基層衛(wèi)生技術(shù)人員中醫(yī)藥適宜技術(shù)使用偏好研究：基于離散選擇實(shí)驗(yàn)

嚴(yán)豪 ，陳思思，聶瀚林，黃正偉，胡寒旭，趙偉菡，楊勇，石學(xué)峰*

中醫(yī)藥適宜技術(shù)作為中醫(yī)藥服務(wù)的重要組成部分，通常指安全有效、成本較低、簡(jiǎn)便易學(xué)的中醫(yī)藥技術(shù)，其具有“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、效、廉”的特點(diǎn)［1］。中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見(jiàn)》中強(qiáng)調(diào)要“中西醫(yī)并重”，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)是其中一項(xiàng)重要工作，也是推動(dòng)中醫(yī)藥傳承與發(fā)展的重要行動(dòng)。中醫(yī)藥適宜技術(shù)在基層的推廣有助于提高機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供能力及患者滿意度，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，減輕疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù) 擔(dān)［2-3］。在積極推進(jìn)中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用的過(guò)程中，大多數(shù)地區(qū)的工作重心為信息宣傳、基地建設(shè)等方面的實(shí)踐創(chuàng)新，忽視了對(duì)推廣主體——基層衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)和激勵(lì)［4-5］。一方面，在基層單位中掌握中醫(yī)藥適宜技術(shù)的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量并不充足，人才資源相對(duì)匱乏；另一方面，受到工作環(huán)境、績(jī)效制度、技術(shù)收入、操作時(shí)間等因素的影響，基層衛(wèi)生技術(shù)人員在參加中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)和臨床應(yīng)用選擇時(shí)積極性并不高［6］。鑒于此，本研究從基層衛(wèi)生技術(shù)人員角度出發(fā)，采用離 散 選 擇 實(shí) 驗(yàn)（Discrete Choice Experiment，DCE），重點(diǎn)研究樣本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的中醫(yī)藥適宜技術(shù)使用行為模式和選擇偏好，以期為基層衛(wèi)生技術(shù)人員使用行為激勵(lì)和促進(jìn)機(jī)制的建立提供一定理論 支撐。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2021 年7—8 月，采用多階段隨機(jī)整群抽樣的方法，在我國(guó)東、西部地區(qū)各抽取1 個(gè)縣（縣級(jí)市，山東省萊州市和貴州省清鎮(zhèn)市），再?gòu)哪繕?biāo)縣隨機(jī)抽取17 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及6 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，對(duì)調(diào)研當(dāng)天在崗的衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行調(diào)研。人數(shù)較少的機(jī)構(gòu)納入全部在崗的衛(wèi)生技術(shù)人員，人數(shù)較多的機(jī)構(gòu)則隨機(jī)抽取其中50%進(jìn)行調(diào)研。納入標(biāo)準(zhǔn)：在崗醫(yī)務(wù)人員，包括中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、西醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師和執(zhí)業(yè)（助理）護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有醫(yī)師資格證書(shū)，但從未參與過(guò)臨床診療工作的工作人員。本次研究共抽取23 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，納入衛(wèi)生技術(shù)人員319 例進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，回收問(wèn)卷319 份，其中295 份通過(guò)一致性檢驗(yàn)，問(wèn)卷有效率為92.5%。本研究獲四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2023—398）。

1.2 研究方法 DCE 是一種定量測(cè)量受訪者選擇偏好的研究方法，通過(guò)模擬接近現(xiàn)實(shí)的決策過(guò)程來(lái)研究不同產(chǎn)品屬性對(duì)被調(diào)查者選擇的影響程度。本研究通過(guò)模擬臨床實(shí)踐中可能存在的中醫(yī)藥適宜技術(shù)抉擇過(guò)程，來(lái)研究基層衛(wèi)生技術(shù)人員中醫(yī)藥適宜技術(shù)的使用偏好。

1.2.1 屬性及水平設(shè)置 屬性水平是DCE 中的基本要素，屬性指商品或者服務(wù)的特征，水平是屬性的程度，兩者是形成選擇方案的基礎(chǔ)。本研究匯總并整理衛(wèi)生技術(shù)人員使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)關(guān)鍵影響因素的相關(guān)文獻(xiàn)，從3 方面（技術(shù)屬性、用戶和醫(yī)療機(jī)構(gòu)）確定7 個(gè)影響要素：（1）技術(shù)是否在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，（2）技術(shù)的單次操作時(shí)長(zhǎng)，（3）技術(shù)的預(yù)期療效，（4）使用技術(shù)對(duì)職稱（崗位）晉升的幫助，（5）使用技術(shù)對(duì)工作負(fù)擔(dān)的影響，（6）技術(shù)對(duì)患者支出的影響，（7）使用技術(shù)對(duì)收入的影響［7-11］。咨詢中醫(yī)藥適宜技術(shù)的專家、衛(wèi)生政策制定者、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家、DCE 專家及基層醫(yī)生等的意見(jiàn)后，最終確定7 項(xiàng)技術(shù)屬性及其水平（表1）。

表1 離散選擇實(shí)驗(yàn)屬性及水平Table 1 Attributes and their levels in the discrete-choice experiment

1.2.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì) 本研究離散選擇模型問(wèn)卷共納入7 個(gè)屬性，其中2 個(gè)屬性為2 水平，5 個(gè)屬性為3 水平，如果對(duì)屬性水平進(jìn)行全組合，則可以產(chǎn)生972（22×35）種不同屬性組合的中醫(yī)藥適宜技術(shù)，為了讓實(shí)驗(yàn)變得簡(jiǎn)單可操作，采用高效正交設(shè)計(jì)，共獲得18 個(gè)選擇集（表2）。為了進(jìn)一步降低調(diào)查對(duì)象的回答難度，將18 個(gè)選擇集均勻地分為3 個(gè)問(wèn)卷版本，每個(gè)版本的問(wèn)卷包括6個(gè)選擇集和1 個(gè)一致性檢驗(yàn)題（一致性檢驗(yàn)題即具有明顯優(yōu)劣關(guān)系選項(xiàng)的題目，用來(lái)測(cè)量調(diào)查對(duì)象是否真正、理性地回答問(wèn)題）。同時(shí)為每個(gè)選擇集設(shè)置退出選項(xiàng)［12］，即如果選項(xiàng)中兩種適宜技術(shù)的更優(yōu)者出現(xiàn)在現(xiàn)實(shí)臨床治療中，調(diào)查對(duì)象會(huì)不會(huì)去使用該技術(shù)。本研究問(wèn)卷還調(diào)查基層衛(wèi)生技術(shù)人員基本信息，包括性別、年齡、受教育水平、專業(yè)技術(shù)職稱等。同時(shí)，還對(duì)受訪者學(xué)習(xí)衛(wèi)生適宜技術(shù)積極性自評(píng)分進(jìn)行調(diào)查，評(píng)分范圍為1～10 分，分值越高，學(xué)習(xí)適宜技術(shù)積極性越高。

表2 問(wèn)卷選擇集示例Table 2 Example of a choice set in the questionnaire

1.2.3 調(diào)查方法 調(diào)研時(shí)，每位調(diào)查對(duì)象只需回答1 個(gè)版本的問(wèn)卷，為保證3 個(gè)問(wèn)卷版本回收數(shù)量基本相等，調(diào)查對(duì)象須按照問(wèn)卷版本1 至問(wèn)卷版本3 順序輪替抽取問(wèn)卷并作答。未能通過(guò)一致性檢驗(yàn)的問(wèn)卷將不會(huì)納入 分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.2 軟件進(jìn)行高效正交設(shè)計(jì)；采用EpiData 3.1 軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位間距）〔M（QR）〕表示。采用Stata 16.0 軟件對(duì)基層衛(wèi)生技術(shù)人員偏好數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用條件Logit 模型對(duì)基層衛(wèi)生技術(shù)人員中醫(yī)藥適宜技術(shù)使用進(jìn)行總體偏好分析，并采用潛在類(lèi)別模型對(duì)基層衛(wèi)生技術(shù)人員使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)的偏好進(jìn)行分類(lèi)。使用支付意愿（Willingness to Pay，WTP）將不同屬性水平變動(dòng)后基層衛(wèi)生技術(shù)人員獲得或者失去的效用進(jìn)行貨幣化展示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3.1 條件Logit 模型 根據(jù)效用最大化假設(shè)［13］，基層衛(wèi)生技術(shù)人員在比較各中醫(yī)藥適宜技術(shù)后，會(huì)從中選擇一項(xiàng)能使其獲得最大滿足感的中醫(yī)藥適宜技術(shù)，即該中醫(yī)藥適宜技術(shù)對(duì)應(yīng)的效用最大，如公式①所示：

其中，U 表示效用，觀測(cè)到的屬性X1=是否在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，X2=單次操作時(shí)長(zhǎng)……X7=對(duì)患者支出的影響，每個(gè)觀測(cè)到的屬性都有對(duì)應(yīng)權(quán)重（β1，β2……β7），其展示出基層衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)各個(gè)屬性水平偏好的方向及大小。

1.3.2 潛在類(lèi)別模型 潛在類(lèi)別模型［14］假設(shè)不同的基層衛(wèi)生技術(shù)人員群體對(duì)中醫(yī)藥適宜技術(shù)的偏好具有異質(zhì)性，并且呈現(xiàn)出離散型的分布形式。應(yīng)用潛在類(lèi)別模型可以對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行分類(lèi)，分類(lèi)的數(shù)量一般參考模型的赤池信息準(zhǔn)則（AIC）值和貝葉斯信息準(zhǔn)則（BIC）值，取BIC 最小時(shí)對(duì)應(yīng)的類(lèi)別數(shù)作為潛在分類(lèi)的個(gè)數(shù)。潛在類(lèi)別模型結(jié)果可以展現(xiàn)不同分類(lèi)調(diào)查對(duì)象的偏好差異及其個(gè)人基本屬性的差異。

1.3.3 WTP WTP 用來(lái)衡量各屬性水平貨幣價(jià)值［15］，使用非經(jīng)濟(jì)屬性的回歸系數(shù)βx與經(jīng)濟(jì)屬性回歸系數(shù)β收入的比值來(lái)計(jì)算，調(diào)查對(duì)象的平均工資為4 231.4 元，回歸方程中收入以1%月工資為一個(gè)變化單位，即42.3元/月，如公式②所示，是指獲得屬性水平x 能帶來(lái)等同于每月提高WTPx元的收入的效用。

2 結(jié)果

2.1 樣本基本情況描述 295 例調(diào)查對(duì)象中，65.76%的調(diào)查對(duì)象為女性，調(diào)查對(duì)象年齡的中位數(shù)為35（13）歲，52.88%的調(diào)查對(duì)象受教育水平在本科及以上，49.83%的調(diào)查對(duì)象為初級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱，18.64%的調(diào)查對(duì)象為中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生，約64.75%的調(diào)查對(duì)象月收入為5 000 元及以下，約77.97%的調(diào)查對(duì)象在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，且63.39%的調(diào)查對(duì)象為編制內(nèi)員工，調(diào)查對(duì)象學(xué)習(xí)適宜技術(shù)積極性中位數(shù)得分為9（3）分（表3）。

表3 295 例基層衛(wèi)生技術(shù)人員的基本特征〔n（%）〕Table 3 Socio-demographic characteristics of the 295 cases of primary health technicians

2.2 衛(wèi)生技術(shù)人員中醫(yī)藥適宜技術(shù)使用偏好條件Logit模型分析 該模型共納入7 個(gè)關(guān)鍵屬性，以受訪者的選擇情況為因變量，以7 個(gè)屬性取值情況為自變量進(jìn)行條件Logit 模型分析，其中單次操作時(shí)長(zhǎng)與對(duì)收入的影響先以啞變量編碼進(jìn)行初步分析，發(fā)現(xiàn)其回歸系數(shù)與水平值之間具有較好的線性關(guān)系，故在主要模型分析時(shí)視為連續(xù)變量，其他屬性采用啞變量編碼進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，是否在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)、單次操作時(shí)長(zhǎng)、對(duì)收入的影響、對(duì)工作負(fù)擔(dān)的影響、對(duì)職稱（崗位）晉升的幫助、技術(shù)療效、對(duì)患者支出的影響均對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員中醫(yī)藥適宜技術(shù)使用偏好存在影響（P＜0.05）。被衛(wèi)生技術(shù)人員偏好選擇的中醫(yī)藥適宜技術(shù)特點(diǎn)依次為在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)（β=0.794 6）、職稱（崗位）可提前晉升（β=0.414 2）、患者支出不變（β=0.400 1）或減少（β=0.400 1）、 技術(shù)療效提高（β=0.377 8）、對(duì)工作負(fù)擔(dān)無(wú)影響（β=0.146 5）、可增加1%收入（β=0.032 4）；而單次操作時(shí)間長(zhǎng)的技術(shù)會(huì)避免被選擇（β=-0.010 5）。中醫(yī)藥適宜技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)被使用的概率為不在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的2.214 倍；技術(shù)的操作時(shí)長(zhǎng)每增加1 min，那么該中醫(yī)藥適宜技術(shù)被使用的概率為之前的0.990 倍；收入每增加1%，該中醫(yī)藥適宜技術(shù)被使用的概率為之前的1.033 倍；可促進(jìn)職稱（崗位）提前晉升的技術(shù)被使用的概率是對(duì)晉升無(wú)影響技術(shù)的1.513 倍；療效更優(yōu)的中醫(yī)適宜技術(shù)被使用的概率是療效不確定技術(shù)的1.459 倍；中醫(yī)適宜技術(shù)使患者支出減少或不變，其被使用的概率為支出增加技術(shù)的1.492 倍（表4）。

表4 衛(wèi)生技術(shù)人員中醫(yī)藥適宜技術(shù)使用偏好條件Logit 模型分析Table 4 Conditional Logit model analysis of the preferences for appropriate TCM techniques among primary health workers

2.3 各屬性水平WTP 使用1 項(xiàng)在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的中醫(yī)藥適宜技術(shù)與每月增加1 036 元收入的效用相同。相對(duì)于使用1項(xiàng)單次操作時(shí)長(zhǎng)為20 min 的中醫(yī)藥適宜技術(shù)，使用1項(xiàng)單次操作時(shí)長(zhǎng)為5 min 的中醫(yī)藥適宜技術(shù)可以獲得的效用與每月增加205 元收入相同。相對(duì)于使用1項(xiàng)會(huì)增加10%工作負(fù)擔(dān)的中醫(yī)藥適宜技術(shù)，使用1項(xiàng)對(duì)工作負(fù)擔(dān)無(wú)影響的中醫(yī)藥適宜技術(shù)可以獲得的效用與每月增加191 元收入相同。相對(duì)于使用1項(xiàng)對(duì)職稱（崗位）晉升無(wú)影響的中醫(yī)藥適宜技術(shù)，使用1 項(xiàng)可以提前晉升的中醫(yī)藥與每月增加540 元收入的效用相同。相對(duì)于使用1 項(xiàng)技術(shù)療效不確定的中醫(yī)藥適宜技術(shù)，使用一項(xiàng)能提高技術(shù)療效的中醫(yī)藥適宜技術(shù)獲得的效用與每月增加493 元收入相同。相對(duì)于使用1 項(xiàng)會(huì)使患者支出增加的中醫(yī)藥適宜技術(shù)，使用一項(xiàng)減少患者支出或者對(duì)患者支出無(wú)影響的中醫(yī)藥適宜技術(shù)所獲得的效用與每月增加522 元收入等價(jià)（表5）。

表5 各屬性水平WTPTable 5 Willingness to pay of each attribute and level

2.4 潛在類(lèi)別模型分析與結(jié)果 潛在類(lèi)別模型可以按照調(diào)查對(duì)象對(duì)問(wèn)題回答的結(jié)果將調(diào)查對(duì)象的偏好分類(lèi)。納入7 個(gè)關(guān)鍵屬性進(jìn)行潛在模型分析。在本研究中，當(dāng)類(lèi)別數(shù)為3 時(shí)，對(duì)應(yīng)的BIC 值最?。ū?）。但是分析過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，某些類(lèi)別中樣本量過(guò)少會(huì)導(dǎo)致參數(shù)估計(jì)不足，故綜合考慮后，在BIC 較小的基礎(chǔ)上，減少分類(lèi)數(shù)，故選擇類(lèi)別數(shù)為2 進(jìn)行最終模型估計(jì)。

表6 類(lèi)別數(shù)量選擇依據(jù)Table 6 Basis for selection of number of categories

潛在類(lèi)別模型估計(jì)結(jié)果顯示，類(lèi)別1 和類(lèi)別2 中最大的區(qū)別在于退出選項(xiàng)的選擇，退出選項(xiàng)是指當(dāng)偏好的中醫(yī)藥適宜技術(shù)在現(xiàn)實(shí)生活中出現(xiàn)時(shí)，調(diào)查對(duì)象是否會(huì)將其運(yùn)用于實(shí)際的臨床實(shí)踐中（賦值：愿意使用=1，不愿意使用=0）。類(lèi)別1 中退出選項(xiàng)的系數(shù)為-3.660（P＜0.001），命名為“中醫(yī)藥適宜技術(shù)觀望類(lèi)”，而類(lèi)別2 中退出選項(xiàng)的系數(shù)為2.189（P＜0.001），命名為“中醫(yī)藥適宜技術(shù)支持類(lèi)”。中醫(yī)藥適宜技術(shù)觀望類(lèi)在調(diào)查對(duì)象中占約16.2%，這一部分人不太接受中醫(yī)藥適宜技術(shù)。中醫(yī)藥適宜技術(shù)支持類(lèi)占83.8%，這一類(lèi)人易于接受中醫(yī)藥適宜技術(shù)，并愿將其運(yùn)用于臨床實(shí)踐中。其在工作負(fù)擔(dān)和技術(shù)療效的偏好上也有差別，中醫(yī)藥適宜技術(shù)觀望類(lèi)的調(diào)查對(duì)象相對(duì)于使用療效不確定的中醫(yī)藥適宜技術(shù)更愿意使用療效確定的中醫(yī)藥適宜技術(shù)（β=1.275，WTP=1 123.60 元/月），即使其療效相對(duì)之前的治療方案無(wú)變化；而中醫(yī)藥適宜技術(shù)支持類(lèi)的調(diào)查對(duì)象對(duì)使用療效不變的技術(shù)無(wú)明顯偏好（β=0.054，WTP=69.22 元/月）。相對(duì)于增加10%工作負(fù)擔(dān)，中醫(yī)藥適宜技術(shù)觀望類(lèi)的調(diào)查對(duì)象只有降低工作負(fù)擔(dān)時(shí)（β=0.517，WTP=455.61 元/月），才會(huì)從使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)中得到明顯的效用提升，而中醫(yī)藥適宜技術(shù)支持類(lèi)的調(diào)查對(duì)象使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)時(shí)對(duì)工作負(fù)擔(dān)的影響更靈敏，負(fù)擔(dān)不變（β=0.142，WTP=182.02 元/月）或降低10%（β=0.123，157.66 元/月）都是有明顯效果的（表7）。

表7 潛在類(lèi)別模型估計(jì)結(jié)果及WTPTable 7 Result of latent class model analysis and estimation of Willingness to Pay

為了進(jìn)一步探尋基層衛(wèi)生技術(shù)人員中醫(yī)藥適宜技術(shù)使用偏好異質(zhì)性的可能來(lái)源，納入逐步回歸中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的個(gè)體基本特征，包括受教育水平（賦值：中專及以下=1，大專=2，本科=3，研究生=4）、月收入、學(xué)習(xí)衛(wèi)生技術(shù)積極性等進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，相較于中醫(yī)藥適宜技術(shù)支持類(lèi)，中醫(yī)藥適宜技術(shù)觀望類(lèi)調(diào)查對(duì)象學(xué)習(xí)衛(wèi)生適宜技術(shù)的積極性（β=-0.258，P＜0.001）較低。

3 討論

本研究采用DCE，首先結(jié)合文獻(xiàn)研究與專家咨詢的方法，確定影響基層衛(wèi)生技術(shù)人員中醫(yī)藥適宜技術(shù)使用的7 個(gè)屬性及其水平；進(jìn)而通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查獲得實(shí)證研究數(shù)據(jù)，并構(gòu)建基層衛(wèi)生技術(shù)人員中醫(yī)藥適宜技術(shù)使用偏好模型，分析基層衛(wèi)生技術(shù)人員使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)的偏好，并且分析基層衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)于不同屬性水平的WTP。

3.1 醫(yī)療保險(xiǎn)是影響基層衛(wèi)生技術(shù)人員使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)的重要影響因素 分析結(jié)果顯示，醫(yī)保（β=0.794 6，P＜0.001）是基層衛(wèi)生技術(shù)人員使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)最重要的影響因素，其WTP 為1 036 元/月。基層衛(wèi)生技術(shù)人員的偏好受其服務(wù)對(duì)象的影響，患者更愿意采用在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的治療方式［16］。同時(shí)有文獻(xiàn)指出將中醫(yī)藥適宜技術(shù)納入醫(yī)保范圍，并設(shè)定明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，可以體現(xiàn)衛(wèi)生技術(shù)人員的勞動(dòng)價(jià)值從而影響其工作積極性［6］。但是目前，中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣工作在基層醫(yī)療中的保障制度較為缺乏，多項(xiàng)中醫(yī)藥適宜技術(shù)尚未被納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍［17］。面對(duì)這一關(guān)鍵問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)建議衛(wèi)生行政部門(mén)廣泛征集各方意見(jiàn)，完善中醫(yī)藥適宜技術(shù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的審核與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，積極開(kāi)展中醫(yī)藥適宜技術(shù)的篩選和評(píng)估工作，將應(yīng)用人數(shù)較多的適宜技術(shù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，促進(jìn)和引導(dǎo)基層衛(wèi)生技術(shù)人員在臨床工作中更主動(dòng)地使用適宜技術(shù)。

3.2 適當(dāng)增加收入可以促進(jìn)基層衛(wèi)生技術(shù)人員使用中醫(yī)藥適宜技術(shù) 收入是影響基層衛(wèi)生技術(shù)人員使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)的重要屬性（β=0.032 4，P＜0.001）。中醫(yī)藥適宜技術(shù)由于其自身特點(diǎn)的限制，部分技術(shù)的操作耗時(shí)與診治療程均比較長(zhǎng)，單次操作給衛(wèi)生技術(shù)人員帶來(lái)的勞動(dòng)負(fù)擔(dān)也大于常規(guī)的診療操作［18］。建議由衛(wèi)生行政部門(mén)牽頭，鼓勵(lì)設(shè)立中醫(yī)藥適宜技術(shù)促進(jìn)專項(xiàng)基金。這既是對(duì)操作人員的勞動(dòng)補(bǔ)償，也可以用來(lái)激勵(lì)基層衛(wèi)生技術(shù)人員在臨床實(shí)踐中選用中醫(yī)藥適宜技術(shù)。具體的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制需要建立在評(píng)估中醫(yī)藥適宜技術(shù)的適用范圍與規(guī)范中醫(yī)藥適宜技術(shù)操作的基礎(chǔ)之上，充分考慮技術(shù)操作的難度、風(fēng)險(xiǎn)和勞動(dòng)負(fù)擔(dān)等因素，真正體現(xiàn)中醫(yī)藥適宜技術(shù)促進(jìn)專項(xiàng)基金的設(shè)立初衷，發(fā)揮其積極正向的引導(dǎo)和促進(jìn)作用。

3.3 多種激勵(lì)方式共同作用，更好地促進(jìn)中醫(yī)藥適宜技術(shù)的使用 職稱（崗位）晉升、患者費(fèi)用、技術(shù)療效、單次操作時(shí)長(zhǎng)和工作負(fù)擔(dān)都影響基層衛(wèi)生技術(shù)人員使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)。與對(duì)職稱（崗位）晉升無(wú)影響相比，有助于提前晉升的中醫(yī)藥適宜技術(shù)的WTP為541元/月；相對(duì)于增加患者花費(fèi)，保持患者花費(fèi)和減少患者花費(fèi)的WTP 均為522 元/月；相對(duì)于使用療效不確定的技術(shù)，使用療效提高的技術(shù)的WTP 為493 元/月。單次操作時(shí)長(zhǎng)和工作負(fù)擔(dān)，這兩個(gè)屬性及其對(duì)應(yīng)水平WTP 都較低。單次操作時(shí)長(zhǎng)主要反映技術(shù)操作的復(fù)雜程度，而工作負(fù)擔(dān)反映應(yīng)用技術(shù)后衛(wèi)生技術(shù)人員整體工作量。即使這兩個(gè)水平在本研究中WTP 不高，但其也影響著衛(wèi)生技術(shù)人員工作滿意度和狀態(tài)［19］。

職稱（崗位）晉升、患者費(fèi)用、技術(shù)療效3 個(gè)屬性及其對(duì)應(yīng)水平的WTP 顯示了這些水平之間重要性的對(duì)比。在激勵(lì)衛(wèi)生技術(shù)人員使用不在醫(yī)保范圍內(nèi)的技術(shù)時(shí)，可以采用多種激勵(lì)措施聯(lián)合使用來(lái)達(dá)到效果，例如使用1 項(xiàng)在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)（WTP=1 036 元/月）同時(shí)會(huì)增加患者醫(yī)療支出的中醫(yī)藥適宜技術(shù)與使用一種與職稱（崗位）晉升掛鉤（WTP=541 元/月）同時(shí)減少患者支出（WTP=522 元/月）的中醫(yī)藥適宜技術(shù)的WTP 幾乎相當(dāng)，具有相近的促進(jìn)效果。職稱（崗位）晉升需要進(jìn)行綜合性的評(píng)價(jià)，部分醫(yī)院探索晉級(jí)分制度，通過(guò)綜合的評(píng)價(jià)醫(yī)教研等方面［20］，將中醫(yī)藥適宜技術(shù)的使用與職稱（崗位）晉升掛鉤，可以將中醫(yī)藥適宜技術(shù)的使用納入附加分的核算，以促進(jìn)基層衛(wèi)生技術(shù)人員使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)。聯(lián)合使用各種激勵(lì)方式可以更好地促進(jìn)中醫(yī)藥適宜技術(shù)的使用。

3.4 不同類(lèi)基層衛(wèi)生技術(shù)人員使用偏好具有差異 潛在類(lèi)別模型結(jié)果顯示，基層衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)偏好具有異質(zhì)性，本研究將其分為兩個(gè)大類(lèi)：一類(lèi)為中醫(yī)藥適宜技術(shù)觀望類(lèi)，其對(duì)中醫(yī)藥適宜技術(shù)持一種懷疑和不信任的態(tài)度，當(dāng)使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)能夠明顯減少工作量并且具有明確的治療效果時(shí)，其才愿意使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)，要想促進(jìn)這類(lèi)人使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)，應(yīng)當(dāng)為其推廣一些簡(jiǎn)單易學(xué)、操作容易、可以降低工作負(fù)擔(dān)并且療效明顯的技術(shù)，改善其對(duì)中醫(yī)藥適宜技術(shù)的態(tài)度，進(jìn)而促進(jìn)其使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)；另一類(lèi)為中醫(yī)藥適宜技術(shù)支持類(lèi)，其相信中醫(yī)藥適宜技術(shù)的療效，即使一項(xiàng)中醫(yī)藥適宜技術(shù)的使用不會(huì)令工作負(fù)擔(dān)降低，相對(duì)于增加工作負(fù)擔(dān)時(shí)其也愿意使用。

作者貢獻(xiàn)：嚴(yán)豪提出論文思路，并負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析；嚴(yán)豪、陳思思、聶瀚林負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文；嚴(yán)豪、黃正偉、胡寒旭、趙偉菡、石學(xué)峰參與實(shí)地調(diào)研，并對(duì)稿件提出意見(jiàn)；楊勇負(fù)責(zé)文章的修改；石學(xué)峰指導(dǎo)研究設(shè)計(jì)，并負(fù)責(zé)審核文章。

本文無(wú)利益沖突。