng)前熱身、運(yùn)動(dòng)中佩戴護(hù)具以及運(yùn)動(dòng)后充分的放松和保養(yǎng)都是對(duì)膝關(guān)節(jié)滑囊很好的保護(hù)措施。

2 運(yùn)動(dòng)損傷性髕前滑囊炎的治療

2.1 非手術(shù)治療

2.1.1 中藥 髕前滑囊炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹證”的范疇，在治療上講求辨證施治。髕前滑囊炎的中醫(yī)辨證分型包括外傷致病型、氣虛濕阻型、熱毒壅盛型、氣滯血瘀型。外傷致病型髕前滑囊炎應(yīng)以消腫散瘀止痛為治則，可選用鄭氏一號(hào)新傷藥[4]治療，若癥狀較重可酌加蒲黃、紅花、赤芍、茯苓等。脾虛不能運(yùn)化水濕，濕流肌腠而發(fā)為痹證，此乃氣虛濕阻證，治宜滲濕利水、祛風(fēng)散寒，可選用健脾除濕湯加減，重用白術(shù)、茯苓以健脾，輔以滲濕利水之品，佐以疏散風(fēng)寒之藥，共奏健脾勝濕、祛風(fēng)散寒之效；辨證可佐以二活（獨(dú)活和羌活）、威靈仙、木瓜等祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)而止痹痛，配伍寄生、牛膝以強(qiáng)筋健骨、引血下行，配合滑囊炎散外用療效更佳。若局部出現(xiàn)紅腫熱痛，則考慮為熱毒壅盛證，治宜清熱解毒，佐以活血之藥，外用金黃散、內(nèi)服仙方活命飲或黃連解毒湯療效頗佳。氣滯血瘀證患者可堅(jiān)持外用鄭氏舒活町[4]治療，以舒筋活絡(luò)、行氣止痛。久病多虛，治療時(shí)當(dāng)以扶正為先或扶正與祛邪并用。內(nèi)濕停留可阻礙外濕的宣散，使痹證加重或病程延長(zhǎng)，加之脾虛氣血生化乏源，筋脈失于濡養(yǎng)或不能達(dá)于四肢，亦可發(fā)為本證（氣滯血瘀）[5]。王勇[6]研究發(fā)現(xiàn)，采用健脾除濕湯結(jié)合局部封閉較單純采用局部封閉對(duì)于氣虛濕阻型髕前滑囊炎的療效更佳；其團(tuán)隊(duì)通過(guò)4 周、共2 個(gè)療程的觀察，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的總有效率高達(dá)92.3%，而對(duì)照組的總有效率僅為69.2%，由此數(shù)據(jù)可以看出，健脾除濕湯對(duì)于髕前滑囊炎具有較好的療效。濕邪侵襲，常留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)氣機(jī)阻滯不暢。濕邪中經(jīng)絡(luò)則陽(yáng)氣不榮，可見(jiàn)肌膚不仁、關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利。風(fēng)濕在表，則腫脹。在治療上若單行解表除濕則效易不達(dá)，故應(yīng)將益氣固表與祛風(fēng)行水并施。健脾除濕湯一方中，防己可祛風(fēng)行水止痛，黃芪可益氣固表，兼可利水，兩者相合，祛風(fēng)除濕而不傷正，益氣固表而不留邪，使風(fēng)濕俱去，表虛得固；炒白術(shù)、炒蒼術(shù)可補(bǔ)氣健脾祛濕，既助防己祛濕行水之功，又增黃芪益氣固表之力；獨(dú)活、羌活可祛風(fēng)濕止痛；薏苡仁、茯苓、陳皮可理氣健脾滲濕；川牛膝引藥下行；姜、棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；甘草和中，兼調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣健脾、祛濕止痛之功[6]。治療髕前滑囊炎除了需早期臥床休息制動(dòng)外，中藥治療的療效亦值得肯定，不僅能從根本上將病根拔除，且使用的中藥均為常見(jiàn)藥物，易得且價(jià)廉，極大程度地降低了患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.1.2 針刺配合中藥 髕前滑囊炎表現(xiàn)為膝部腫脹、疼痛，伴活動(dòng)不利，屬于中醫(yī)學(xué)中“筋傷”的范疇。針刺治療髕前滑囊炎的推薦穴位：合谷穴、脾俞穴、環(huán)跳穴、足三里穴、陰陵泉穴、陽(yáng)陵泉穴、犢鼻穴、血海穴、梁丘穴、膝眼穴，以得氣為度（酸麻脹感）。趙思涵等[7]研究指出，針刺治療急性膝關(guān)節(jié)滑囊炎應(yīng)以疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)寒濕為主，選取患側(cè)內(nèi)外膝眼穴、血海穴、梁丘穴、鶴頂穴、膝陽(yáng)關(guān)穴，雙側(cè)陽(yáng)陵泉穴、陰陵泉穴、足三里穴、三陰交穴、委中穴、風(fēng)市穴、膝關(guān)穴，同時(shí)予腫脹關(guān)節(jié)囊圍刺，療效頗佳。焦秉奎[8]通過(guò)對(duì)28 例髕前滑囊炎患者針刺配合中藥熏洗治療1 ～3 個(gè)療程，證明了針刺配合中藥熏洗對(duì)于本病有較好的療效，患者的預(yù)后較好，1 年隨訪提示病情無(wú)復(fù)發(fā)。從中醫(yī)辨證角度來(lái)看，髕前滑囊炎的病因以濕邪為主，濕為重濁之邪，其性黏滯趨下，同時(shí)濕邪屬陰邪，易傷陽(yáng)氣，阻遏氣機(jī)，故常見(jiàn)疼痛伴重濁感，治療當(dāng)以除濕通絡(luò)為要?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》中說(shuō)：“濕勝則濡泄，甚則水閉胕腫?！逼⒅鬟\(yùn)化水液，足三里為胃之合穴，陰陵泉為脾之合穴，前者屬陽(yáng)土，后者屬陰水，故二者均有健脾胃、制水濕之功。再以筋會(huì)陽(yáng)陵泉輔佐之，配用足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)之會(huì)穴環(huán)跳穴，可達(dá)舒筋通絡(luò)止痛之功；佐以鶴頂穴與內(nèi)外膝眼穴可從局部疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血。諸穴合用，可祛寒濕、通經(jīng)絡(luò)。針對(duì)氣滯血瘀型髕前滑囊炎，可外用鄭氏一號(hào)熏洗藥[4]治療，以達(dá)活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。方中當(dāng)歸與赤芍為君藥，可活血散瘀；紅花、桂枝、香附為臣藥，可助君藥活血通絡(luò)、溫經(jīng)祛濕，增加患處的血液循環(huán)；配合絲瓜絡(luò)、松節(jié)，可使通絡(luò)止痛之功更上一層樓；威靈仙可祛濕邪、舒筋脈，以利積液的吸收；天南星、竹七對(duì)關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛有較好的效果。外用藥與針刺配合，針?biāo)幉⑴e，相輔施治，相得益彰，故獲良效。綜上，針刺配合中藥治療能有效緩解髕前滑囊炎患者的癥狀，標(biāo)本兼治，使其盡快恢復(fù)正常的生活工作，減小其心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.1.3 灸法 中醫(yī)外治法在臨床上廣泛應(yīng)用于各種慢性疾病的治療中。用灸法治療髕前滑囊炎具有療效顯著、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)[9-10]，有利于患膝消腫和功能的恢復(fù)，且不易復(fù)發(fā)。姜鹽灸在創(chuàng)傷性髕前滑囊炎的治療中被證明有非常好的療效。朱勇等[11]對(duì)38例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷性髕前滑囊炎病人施以姜鹽灸治療，每日2 次，7 d 為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程，治療結(jié)束后觀察患膝腫脹消退及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況，并統(tǒng)計(jì)治愈率，結(jié)果顯示，治療后患者的患膝腫脹明顯消退，膝關(guān)節(jié)功能明顯恢復(fù)，治愈率達(dá)84%，且在長(zhǎng)達(dá)312 個(gè)月的隨訪時(shí)間里，均未見(jiàn)患膝腫脹復(fù)發(fā)。灸法與針?lè)?、中藥治療的原理相類似，能達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。但對(duì)于大部分患者來(lái)說(shuō)，現(xiàn)代快節(jié)奏的生活使其很難每天抽出固定時(shí)間去進(jìn)行艾灸治療，除非住院進(jìn)行系統(tǒng)性治療，否則療效堪憂，同時(shí)艾灸治療在生活中易產(chǎn)生安全隱患。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 傳統(tǒng)外科手術(shù) 髕前滑囊炎的傳統(tǒng)手術(shù)方案是在膝關(guān)節(jié)前方做正中切口，直視下切除瘢痕組織，病灶清除比較徹底。但由于膝關(guān)節(jié)正中部位的皮膚張力過(guò)大，故易導(dǎo)致術(shù)后傷口皮瓣不愈合[12]。塔長(zhǎng)喜等[13]采用奎格氏介紹的僅切除滑囊的手術(shù)方法，收到了良好的效果。與傳統(tǒng)手術(shù)方式不同，該手術(shù)的切口位于膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，可避免內(nèi)側(cè)切口較深傷及下面的隱神經(jīng)下支，隨后直接將滑囊后壁切除，這樣做雖然視覺(jué)上并沒(méi)有完整地暴露滑囊，但仍可將病變完整切除，且有利于切口愈合。Parker 等[14]將超聲引導(dǎo)法氏囊吸氣后注入強(qiáng)直劑泊洛齊醇，用于治療復(fù)發(fā)性非無(wú)菌性髕前炎，結(jié)果顯示治療后患者的膝關(guān)節(jié)腫脹和積水明顯減慢，證明采用該方法治療復(fù)發(fā)性非無(wú)菌性髕前炎有一定的臨床療效。該研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)術(shù)后2 周的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者的膝關(guān)節(jié)腔無(wú)液體積聚，恢復(fù)正常活動(dòng)，無(wú)癥狀限制。切開(kāi)手術(shù)對(duì)于清理病灶無(wú)疑是讓人放心的，但手術(shù)切口的后期愈合以及后續(xù)的治療費(fèi)用是廣大患者普遍擔(dān)心的問(wèn)題，而醫(yī)生則更多考慮的是術(shù)后切口感染的問(wèn)題。因此，現(xiàn)階段多數(shù)醫(yī)院均采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療髕前滑囊炎。若患者經(jīng)長(zhǎng)期保守治療無(wú)效，且醫(yī)院沒(méi)有引進(jìn)關(guān)節(jié)鏡設(shè)備，可考慮采用傳統(tǒng)外科手術(shù)治療。

2.2.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)現(xiàn)已普遍應(yīng)用于關(guān)節(jié)疾病的治療中，其中膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)已較為成熟。將關(guān)節(jié)鏡和刨刀從滑囊的兩側(cè)插入，建立起兩條觀察通道和工作通道（最好是兩條通道可以交替，避免出現(xiàn)視覺(jué)死角導(dǎo)致炎性物質(zhì)殘留而再次誘發(fā)滑囊炎），用刨刀將滑囊中的液體以及一些炎性組織清除，最后對(duì)切口進(jìn)行縫合及加壓包扎處理。朱紹陽(yáng)等[15]通過(guò)回顧性分析得出結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下清理治療髕前滑囊炎，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，且膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果滿意。劉金標(biāo)等[16]提出，采用關(guān)節(jié)鏡下囊內(nèi)改良清理術(shù)治療創(chuàng)傷性髕前滑囊炎時(shí)，可對(duì)滑囊內(nèi)壁進(jìn)行地毯式刮除，以這種方法清理滑囊內(nèi)壁更加安全有效，能最大程度地減少周圍組織損傷。若條件允許，手術(shù)后可在局部傷口安裝一個(gè)負(fù)壓引流裝置，這樣可以有效減少傷口的滲血滲液，預(yù)防細(xì)菌滋生，加速傷口的愈合。蔡彬等[17]在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后于手術(shù)部位放置負(fù)壓引流管并固定（未加壓包扎），復(fù)查均未見(jiàn)患者病情復(fù)發(fā)，預(yù)后較好。近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展十分迅速，關(guān)節(jié)鏡的放大性、精準(zhǔn)性等能為臨床診治提供更有利的條件。將關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)用于髕前滑囊炎的治療中，可通過(guò)皮膚表面的微小切口進(jìn)行手術(shù)操作，大大降低了皮膚損傷、切口感染、血管神經(jīng)損傷以及各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，患者的預(yù)后較好。該手術(shù)尤其適用于對(duì)切口美觀要求較高的年輕患者。近年來(lái)隨著國(guó)家醫(yī)保政策的普惠，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的價(jià)格也已經(jīng)能被大眾所接受。但對(duì)于基層醫(yī)院，除了醫(yī)療人員以及醫(yī)院條件的限制以外，患者的認(rèn)知水平和經(jīng)濟(jì)條件也是限制關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入基層醫(yī)院的重要原因。

2.2.3 膝關(guān)節(jié)穿刺抽液術(shù) 局部抽取關(guān)節(jié)滑囊內(nèi)的積液后向囊內(nèi)注射激素，對(duì)于短時(shí)間內(nèi)緩解髕前滑囊炎患者疼痛癥狀、滿足其短期訴求的效果是值得肯定的，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看不是可行之法，患者的病情容易復(fù)發(fā)，甚者可引起頑固性滑囊炎，不利于后期治療。

3 討論

盡管現(xiàn)階段運(yùn)動(dòng)損傷性髕前滑囊炎的發(fā)病率較高，但臨床上對(duì)于本病的最佳治療方案尚未達(dá)成共識(shí)。從現(xiàn)有的研究文獻(xiàn)來(lái)看，大部分文獻(xiàn)都是將髕前和尺骨鷹嘴滑囊炎合并研究的。目前國(guó)內(nèi)外單獨(dú)針對(duì)髕前滑囊炎的研究較少。由上文可知，臨床上治療運(yùn)動(dòng)損傷性髕前滑囊炎的方法有中藥治療、針刺配合中藥治療、艾灸治療、傳統(tǒng)外科手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以及膝關(guān)節(jié)穿刺抽液術(shù)等。不同治療方法的適應(yīng)證、禁忌證及療效不同，需要根據(jù)患者的具體情況來(lái)選擇，且不同個(gè)體的療效不盡相同。為此，仍需各位學(xué)者提出更好的建議，以便于臨床上更好地治療本病，有效解除患者的病痛。