中醫(yī)藥治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的研究進(jìn)展

劉 博，黎明全

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，吉林 長春 130117）

缺血性中風(fēng)屬于祖國醫(yī)學(xué)中“中風(fēng)”的范疇，本病起勢較為急驟，病證復(fù)雜多變、致死率高。近年來的流行病學(xué)顯示，我國每年約有182 萬人死于腦血管疾病，位居聯(lián)合國192 個成員國之首[1]。近年來隨著我國逐漸進(jìn)入人口老齡化社會，中風(fēng)的患病率也逐漸增高，中風(fēng)恢復(fù)期的治療也成為了本病的治療關(guān)鍵。臨床上對于中風(fēng)恢復(fù)期患者的西藥治療效果并不明顯，且副作用較大[2]。祖國醫(yī)學(xué)在治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期上主要以補(bǔ)氣活血、祛痰通絡(luò)為主[3]。本文將近幾年來中醫(yī)藥治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 缺血性中風(fēng)及缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的病因病機(jī)

缺血性中風(fēng)的根本病因無外乎兩種：以唐宋為分界線分為外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)，且不同流派相繼出現(xiàn)，例如“心火暴甚”“濕痰生熱”論等。《黃帝內(nèi)經(jīng)· 素問· 生氣通天論》中曰：“陽氣者……使人薄厥?！标枤庠谌饲榫w波動很大時會上犯于腦，血隨氣走而擁聚于上，故而發(fā)生薄厥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·刺節(jié)真邪》中又提及：“虛邪……發(fā)為偏枯?！闭摱皽?，止于人體一側(cè)，若邪盛深入體內(nèi)，侵犯榮衛(wèi)，則邪留而正氣離去，就會發(fā)為半身不遂?！饵S帝內(nèi)經(jīng)· 素問·通評虛實論篇》中還有論述：“仆擊、偏枯……肥貴人則膏粱之疾也?！笨梢娖热馐秤湍佒芬彩潜静〉闹虏∫蛩亍Ｓ纱丝梢?，缺血性中風(fēng)的主要病因是內(nèi)虛邪盛、情志失調(diào)、過食肥甘厚味等。古人有云：“大凡中風(fēng)之人……非中風(fēng)之要也[4]。”中風(fēng)恢復(fù)期患者，或由內(nèi)因，或由外因，氣血之運行最先受到影響，氣機(jī)阻滯，經(jīng)氣運行不暢，升降出入失司，上不達(dá)于頭面而見口舌喎斜，下不至四肢而發(fā)肌肉萎軟無力，周身運行不暢而見半身不遂。

氣機(jī)的調(diào)理在缺血性中風(fēng)中起著至關(guān)重要的作用，《難經(jīng)》就曾闡述過氣乃人臟腑功能運行的根本[5]。又因“氣為血之帥，血為氣之母”，故而氣行則營道暢，血脈通調(diào)，腦絡(luò)充營，四肢臟腑無往而不達(dá)。《金匱要略》中曰：“夫風(fēng)之為病……脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！备沂玖送庑扒秩霗C(jī)體內(nèi)，正氣虛損，無力抵御，邪不外泄，內(nèi)聚而痹阻經(jīng)脈，氣滯血瘀，發(fā)為中風(fēng)的病機(jī)?！峨s病源流犀燭》中言：“曰火、曰痰，總由乎虛，虛固為中風(fēng)之根也”[6]。中風(fēng)進(jìn)入恢復(fù)期則滯而致虛，邪氣內(nèi)蘊(yùn)，從而進(jìn)一步影響臟腑之氣運行，故中風(fēng)恢復(fù)期應(yīng)重視補(bǔ)益氣虛?，F(xiàn)代醫(yī)家對此也有詳細(xì)的闡述。李長生教授認(rèn)為缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的主要病因病機(jī)是氣虛而無力推動、血瘀而致生化無源，當(dāng)以治氣虛為首，治血瘀為次[7]。王凈凈教授認(rèn)為中風(fēng)病程較長，恢復(fù)期大多滯而致虛，其主要病機(jī)應(yīng)為氣血虧虛，臟腑失調(diào)[8]。

瘀血始終貫穿于缺血性中風(fēng)恢復(fù)期。古人云：“氣絕則脈不通，脈不通則血不流?！贝搜园l(fā)病日久其氣必虛，虛則無力推動血液運行，血液流速緩慢，甚則停滯瘀留，繼而發(fā)生血瘀。唐容川也在《血證論》提出了“血溢離經(jīng)脈，雖為新鮮血液，但也是瘀血”的理論[9]。認(rèn)為不論血之新鮮與否，脫離經(jīng)脈即可認(rèn)定為瘀血，應(yīng)當(dāng)祛之，以通脈絡(luò)。清代王清任在《醫(yī)林改錯》中明確說道：“中風(fēng)半身不遂，偏身感覺麻木，皆是由氣虛血瘀造成[10]?！敝苯诱f明了中風(fēng)的根本病因病機(jī)為本虛標(biāo)實，氣虛血瘀為本，痰、瘀、毒等邪實為標(biāo)。內(nèi)外之邪侵及人體，正氣虛損，無力抵御，邪不外泄，內(nèi)聚而痹阻經(jīng)脈，又因氣滯血瘀，累及人體臟腑，發(fā)為中風(fēng)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的壯醫(yī)對此也有類似的看法，認(rèn)為中風(fēng)恢復(fù)期是由“虛、毒”致病，本虛而邪毒侵犯為中風(fēng)恢復(fù)期的主要病機(jī)。現(xiàn)代醫(yī)家對此也有自身的見解，如陳改花主任認(rèn)為中風(fēng)患者進(jìn)入恢復(fù)期，往往余邪未盡，正虛邪湊，痰瘀互結(jié)[11]。故由此可以得出中風(fēng)日久滯而致虛，邪氣內(nèi)蘊(yùn)，津血同源，血瘀滯而津化無力，聚積成痰，上擾清竅，下凝筋脈，而痰瘀互結(jié)，更加重氣虛之勢，從而使中風(fēng)患者轉(zhuǎn)入恢復(fù)期后病情纏綿反復(fù)，且預(yù)后不佳。因此，調(diào)理氣血成為了整個中風(fēng)恢復(fù)期治療的關(guān)鍵。

朱丹溪提出痰濕之邪在體內(nèi)久不化而易變熱痰，痰生熱，繼而熱生風(fēng)。且《本草新編》中亦言“中風(fēng)未有不成痰瘀者也”。近年來，有研究人員發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)恢復(fù)期患者的根本病機(jī)樞紐在于痰。陳茂玲等[12]學(xué)者認(rèn)為中風(fēng)恢復(fù)期痰濕交阻，凝滯脈管，聚久而成瘀，痰瘀互結(jié)，聯(lián)合致??；痰氣瘀阻，血行不暢，氣血津液輸布失常，而又加瘀血阻礙，互為病因，加重病情。因而中風(fēng)恢復(fù)期患者的主要臨床表現(xiàn)為半身不遂、口舌喎斜、舌強(qiáng)語塞[13]。隨著中風(fēng)患者逐漸進(jìn)入恢復(fù)期，邪氣久留，以致臟腑功能減退，津聚而成痰，痰瘀而化熱，灼傷血脈，熱痰瘀血互結(jié)。故而“痰瘀同治”的理論也成為了中風(fēng)恢復(fù)期的重要治法。此階段正氣虧損，痰瘀存內(nèi)，治療當(dāng)以攻邪為主，佐以扶正藥物。何群芳[14]認(rèn)為現(xiàn)代人飲食偏嗜肥甘厚味，且由于多種因素導(dǎo)致運動量偏少，身體代謝率偏低，故而體內(nèi)邪氣多易夾濕，治療上應(yīng)當(dāng)以祛濕化痰為主；臨床上常用導(dǎo)痰湯加減治療，治療后患者的中醫(yī)證候積分及神經(jīng)功能缺損指標(biāo)均較治療前顯著改善，故而認(rèn)為治法應(yīng)當(dāng)以祛痰化濕為主。馬大勇等[15]同樣指出中風(fēng)恢復(fù)期的病機(jī)屬于本虛標(biāo)實，夙痰不除，津化無力，血瘀于脈道以致氣血津液代謝紊亂。

2 缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的治法治則

辨證論治是中醫(yī)治療疾病的主要理論體系之一，體現(xiàn)了中醫(yī)診治疾病的思路與方法，具有深遠(yuǎn)的意義[16]。臨床上應(yīng)采用“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者。根據(jù)不同的病因病機(jī)，辨證論治，依證下藥。本病在臨床上常用的治法主要包括：1）平肝潛陽，熄風(fēng)清熱；2）益氣活血，化瘀通絡(luò)；3）祛風(fēng)滌痰，養(yǎng)血祛瘀。

2.1 平肝潛陽，熄風(fēng)清熱

自古以來對于中風(fēng)就存在著“外風(fēng)”與“內(nèi)風(fēng)”兩種不同的學(xué)說爭論?！侗怡o心書》中曰：“真氣虛，為風(fēng)邪所乘……則為中風(fēng)偏枯等證?！毖悦髁送怙L(fēng)在中風(fēng)致病中的重要性。到唐宋時期，內(nèi)風(fēng)致病理論興起，認(rèn)為中風(fēng)的病理因素?zé)o外乎氣、火、痰、虛、瘀五點。到明清以后，張錫純首言中風(fēng)的病位在于“腦”，并由此確立了內(nèi)中風(fēng)“腦充血”與“腦貧血”兩種類型，張師結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的理論，提出了“肝中所寄之相火……以致昏厥”的觀點[17]。故而有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)風(fēng)始終貫穿于缺血性中風(fēng)恢復(fù)期，后世也有醫(yī)家據(jù)此提出了平肝潛陽、熄風(fēng)清熱的治法治則[18]。《醫(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨》中曰：“中風(fēng)者……凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜忿怒，傷其氣者，多有此疾?！标U述了中風(fēng)恢復(fù)期多由于肝氣不暢、氣郁化火所致。李天明等[19]學(xué)者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用溫膽湯聯(lián)合天麻鉤藤飲治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者，發(fā)現(xiàn)此方對于缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者臨床指征的改善程度遠(yuǎn)高于單純使用西醫(yī)治療者。孫良等[20]研究發(fā)現(xiàn)，運用天麻鉤藤飲治療風(fēng)火痰阻證中風(fēng)可有效改善患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等血脂指標(biāo)，從而增加腦部血流量，提高腦部耐缺氧缺血能力。蔣華忠等[21]運用自擬方劑熄風(fēng)化痰湯治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者，發(fā)現(xiàn)能夠標(biāo)本兼治，熄風(fēng)化痰通絡(luò)，治療效果顯著。戚剛[22]從“灌溉”“清潔”“開道”等六個方面自制補(bǔ)腦通腦湯用于治療中風(fēng)恢復(fù)期，起到了疏肝熄風(fēng)、開竅化濁的作用，患者預(yù)后甚佳。

2.2 益氣活血，化瘀通絡(luò)

《黃帝內(nèi)經(jīng)· 素問· 調(diào)經(jīng)論》中說：“血之與氣，并走于上，則為大厥?！蔽迮K六腑之氣血運行決定了人體的正常生理功能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)· 素問· 調(diào)經(jīng)論》中曰：“血氣不和，百病乃變化而生?！睔獠粌H具有化生血液的作用，還具有運行血液的功能，即氣能生血、行血。同樣，血的作用也不是單一的，血對于氣來說，不僅可以養(yǎng)氣，還可以運載人的氣在體內(nèi)循環(huán)，即血能養(yǎng)氣、載氣。氣血調(diào)和則臟腑功能運動正常，氣虛則血行無力，瘀阻脈絡(luò)；津血同源，血瘀則津滯，故而痰氣交阻于脈絡(luò)。王清任認(rèn)為中風(fēng)屬“正氣自虛”，中風(fēng)恢復(fù)期屬元氣虧損，氣血不能充盈脈道，脈管瘀滯，進(jìn)一步說明了其氣虛血瘀的機(jī)制，補(bǔ)陽還五湯即據(jù)此創(chuàng)立[23]。中風(fēng)患者的發(fā)病人群多為老年人，老年人本就體虛血滯，故而治療時應(yīng)重視益氣活血、化瘀通絡(luò)。王新等[24]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯治療氣虛血瘀型中風(fēng)恢復(fù)期患者可有效改善其神經(jīng)功能缺損和腦細(xì)胞供氧模式，且治療后其各項生活指標(biāo)均得到顯著的提高。臨床上治療恢復(fù)期氣虛血瘀型中風(fēng)除應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯外，也常采用自擬方進(jìn)行治療，并取得了一定的療效。如李長生教授認(rèn)為中風(fēng)恢復(fù)期的治療當(dāng)以活血化瘀、補(bǔ)脾益腎為主，并獨創(chuàng)化瘀克塞方加減，全方以通為順，以補(bǔ)為用，通補(bǔ)結(jié)合，調(diào)暢臟腑之陰陽[25]。劉春柳[26]給予氣虛血瘀型缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者益氣活血補(bǔ)偏湯免煎顆粒以益氣活血化瘀，患者的治療總有效率為86.8%，療效較滿意，且治療后患者的日常生活活動能力量表（ADL）評分、Fugl-Meyer 運動功能評定表（FMA）評分以及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分均有不同程度的改善。由此可見，調(diào)補(bǔ)氣血之中藥可不同程度地改善氣虛血瘀型缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者的臨床指標(biāo)。魯國志[27]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)氣脈通湯聯(lián)合西藥治療中風(fēng)恢復(fù)期的效果明顯優(yōu)于單純西藥治療，此方對于改善患者的預(yù)后具有積極的意義。氣機(jī)失常在缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的病機(jī)中占據(jù)著重要地位，氣機(jī)之變化引動自身臟腑之運行，而邪之出入也有賴于氣的調(diào)控。氣行則血自調(diào)，臟腑運行無礙，從而達(dá)到治本的目的。

2.3 滌痰祛瘀，養(yǎng)血和營

《仁齋直指方》中說：“氣結(jié)則生痰，痰盛則氣愈結(jié)[28]。”因缺血性中風(fēng)恢復(fù)期氣血生化無力，邪聚而易成痰濁，痰濁阻于脈絡(luò)，影響氣機(jī)升降及血液運行，致使腦絡(luò)失養(yǎng)，精氣無法上達(dá)于腦。熊繼柏教授認(rèn)為針對缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者應(yīng)以化濁祛濕為重，且應(yīng)當(dāng)兼顧正氣，祛邪與扶正并用，其臨證時在根據(jù)患者的不同證型選方用藥的同時，亦在原方的基礎(chǔ)上重用化痰理氣類藥物[29]。中風(fēng)恢復(fù)期與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，恢復(fù)期患者病久不愈，精氣受損；肝腎精血同源，精能生髓，腦為髓海，肝氣不調(diào)則精無以為通，腎氣不用則脈絡(luò)痹阻，腦竅不開；脾為生痰之源[30]，脾氣不行則營不暢，直接影響精微輸布，從而使腦絡(luò)無法充營，營陰不及充沛，四肢百骸不能條達(dá)，故而功能衰退。據(jù)此致病原理，很多學(xué)者在缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的治療中運用祛痰化濕藥物。如楊明等[31]通過對痰濕體質(zhì)中風(fēng)恢復(fù)期患者進(jìn)行中藥治療發(fā)現(xiàn)，在對照組（行常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練）治療的基礎(chǔ)上，加入半夏、白術(shù)、茯苓等化痰祛濕的藥物對觀察組進(jìn)行治療后，其血清中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）及神經(jīng)生長因子（NGF）的含量均高于對照組，且血清中CD62p 及PAC-1 的含量均低于治療前，故認(rèn)為祛痰化濕中藥能夠促進(jìn)痰濕體質(zhì)中風(fēng)恢復(fù)期患者神經(jīng)細(xì)胞因子的釋放，抑制血小板聚集。李力[32]研究發(fā)現(xiàn)，運用黃芪丹參湯對缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者進(jìn)行治療，能有效降低患者體內(nèi)的超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）等血清炎性因子水平，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，從而改善患者的生活質(zhì)量，提高其生活品質(zhì)。范芳偉等[33]采用自擬活血祛痰通絡(luò)湯治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期偏癱肩痛患者，發(fā)現(xiàn)治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療，能改善患者的肢體功能及神經(jīng)功能缺損。

3 小結(jié)與展望

缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的病因病機(jī)復(fù)雜多變，但無外乎“虛”“瘀”“痰”“毒”四個方面。缺血性中風(fēng)恢復(fù)期具有病程較長、病勢較緩等特點，故而患者正易耗散，邪易留滯，標(biāo)本虛實交錯雜亂。因此，在選方用藥上，應(yīng)當(dāng)重視調(diào)達(dá)氣血、補(bǔ)瀉結(jié)合，以達(dá)到更好的治療效果。近年來，中醫(yī)藥在缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的治療中應(yīng)用廣泛，被廣大醫(yī)患所認(rèn)可，且臨床療效明顯。然而，中醫(yī)藥在本病的治療中雖具有較大的優(yōu)勢，但同時也存在一定的不足，如治療方向性不明確、病因病機(jī)不夠深化，且對于本病的治法治則尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，繼而無法形成更加權(quán)威與規(guī)范化的治療準(zhǔn)則，故今后仍需進(jìn)一步的研究探討。