外周T細胞淋巴瘤化療耐藥分子診斷及治療的研究進展

蘭云意，陶 偉，王曉雄，李鴻生，馬露瑤，杜亞茜，劉 馨，周永春

(1.昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院分子診斷中心，云南 昆明 650118；2.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，云南昆明 650106)

淋巴瘤(lymphoma) 起源于淋巴結和（或）淋巴組織，是淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤，可發(fā)生于身體的任何部位，以淋巴結、扁桃體、脾及骨髓最易受累及。根據(jù)臨床病理類型可以分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin's lymphoma，HL) 和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma，NHL)。根據(jù)不同的淋巴細胞起源，可分為B 細胞淋巴瘤、T 細胞淋巴瘤和NK 細胞淋巴瘤。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，目前我國淋巴瘤發(fā)病率呈現(xiàn)增長趨勢，其已成為我國十大高發(fā)腫瘤之一（位居第八位）[1]。T細胞淋巴瘤( T cell lymphoma) 屬于T 淋巴細胞的惡性克隆增殖性疾病，屬于非霍奇金淋巴瘤，是亞洲國家較常見的淋巴瘤類型。其中外周T 細胞淋巴瘤(Peripheral T cell lymphoma，PTCL) 屬于侵襲性淋巴瘤，治療效果較差，且不易被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是三期或四期的腫瘤，治療的常用手段是化學藥物治療，但此時患者對于化療或者其他治療的反應不強，5 年總生存率不高，這是淋巴瘤治療中的難點[2]?；颊邔熕幬锬退幨菍е铝馨土鲋委熓∨c復發(fā)的主要原因之一。因此，研究化療耐藥的分子標志物，并尋找耐藥后的治療方案是PTCL 化療的研究熱點。本文就目前PTCL 化療耐藥的分子診斷和復發(fā)耐藥后臨床治療的研究進展進行綜述，旨在為尋找PTCL 耐藥的分子診斷標志物和相關臨床治療方案的制定提供參考依據(jù)。

1 PTCL 化療耐藥的分子機制研究

1.1 膜糖蛋白介導的藥物外排泵機制

針對PTCL 多藥耐藥（MDR）的分子機制，目前主要的研究結論為上述機制與耐藥相關蛋白的過度表達有關，包括P- 糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp）、多藥耐藥相關蛋白（Multidrug Resistance associated Protein，MRP） 和 肺 耐 藥 蛋 白( Lung resistance Protein，LRP ) 等能量依賴性藥物外排蛋白。這類蛋白可將細胞內(nèi)藥物排出細胞或分隔化散布，產(chǎn)生細胞耐藥作用。腫瘤產(chǎn)生MDR 的機制很多，其中研究得較為深入的一種機制是P-gp（一種ATP 依賴跨膜轉運蛋白）在腫瘤細胞中的過度表達。由于相當一部分化療藥物屬于P-gp 的轉運底物，過度表達的P-gp 使細胞內(nèi)藥物濃度顯著低于有效毒性濃度，從而產(chǎn)生耐藥性。P-gp 調(diào)節(jié)劑可通過抑制P-gp 的轉運功能或者抑制其表達來修復腫瘤細胞對藥物的敏感性[3]。此外，MRPs 在耐藥細胞中的表達升高也是多藥耐藥的重要機制之一。MRPs 屬于ATP 能量依賴型跨膜轉運蛋白，能選擇性和特異性地將藥物排出到細胞外，從而誘導細胞耐藥。MRPs 家族蛋白對各種內(nèi)源性和外源性物質(zhì)具有運輸作用，尤其是對化療藥物和代謝產(chǎn)物的跨膜運輸，影響著化療藥物在體內(nèi)的吸收、分布和排泄。而且MRPs 表達較為普遍，在多種正常組織中通常表現(xiàn)為低水平表達，但在一些腫瘤組織中的表達水平卻較高。MRP1/ABCC1 在成人鼻NK/T 細胞淋巴瘤(NKTCL) 中與耐藥及腫瘤轉移有關，在成熟NKTCL中與耐藥有關[4]。LRP 的陽性表達也與NKTCL 耐藥相關。而且，在非霍奇金淋巴瘤（NHL）的耐藥因素中，P-gp、LRP 可能是NHL 原發(fā)耐藥的主要原因，顯著影響NHL 患者的治療效果，而MRP 與NHL 原發(fā)耐藥的關系不密切，對NHL 患者治療效果的影響不顯著[5]。LRP 在鼻NKTCL 中多呈陽性表達，可推測其在鼻NKTCL 的耐藥機制中起一定的作用，從而可在一定程度上影響NKTCL 耐藥機制的形成、進展和結局[6]。

1.2 酶介導機制

目前的研究表明，導致化療藥物耐藥的酶類主要包括拓撲異構酶、谷胱甘肽轉移酶、蛋白激酶C 等。DNA 拓撲異構酶Ⅱ ( Topoisomerase Ⅱ，Topo Ⅱ ) 是一種與細胞凋亡相關的、可催化DNA 拓撲結構變化的核酸酶。Topo Ⅱ含量的減少或活性的降低是導致化療耐藥性產(chǎn)生的原因之一。目前，Topo Ⅱ與淋巴瘤化療耐藥的關系尚不明確。Holder 在檢測了33 例NHL 中Topo Ⅱ的表達后認為Topo Ⅱ的陽性染色程度與NHL 惡性程度和分期相關。有研究認為Topo Ⅱ高水平表達與NHL 對化療的低敏感性相關[7]。谷胱甘肽S- 轉移酶（GSTs）是存在于動物、植物體內(nèi)的最重要的解毒酶系統(tǒng)，能通過催化化療藥物與谷胱甘肽(Glutathione，GSH) 結合或通過非酶結合方式將化療藥物排出細胞。GSTs 可分為4 種亞型，包括α、μ、π 和θ 型，GST-π 在NKTCL 中陽性率最高，有助于診斷NKTCL 耐藥。研究發(fā)現(xiàn)，通過逐漸提高細胞系培養(yǎng)液中抗癌藥物濃度的方法，可使細胞系出現(xiàn)蛋白激酶C 活性的升高，促進多藥耐藥基因MDR-1 基因擴增和P-gp 過度表達，并獲得相應的多藥耐藥細胞系。去除化療藥物后，細胞的耐藥表型繼續(xù)存在，且所誘導的多藥耐藥基因MRD-1 的表達可被蛋白激酶C 的抑制劑阻斷。研究表明，蛋白激酶C 可調(diào)控多藥耐藥基因MDR-1 的mRNA 表達水平以及P-gp 的蛋白磷酸化，進而可影響細胞多藥耐藥的過程[8]。有研究還證實，表阿霉素可誘導NKTCL 細胞株YTS 中環(huán)氧化物酶-2 (COX-2) 的表達，高表達COX-2 細胞株可能通過p-Akt 信號通路介導細胞凋亡途徑來提高對表阿霉素的耐受性[9]。

1.3 耐藥相關基因和蛋白的表達

研究表明，多藥耐藥基因MDR-1 的過表達是導致PTCL 對化療耐藥的重要原因[10]。大多數(shù)NKTCL可表達 MDR-1，它能編碼P-gp，而該蛋白與多柔比星和長春新堿從細胞中的外流相關，因此MDR-1 的表達與NKTCL 的蒽環(huán)類藥物耐藥性相關。在一項研究中，MDR-1 陽性受試者對 CHOP（環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿和潑尼松）的反應率顯著低于 MDR-1 陰性受試者[11]。SNHG12 是指長非編碼 RNA 的小核仁 RNA 宿主基因 12，MYC 的表達可促進 SNHG12的表達，SNHG12 和 MYC 的過表達與NKTCL 對順鉑的抗性相關[12]。白細胞介素 13 (IL-13) 和 ABCC4 在NKTCL 中表達明顯增多，與NKTCL 對阿霉素耐藥相關[13]。與正常 NK 細胞相比，NKTCL 細胞會高表達IL-2受體α (IL-2R α) ，而IL-2R 的過表達與NKTCL 對吉西他濱、多柔比星和 L-天冬酰胺酶的耐藥性有關[14]。研究表明，耐藥相關基因多藥耐藥蛋白5 (ABCC5)和成紅細胞白血病病毒致癌基因同系物4 (ERBB4)在NKTCL耐藥細胞株中的高表達與該細胞耐藥相關[15]。14-3-3是一類磷酸絲氨酸/蘇氨酸結合蛋白家族，包括α/β、γ、ε、σ、ξ、θ/τ 和η 七個亞型，其中14-3-3蛋白ξ 亞型在NKTCL 的表達升高與其對吉西他濱耐藥相關[16]。NKTCL 吉西他濱耐藥細胞株中AQP3 基因的表達顯著上調(diào)，提示AQP3 基因表達上調(diào)可能為NKTCL對吉西他濱耐藥的機制之一[17]。

1.4 MicroRNA 誘導的耐藥

miRNA 是由18 到25 個核苷酸組成的單鏈非編碼RNA。研究表明，miRNA 在T 細胞淋巴瘤中表達失調(diào)[18]。miR-122 在皮膚T 細胞淋巴瘤(CTCL) 中表達上調(diào)，上調(diào)的 miR-122 可通過增強皮膚T 細胞淋巴瘤細胞中的抗凋亡 AKT/P53 通路來誘導腫瘤細胞耐藥[19]。miR-125b-5p 與 CTCL 細胞對硼替佐米的藥物敏感性下降相關[20]。在NKTCL 中， miRNA-584可通過靶向 FOXO1抑制NKTCL 的增殖和侵襲能力。miRNA-584 的下調(diào)與NKTCL 的晚期、骨髓侵襲和不良預后密切相關[21]。參與化療耐藥的miRNA 還有miR-29b、miR-214、miR-155、miR-21 等， 其中miR-214 被定性為淋巴瘤細胞耐藥性途徑的重要miRNA[22]，具體的分子機制仍待深入研究。

2 復發(fā)難治PTCL 的治療

2.1 化療藥物治療

復發(fā)難治PTCL 首選藥物臨床試驗顯示，對于適合移植的患者，2021 年CSCO 指南Ⅰ級推薦：苯達莫司汀、吉西他濱、DHAP（地塞米松、順鉑、阿糖胞苷）、ESHAP（依托泊苷、甲潑尼龍、順鉑、阿糖胞苷）、GDP（地塞米松、順鉑、吉西他濱）、GemOx（吉西他濱 、奧沙利鉑）、 ICE（異環(huán)磷酰胺、卡鉑、依托泊苷）；對于不符合移植條件的患者，根據(jù)患者身體條件選擇是否給予強烈方案化療( 如DHAP、ESHAP、GDP、 GemOx、 ICE 等)。一項前瞻性Ⅱ期研究證實烷化劑苯達莫司汀對部分復發(fā)難治PTCL 患者有效[23]。一項小樣本量研究認為蛋白酶體抑制劑硼替佐米可能對復發(fā)難治PTCL 患者有效[24]。普拉曲沙是首個用于治療PTCL 的二氫葉酸還原酶抑制劑。在普拉曲沙聯(lián)合CHOP 的臨床試驗中，27 例初診 PTCL 患者的ORR 和CR 率分別為89% 和67%，唯一的≥3 級不良反應為中性粒細胞減少[25]。NKTCL 復發(fā)率高，預后差，對于復發(fā)難治NKTCL，2021 年CSCO 指南推薦使用 SMILE（甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺、地塞米松、依托泊苷、左旋門冬酰胺酶）、PGEMOX（培門冬酶、吉西他濱 、奧沙利鉑）、DDGP（地塞米松、順鉑、吉西他濱、培門冬酶）和 AspaMetDex （左旋門冬酰胺酶、甲氨蝶呤、地塞米松）等含左旋門冬酰胺酶的治療方案。

2.2 免疫治療

NKTCL 的容易復發(fā)性及耐藥性促進了相關免疫治療的發(fā)展，目前相關免疫治療靶點包括CD30、CD38、PD1/PD-L1、CD52、EBV 相 關 抗 原 等， 潛在治療靶點包括CD137、IL-10、CD40 等。CD30 單抗、CD38 單抗、PD1/PD-L1 單抗、CD52 單抗等藥物對復發(fā)難治NKTCL 有一定療效，潛在治療靶點可能為復發(fā)難治NKTCL 提供新的治療方案。針對復發(fā)難治PTCL 患者，免疫調(diào)節(jié)劑來那度胺可取得初步療效[26]。維布妥昔單抗(Brentuximab Vedotin，BV ) 是CD30 單克隆抗體與MMAE 結合的抗體耦合藥物，長期隨訪結果證實BV 在復發(fā)難治系統(tǒng)性間變大細胞淋巴瘤中可維持療效[27]，并且在復發(fā)難治CD30 陽性T細胞淋巴瘤中也有效[28]。負荷 T 細胞淋巴瘤的小鼠體內(nèi)研究實驗顯示：CD4 CAR-T 細胞對 T 細胞淋巴瘤具有較強的細胞毒作用，這為CD4 CAR-T 介導的T 細胞淋巴瘤治療提供了實驗基礎。將趨化因子受體CCR4 作為靶標的CAR-T 細胞治療CCR4 陽性PTCL的ORR 為41.7%，這為CAR-T 細胞用于PTCL 的治療提供了循證依據(jù)[25]。

2.3 骨髓造血干細胞移植

大多數(shù)PTCL 經(jīng)一線化療后不能完全緩解或者緩解后很快復發(fā)，為獲得更高的生存率，一線化療后完全緩解、部分緩解、復發(fā)難治的患者，可選擇進行骨髓移植，包括異基因造血干細胞移植（autuo-HSCT）和自體造血干細胞移植（allo-HSCT）。關于自體和異體造血干細胞移植治療PTCL 真實結果的多中心回顧性研究表明，auto-HSCT 組的3 年OS 和PFS 分別為70% 和59%，allo-HSCT 組患者的3 年OS 和PFS 分別為46% 和44%，兩組患者的復發(fā)率無差異，但一線化療后獲得完全緩解的患者，在自體造血干細胞移植后獲益更佳[29]。對于復發(fā)和難治性NKTCL，單純常規(guī)化療預后差，盡管自體造血干細胞移植的相關應用價值仍存爭議，但多個回顧性研究表明，晚期或敏感復發(fā)患者，獲高質(zhì)量緩解后，可以從自體移植中獲益，異基因移植目前處于探索的階段，因其治療相關風險較大，可嘗試用其治療自體移植后復發(fā)的難治性NKTCL[30]。

2.4 表觀遺傳改變和治療

組蛋白去乙?；?(HDAC) 通常在T 細胞淋巴瘤中異常表達，并導致疾病進展和不良預后，因此HDAC 抑制劑（如Chidamide、西達本胺、帕比司他、硼替佐米、羅米地辛、貝立司他、伏立諾他、丙戊酸等）在晚期及復發(fā)難治的部分T 細胞淋巴瘤（如NKTCL、PTCL）的治療中有一定效果。西達本胺是一種口服HDAC 抑制劑，研究顯示其可改善復發(fā)難治PTCL 患者的生存質(zhì)量[31]。伏立諾他和丙戊酸在體外和動物模型中對 NKTCL 細胞具有抑制活性，對于羅米地辛和貝立司他治療T 細胞淋巴瘤的效果，因為受試者太少，無法進行有效評論[32-33]。 去甲基化治療（如應用5- 氮雜胞苷、地西他濱等）對部分T 細胞淋巴瘤有一定療效。有研究顯示，地西他濱、PARP 抑制劑和 HDAC 的組合可協(xié)同抑制細胞增殖并誘導淋巴瘤細胞的凋亡[34-35]。

3 總結與展望

PTCL 存在預后差、易復發(fā)耐藥等問題，通過對其耐藥的分子標志物及耐藥機制的研究，有助于形成PTCL 耐藥的分子診斷標準，為診斷患者的化療耐藥提供依據(jù)，從而有助于相關臨床治療方案的選擇。目前，PTCL 有多種化療方案，但仍無標準最優(yōu)方案，在常規(guī)化療基礎上，結合靶向治療及免疫治療可能有望改善治療效果，針對復發(fā)難治CD30 陽性T 細胞淋巴瘤以CD30 單抗為基礎的化療已在一定程度上提高其療效，如何聯(lián)合靶向/ 免疫治療及化療、如何更好地橋接移植、如何選擇更優(yōu)的維持治療，都需要更多臨床研究進一步探討和驗證。

總之，PTCL 是一類異質(zhì)性疾病，對其分子標志物、免疫表型、遺傳機制、相關聯(lián)合治療方案進行深入研究將促進其精準診斷和治療的進步。