廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次變化及影響因素的灰色關(guān)聯(lián)分析

徐碧霞，姚衛(wèi)光

建立分級(jí)診療制度是我國(guó)合理配置醫(yī)療資源、形成科學(xué)有序就醫(yī)格局的重要舉措，也是深化新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。當(dāng)前，我國(guó)分級(jí)診療秩序已初步形成，但分級(jí)診療制度對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的促進(jìn)作用整體上不明顯［1］，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展速度依舊相對(duì)緩慢。以廣東省為例，2020 年全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次為34 912.4 萬(wàn)人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量的48.1%，占比情況尚未達(dá)到≥65%的目標(biāo)［2-3］。2021 年《廣東省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》明確指出，“十四五”期間要繼續(xù)支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，加快分級(jí)診療體系建設(shè)［4］。目前，關(guān)于分級(jí)診療影響因素的研究多從就醫(yī)距離等微觀角度出發(fā)，對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)人口結(jié)構(gòu)等宏觀因素的關(guān)注較少［5］，而宏觀因素對(duì)居民的就醫(yī)流向常具有廣泛影響。因此，本研究在對(duì)廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次進(jìn)行現(xiàn)狀描述的基礎(chǔ)上，采用灰色關(guān)聯(lián)分析法探究基層診療人次變化的主要影響因素，為衛(wèi)生行政部門(mén)深化分級(jí)診療制度建設(shè)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究開(kāi)展時(shí)間為2021 年12 月，研究涉及診療人次源于2013—2015 年《廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》［6-8］、2016—2017 年《廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》［9-10］、2018—2020 年《廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》［3，11-12］，居民人均可支配收入與人口數(shù)據(jù)信息源于《廣東統(tǒng)計(jì)年鑒2021》［13］，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入和醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)源于2015—2017 年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》［14-16］、2018—2021年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》［17-20］。本研究中的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、衛(wèi)生院、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和村衛(wèi)生室。

1.2 研究方法

1.2.1 理論依據(jù) 控制論用白色、灰色和黑色來(lái)形容信息的明確程度，其中，白色代表信息完全明確，黑色表示信息未知，灰色則表示信息的明確程度介于完全明確與完全未知之間［21］?；疑到y(tǒng)理論最早由鄧聚龍［22］創(chuàng)建，該理論以具有“小樣本、貧信息、不確定性”特征的灰色系統(tǒng)為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)已知信息的挖掘和分析實(shí)現(xiàn)對(duì)灰色系統(tǒng)演化規(guī)律的探索和發(fā)展趨勢(shì)的預(yù) 測(cè)［21］?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量受居民就醫(yī)行為、衛(wèi)生資源配置、社會(huì)人口學(xué)特征和醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)等主客觀因素的影響，是一個(gè)典型的部分信息已知而部分信息未知的灰色系統(tǒng)。

1.2.2 灰色關(guān)聯(lián)分析法 灰色關(guān)聯(lián)分析通過(guò)影響因素時(shí)間序列幾何形狀的相似程度來(lái)比較關(guān)聯(lián)度，比較序列的幾何形狀與參考序列的幾何形狀越接近，表明該比較序列與參考序列的關(guān)聯(lián)度越高［23-24］。傳統(tǒng)的線性回歸分析方法要求數(shù)據(jù)量須達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)且數(shù)據(jù)須服從某種分布特征，而灰色關(guān)聯(lián)分析不受上述數(shù)據(jù)條件限制。結(jié)合數(shù)據(jù)的可獲得性，本研究對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量影響因素的分析宜采用灰色系統(tǒng)理論的分析方法。分析步驟如下：（1）確定參考序列X0和比較序列Xi（i=1，2……m）；（2）采用初值法或均值法對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行無(wú)量綱化，得X'0和X'i（i=1，2……m）；（3）求X'0和X'i（i=1，2……m）對(duì)應(yīng)數(shù)值之差的絕對(duì)值Δi，即兩級(jí)差值Δi（k）=|X'0（k）-X'i（k）|， 其 中i=1，2……m，k=1，2……n；（4）確定所有Δi（k）中的兩級(jí)差值最小值Min 與最大值Max，分辨系數(shù)ξ通常取0.5，計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)，i 與k 的取值同（2）；（5）計(jì)算關(guān)聯(lián)度，其中i 與k 的取值同（2）。

1.2.3 潛在影響因素選取 參考美國(guó)蘭德公司依據(jù)醫(yī)療服務(wù)利用“一個(gè)過(guò)程四個(gè)組成部分”理論假設(shè)建立的四步模型法所選取的解釋變量［25］，借鑒申笑顏等［26］、饒克勤［27］、石龍等［5］的研究成果并結(jié)合數(shù)據(jù)的可獲得性，本研究以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次為參考序列，從資源配置〔基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士數(shù)〕、社會(huì)人口特征（常住人口、65 歲以上人口占比、0～14 歲人口占比）、經(jīng)濟(jì)因素（城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)村居民人均可支配收入、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入）和醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)）4 個(gè)維度選取影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016 建立資料數(shù)據(jù)庫(kù)，采用均值法對(duì)參考序列及各影響因素序列值進(jìn)行無(wú)量綱化處理。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比情況 2013—2019 年，廣東省醫(yī)院診療人次從33 459.2 萬(wàn)人次增長(zhǎng)至40 131.7 萬(wàn)人次，年均增長(zhǎng)3.08%，同期全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次年均增長(zhǎng)2.10%，2019 年全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次已達(dá)43 731.7 萬(wàn)人次。從全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次變化狀況來(lái)看，2013—2019 年廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次呈現(xiàn)出穩(wěn)定的增長(zhǎng)趨勢(shì)，2019年總診療人次增長(zhǎng)至89 104.6 萬(wàn)人次，年均增長(zhǎng)2.69%。2020 年受新型冠狀病毒感染疫情的影響，醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次均有明顯下降，但整體而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次的占比呈緩慢下降趨勢(shì)，而醫(yī)院診療人次的占比呈緩慢上升趨勢(shì)，見(jiàn)表1。

表1 分級(jí)診療實(shí)施前后廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次變化情況Table 1 The changes in patient visits in medical institutions in Guangdong Province before and after the implementation of hierarchical medical system （in 2015）

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次影響因素 本研究以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次（X0，萬(wàn)人次）為參考序列，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)（X1，個(gè)）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)（X2，張）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（X3，人）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)（X4，人）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士數(shù)（X5，人）、常住人口（X6，萬(wàn)人）、65 歲以上人口（X7，萬(wàn)人）、0～14歲人口（X8，萬(wàn)人）、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（X9，元）、農(nóng)村居民人均可支配收入（X10，元）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入（X11，億元）、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)（X12，萬(wàn)人）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)（X13，萬(wàn)人）為比較序列，2013—2020 年參考序列及各影響因素序列值見(jiàn)表2。

表2 2013—2020 年參考序列及各影響因素序列值Table 2 Values of reference series and values of influencing factors from 2013 to 2020

2.3 無(wú)量綱化處理結(jié)果 運(yùn)用均值法對(duì)表1 數(shù)據(jù)進(jìn)行無(wú)量綱化處理，結(jié)果見(jiàn)表3。無(wú)量綱化處理后，求解各比較序列與參考序列同一年份數(shù)值的差值絕對(duì)值，本研究中，所有差值絕對(duì)值中最小值為0.001，所有差值絕對(duì)值中最大值為0.797，見(jiàn)表4。

表3 2013—2020 年各序列的無(wú)量綱化處理結(jié)果Table 3 Results of each sequence from 2013 to 2020 after dimensionless treatment

表4 無(wú)量綱化處理后各影響因素與參考序列的差值絕對(duì)值Table 4 Absolute value of difference between each influencing factor and reference sequence after dimensionless treatment

2.4 灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果 計(jì)算各比較序列與參考序列的灰色關(guān)聯(lián)度，按關(guān)聯(lián)度大小排序，排序越前表明該影響因素與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次關(guān)聯(lián)度越強(qiáng)，排序結(jié)果為r6=r7＞r13＞r2＞r1＞r12＞r8＞r4＞r9＞r3＞r10＞r5＞r11，即廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次變化的主要影響因素有常住人口（X6，萬(wàn)人）、65 歲以上人口（X7，萬(wàn)人）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)（X13，萬(wàn)人）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)（X2，張）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)（X1，個(gè)）、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)（X12，萬(wàn)人）、0～14 歲人口（X8，萬(wàn)人），見(jiàn)表5。

表5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次影響因素的灰色關(guān)聯(lián)度及排序Table 5 Ranking of the factors affecting the number of patient visits in primary healthcare settings by the coefficient of association derived from grey relational analysis

3 討論

3.1 廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比呈下降趨勢(shì) 本研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次占全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次的比例整體呈下降趨勢(shì)，從2013 年的50.7%降至2020 年的48.1%，距離65%的政策目標(biāo)要求仍存在一定差距［2］，與周明華等［2］的研究結(jié)論基本一致，提示各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量的比例仍不夠合理，醫(yī)療服務(wù)沒(méi)有很好地下沉基層。當(dāng)前，廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置效率未達(dá)到最佳的投入產(chǎn)出狀態(tài)，省內(nèi)大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入充足甚至出現(xiàn)冗余，而門(mén)診、住院等醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出偏少［28］。既往研究表明，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平通過(guò)交通便利性和居民人均可支配收入兩類因素對(duì)我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比產(chǎn)生間接的抑制效應(yīng)［5］。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，道路交通等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)逐漸完善，極大地提高了交通的便利性，居民人均可支配收入的增長(zhǎng)在一定程度上減輕了居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但由于現(xiàn)有制度未對(duì)基層首診作嚴(yán)格限制，因此，居民到高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的可能性增加，我國(guó)行政制度導(dǎo)致的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源向公立醫(yī)院富集進(jìn)一步加劇了公立醫(yī)院對(duì)患者的“虹吸效應(yīng)”［29］。 與此同時(shí)，近年來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)量的增加在一定程度上擠占了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間，導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)積極性下降［30］。此外，廣東省尚未制定統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診流程，基層醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者實(shí)施轉(zhuǎn)診時(shí)多憑自身判斷與患者意愿，轉(zhuǎn)診行為具有一定的隨意性和主觀性，一些本應(yīng)在基層就診的患者可能會(huì)被轉(zhuǎn)診至高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另外雙向轉(zhuǎn)診通道的不暢通可能導(dǎo)致下轉(zhuǎn) 困難［31］。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次與社會(huì)人口結(jié)構(gòu)具有強(qiáng)關(guān)聯(lián) 研究結(jié)果顯示，廣東省常住人口（r=0.913）、65 歲以上人口（r=0.913）與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次的關(guān)聯(lián)度最強(qiáng)，三者的發(fā)展方向和發(fā)展速率非常接近，提示社會(huì)人口結(jié)構(gòu)的變動(dòng)是引起基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次變化的主要原因。國(guó)際上通常認(rèn)為，當(dāng)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)60 歲以上人口占社會(huì)總?cè)丝诘谋壤^(guò)10%或65 歲以上人口占比大于7%時(shí)，意味著該國(guó)或地區(qū)進(jìn)入老齡化社會(huì)?！稄V東統(tǒng)計(jì)年鑒2021》數(shù)據(jù)顯示， 全省常住人口中65 歲以上人口占比從2012 年的7%上升至2020 年的8.58%［13］。隨著人口老齡化程度的日益加深，老年人慢性病、失能、抑郁等健康問(wèn)題凸顯，老年人衛(wèi)生服務(wù)需求增加帶來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量的增長(zhǎng)。由于醫(yī)患信息的不對(duì)等，患者選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)多以醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)、交通便捷性等為參考依據(jù)［32］。一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)老年人就醫(yī)行為的大樣本實(shí)證研究顯示，老年人更信賴大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其整體上傾向于在公立、非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診［33］，老年人趨高就診的現(xiàn)象在選擇住院機(jī)構(gòu)時(shí)尤為明顯，這可能是造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比下降的主要原因之一。

3.3 醫(yī)保參保人數(shù)增加有助于帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次增長(zhǎng) 個(gè)體面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)具有不確定性，這種不確定性表現(xiàn)為疾病、傷殘或不適發(fā)生的時(shí)間及嚴(yán)重程度均是未知的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠通過(guò)國(guó)家、社會(huì)和個(gè)人三方共同籌資建立互助共濟(jì)的疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，降低就醫(yī)成本，對(duì)居民的就醫(yī)行為具有一定的約束作用。廣東省醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站數(shù)據(jù)顯示，截至2021 年底全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)1.1 億［34］，絕大多數(shù)居民已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)保改革的深化，居民衛(wèi)生服務(wù)利用需求將得到進(jìn)一步釋放。研究發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度分別位列第二、第五，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次在發(fā)展方向和速率上具有較大的相似性，提示醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次具有較大的影響。但既往研究表明，差異化的醫(yī)保報(bào)銷比例對(duì)居民基層就醫(yī)行為具有一定影響，當(dāng)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷比例差距在10%～15%時(shí)，醫(yī)保支付杠桿對(duì)居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的約束作用較弱［35］。而目前社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)保支付比例僅比三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高出5 個(gè)百分點(diǎn)［36］。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例差距過(guò)小難以對(duì)居民的基層就醫(yī)行為產(chǎn)生有效的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，出于風(fēng)險(xiǎn)厭惡偏好，居民更有可能選擇高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，這可能是造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比下降的主要原因之一。

3.4 衛(wèi)生資源配置情況對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次具有一定影響 研究表明，設(shè)施設(shè)備、人員配置等衛(wèi)生資源要素對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)產(chǎn)出具有正向影 響［37］。近年來(lái)廣東省先后制定并實(shí)施《廣東省城市衛(wèi)生支援基層衛(wèi)生實(shí)施方案（2013 版）》《廣東省基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)三年行動(dòng)計(jì)劃（2018—2020 年）》等政策，支持農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)新建村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置狀況的改善在一定程度上帶來(lái)了診療量的增加。研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)（r=0.893）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量（r=0.886）均與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次具有一定關(guān)聯(lián)，二者的關(guān)聯(lián)度排序分別位列第三和第四位，提示優(yōu)化基層衛(wèi)生資源配置對(duì)提高基層診療量具有一定的促進(jìn)作用。但由于部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)水平低、設(shè)備配置更新緩慢、藥品目錄不全、候診環(huán)境差、服務(wù)能力薄弱、技術(shù)創(chuàng)新不足等原因［38-39］，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力參差不齊，未能很好地滿足居民日益增長(zhǎng)的多樣化就醫(yī)需求，這可能是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者流失的重要原因。

4 建議與對(duì)策

4.1 多措并舉，夯實(shí)分級(jí)診療制度基礎(chǔ) 可通過(guò)短信推送、戶外廣告等方式加強(qiáng)宣傳，提高居民對(duì)分級(jí)診療的知曉率與支持率；完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法，鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)（共）體內(nèi)大醫(yī)院醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)專家門(mén)診，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可及性；加快基層收入分配改革，取消工資總額限制，提高基層衛(wèi)生人員提供服務(wù)的積極性，繼續(xù)實(shí)施基層服務(wù)能力提升專項(xiàng)計(jì)劃，組織在崗人員定期到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)專家以“師帶徒”的形式傳授診療經(jīng)驗(yàn)，提高基層診療水平；以特定病種為起點(diǎn)，探索建立統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與雙向轉(zhuǎn)診流程，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診行為的規(guī)范性。

4.2 結(jié)合人口老齡化的社會(huì)背景，提供便民化的基層衛(wèi)生服務(wù) 針對(duì)人口老齡化帶來(lái)的健康挑戰(zhàn)，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)居民健康危險(xiǎn)因素的檢測(cè)、分析、評(píng)估和干預(yù)，強(qiáng)化重點(diǎn)疾病的預(yù)防控制，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)老年人和慢性病患者的隨訪管理服務(wù)，提高高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等老年常見(jiàn)慢性病的早診率和規(guī)范化治療水平。建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)患者就診量的規(guī)律動(dòng)態(tài)調(diào)整號(hào)源量，開(kāi)設(shè)“一站式”綜合服務(wù)窗口減少患者重復(fù)排隊(duì)，通過(guò)提供中藥煎服、病歷復(fù)印、用藥咨詢、藥品配送、衛(wèi)生政策咨詢、膳食指導(dǎo)、輪椅租借等便民服務(wù)鞏固基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)距離近的優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)居民逐步形成基層首診的就醫(yī)習(xí)慣。

4.3 穩(wěn)步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付差距 針對(duì)未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，確保居民能夠享受基本醫(yī)療服務(wù)。建立各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同向激勵(lì)機(jī)制，避免高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)互相爭(zhēng)搶患者，提高三級(jí)醫(yī)院疑難重癥病組的醫(yī)保支付比例，降低高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診和普通住院服務(wù)的報(bào)銷比例，建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付比例差距擴(kuò)大至20%左右［24］，通過(guò)醫(yī)保支付杠桿作用調(diào)整居民就醫(yī)流向，進(jìn)一步為基層首診制夯實(shí)基礎(chǔ)。

4.4 全方位、多角度增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力 開(kāi)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，改善診療環(huán)境，及時(shí)更新設(shè)施設(shè)備，增加自助服務(wù)設(shè)施，建議加快大數(shù)據(jù)、云計(jì)算在基層的應(yīng)用，以服務(wù)效率提升帶動(dòng)服務(wù)產(chǎn)出數(shù)量。提高基層醫(yī)護(hù)人員績(jī)效工資占比和崗位津貼補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)在職進(jìn)修和競(jìng)爭(zhēng)上崗，增加基層編制名額，建議對(duì)取得中級(jí)職稱并在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)連續(xù)工作滿一定年限的衛(wèi)生緊缺人才直接認(rèn)定副高級(jí)職稱，解決基層衛(wèi)生人才匱乏的發(fā)展瓶頸問(wèn)題。加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄對(duì)接，滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒童、慢性病患者、老年人等特殊群體的用藥需求。

綜上，本研究從宏觀角度出發(fā)，運(yùn)用灰色關(guān)聯(lián)分析法探究基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次的主要影響因素，為衛(wèi)生行政部門(mén)采取針對(duì)性措施深化分級(jí)診療制度建設(shè)提供參考依據(jù)，在研究視角的選取上具有一定的創(chuàng)新性。但本研究尚存在以下不足：一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次影響因素紛繁復(fù)雜，由于灰色系統(tǒng)邊界的不明顯，仍有一些因素未被納入本次研究；二是關(guān)聯(lián)分析實(shí)際上是動(dòng)態(tài)過(guò)程各序列數(shù)據(jù)發(fā)展態(tài)勢(shì)的量化比較分析，未能對(duì)影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

作者貢獻(xiàn)：徐碧霞、姚衛(wèi)光負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校；徐碧霞負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫(xiě)；姚衛(wèi)光對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。