西藏自治區(qū)基層衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀及公平性研究

吳曉凡，尹悅，干穎瀅，曾宇琦，王書平，閆麗娜

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是保障人民健康需求的首要環(huán)節(jié)，是衛(wèi)生醫(yī)療體系的“根基”，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源公平性關(guān)乎基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的“命脈”［1］。西藏地區(qū)地處偏遠(yuǎn)，受到經(jīng)濟和地理環(huán)境的影響，基層醫(yī)療衛(wèi)生水平相對較落后，當(dāng)?shù)厝罕娋歪t(yī)存在許多問題［2］。因此合理配置西藏自治區(qū)基層衛(wèi)生資源，是維護居民健康的“安全網(wǎng)”，在疾病預(yù)防、醫(yī)療服務(wù)等方面發(fā)揮重要的作用。本研究分析西藏自治區(qū)2015—2020 年的基層衛(wèi)生醫(yī)療資源現(xiàn)狀，并運用基尼系數(shù)和集聚度的方法，評價2020 年基層衛(wèi)生醫(yī)療資源配置的公平性，以期推動西藏自治區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，為當(dāng)?shù)卣贫ㄏ嚓P(guān)衛(wèi)生政策提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)來源于2015—2020年的《西藏衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》［3］和《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》［4］，并從西藏自治區(qū)健康委員會基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)獲取2015—2020 年西藏自治區(qū)基層衛(wèi)生的人力數(shù)據(jù)。獲取數(shù)據(jù)主要分為基層床位數(shù)指標(biāo)、基層衛(wèi)生人員指標(biāo)、基層工作效率指標(biāo)3 個方面，其中基層床位數(shù)指標(biāo)包括床位數(shù)、千人口床位數(shù)、病床使用率，基層衛(wèi)生人員指標(biāo)包括衛(wèi)生人員數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生數(shù)及注冊護士數(shù)，基層工作效率指標(biāo)包括醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日數(shù)。

1.2 研究方法

1.2.1 基尼系數(shù) 目前，基尼系數(shù)被廣泛運用于衛(wèi)生領(lǐng)域。其方法是按照人口分布或地理面積分布的衛(wèi)生資源量從小到大排列，以人口分布或地理面積分布的累積百分比為X 軸，以醫(yī)療資源總量為Y 軸，繪制Lorenz 曲線［5］?；嵯禂?shù)等于Lorenz 曲線與45°對角線之間的面積除以45°對角線右下方三角形的面積［6］。基尼系數(shù)的計算公式如下：

其中G 表示基尼系數(shù)，Wi是各區(qū)域人口分布或地理面積與總?cè)丝诨蚩偟乩砻娣e的比值，Yi表示各區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療資源量與衛(wèi)生資源總量的比值，Vi是衛(wèi)生醫(yī)療資源占比從小到大排序的累積和，n 表示分析區(qū)域個數(shù)。通常情況下，G 值越接近1，表示越不公平；G 值＜0.3，表明處于公平狀態(tài)；當(dāng)G 值介于0.3 與0.4 之間（包含0.3 與0.4），表明處于相對合理狀態(tài)；當(dāng)G 值＞0.4，表示公平性較差；G 值＞0.6，則表示極度不公平［7］。

1.2.2 集 聚 度 衛(wèi) 生 資 源 集 聚 度（health resources agglomeration degree，HRAD）表示任一區(qū)域占上一層級地區(qū)百分之一的面積上集聚衛(wèi)生醫(yī)療資源數(shù)量總和的比重［8］，HRAD 的計算公式如下：

HRADi是某地區(qū)i 衛(wèi)生資源集聚度的值，HRi是i 區(qū)域所占的衛(wèi)生資源數(shù)量，HRn表示衛(wèi)生資源的總數(shù)，Ai是某地區(qū)i 土地面積之和，An表示上一層級的總土地面積和。

人口集聚度（population agglomeration degree，PAD） 是表示一個區(qū)域相對于上一層級區(qū)域的人口集聚度的指標(biāo)，PAD 的計算公式為：

PADi是某區(qū)域人口集聚度的值，Pi表示i 地區(qū)的人口總數(shù)，Pn為整個區(qū)域的人口數(shù)量之和。HRADi大于1時，表明衛(wèi)生資源集聚度的地理公平性較好。其中當(dāng)HRADi與PADi之差大于0時，表明該區(qū)域的衛(wèi)生醫(yī)療資源過剩；如果差值小于0，表明該區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療資源缺乏；當(dāng)差值接近于0 時，反映該地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療資源剛好滿足當(dāng)?shù)鼐用裥枨螅?］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 建立數(shù)據(jù)庫，運用Excel 2010 軟件對西藏衛(wèi)生資源配置進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，并用Stata 2015 軟件對數(shù)據(jù)評價分析。

2 結(jié)果

2020 年，西藏自治區(qū)有697 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)級區(qū)劃數(shù)，其中鎮(zhèn)級、鄉(xiāng)級和街道級區(qū)劃數(shù)分別為142、534 和21 個。第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，西藏自治區(qū)的常住人口數(shù)為364.82 萬人，平均每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)人口為5 234 人，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)面積約為1 762 km2［10］。西藏自治區(qū)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）14 個、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院679 個、村衛(wèi)生室5 277 個、門診部（所）662 個。每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均衛(wèi)生人員數(shù)為8.7 人（全國平均43.7 人），每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均床位數(shù)為5.5 張（全國平均35.3 張），每個村衛(wèi)生室的平均人員數(shù)為2.4 人（全國平均1.7 人）。

2.1 西藏自治區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源現(xiàn)狀分析

2.1.1 基層床位數(shù) 西藏自治區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)由2015 年3 393 張增加到2020 年3 867 張，“十三五”期間，西藏自治區(qū)千人口床位數(shù)基本穩(wěn)定，但仍低于2020 年全國平均水平（1.17 張）［3］。從病床使用率看，西藏自治區(qū)基層病床使用率逐年下降，由2015 年30.9%下降至2020 年11.5%，同期，全國平均水平由2015 年59.1%下降到2020 年49.2%［3］（表1）。

表1 2015—2020 年西藏自治區(qū)基層床位數(shù)及病床使用率情況Table 1 Number and utilization rate of beds in primary hospitals in Tibet Autonomous Region from 2015 to 2020

2.1.2 基層衛(wèi)生人員 截至2020 年底，西藏自治區(qū)每千人口基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)由5.14 人增加到5.62 人，高于2020 年全國平均水平（3.07 人）；西藏每千人口基層衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)分別為1.94、0.61、0.30 人，遠(yuǎn)低于2020年全國基層平均水平（2.12、1.09、0.75 人）（表2）。

表2 2015—2020 年西藏自治區(qū)每千人口基層不同類型人員情況（人）Table 2 The number of four types of primary care workers per 1 000 people in the Tibet Autonomous Region from 2015 to 2020

從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)占同類衛(wèi)生技術(shù)人員總量的比重看，2020 年，西藏自治區(qū)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)占比為31.3%，低于全國平均水平37.6%；注冊護士數(shù)占比僅為15.6%，遠(yuǎn)低于全國平均水平22.5%。從變化趨勢看，西藏自治區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各類衛(wèi)生技術(shù)人員占比與全國變化趨勢一致，總體呈上升趨勢（表3）。西藏自治區(qū)基層衛(wèi)生人員中衛(wèi)生技術(shù)人員占比呈現(xiàn)上升趨勢，由2015 年的28.0%上升到2020 年的34.6%，但低于全國平均水平 （表3）。

表3 2015—2020 年西藏自治區(qū)和全國基層不同類型人員占比情況（%）Table 3 Average proportions of health technicians, （assistant） practicing physicians, and registered nurses in primary care workers in the Tibet Autonomous Region and China from 2015 to 2020

2.1.3 基層工作效率 總體上看，“十三五”期間西藏自治區(qū)基層醫(yī)師的工作效率呈下降趨勢，2020 年醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次為9.95 人次，與2015 年相比，下降3.85 人次，但也高于西部和全國平均水平（8.8 人次和8.5人次）。2020 年，醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)的住院床日數(shù)為0.10 d，遠(yuǎn)低于西部和全國平均水平（1.50、1.30 d）（表4）。

表4 2015—2020 年西藏自治區(qū)基層醫(yī)師的工作效率Table 4 Work efficiency of primary care physicians in Tibet Autonomous Region from 2015 to 2020

2.2 基于基尼系數(shù)的西藏自治區(qū)公平性分析 依據(jù)基尼系數(shù)進(jìn)行分析結(jié)果顯示，2020 年西藏自治區(qū)基層的床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、基層注冊護士數(shù)按人口分布的基尼系數(shù)分別是0.30、0.18、0.15、0.25，均小于0.3，處于相對公平的狀態(tài)；按地理面積維度分布的基尼系數(shù)分別是0.38、0.44、0.47、0.36，除去基層床位數(shù)和注冊護士數(shù)在參考范圍外，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)按地理面積維度分布均超過0.4，處于不公平的狀態(tài)。

2.3 基于集聚度的西藏自治區(qū)公平性分析 西藏自治區(qū)基層床位數(shù)集聚度的分析結(jié)果顯示，2020 年山南市、那曲市和阿里地區(qū)小于1，林芝市略小于1，其他地市均大于1，表明拉薩市、日喀則市、昌都市的基層床位數(shù)的地理可及性較好；西藏地區(qū)基層衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士的集聚度分布基本相似，那曲市和阿里地區(qū)均小于1，拉薩市、日喀則、昌都市和山南市的集聚度大于1，林芝市的基層衛(wèi)生技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的集聚度分布小于1，但注冊護士集聚度大于1（表5）。

西藏自治區(qū)HRAD 與PAD 的差值結(jié)果顯示，2020年拉薩市基層的床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)差值均小于0，表明拉薩市基層衛(wèi)生資源缺乏；昌都市基層床位數(shù)差值大于0，衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士的差值小于0，表明基層衛(wèi)生人力資源缺乏；山南市基層床位數(shù)和注冊護士數(shù)相對缺乏，衛(wèi)生技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)合理；日喀則市、林芝市等其余地級市，基層衛(wèi)生資源與人口集聚度的差值均大于0，基層衛(wèi)生資源相對充足（表5）。

表5 2020 年西藏自治區(qū)基層衛(wèi)生資源集聚度評價結(jié)果Table 5 Assessment results of primary care resource concentration in Tibet Autonomous Region by city in 2020

3 討論

西藏自治區(qū)基層衛(wèi)生人員呈現(xiàn)出“低增長、低質(zhì)量、低效率”趨勢?，F(xiàn)階段西藏自治區(qū)實施“一村兩醫(yī)”的特殊政策，基層衛(wèi)生人員數(shù)量相對比較充足，但研究發(fā)現(xiàn)西藏自治區(qū)基層衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師及注冊護士的數(shù)量不足。其次根據(jù)調(diào)研了解，基層衛(wèi)生人員中雖然醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生比例較高，但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)環(huán)境差、職業(yè)發(fā)展路徑不清晰，大量在編人員調(diào)轉(zhuǎn)或在縣級機構(gòu)借調(diào)，導(dǎo)致基層很多工作由編制外人員完成，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高。同時，衛(wèi)生管理者管理理念和管理知識相對落后，缺乏績效管理概念和績效制度設(shè)計理念，基層衛(wèi)生人員工資性收入中以固定部分（含基本工資、津補貼）為主，績效工資的比重低，且缺乏合理的分配方案，導(dǎo)致人員工作積極性不高、工作效率偏低。因此，西藏自治區(qū)基層衛(wèi)生人員結(jié)構(gòu)不合理、總體素質(zhì)偏低、工作效率不高，嚴(yán)重制約西藏自治區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

3.1 重視地域特征，完善基層衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn) 西藏自治區(qū)位于高海拔地區(qū)，地廣人稀，醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的成本較高，且由于其處于邊境地區(qū)，維穩(wěn)任務(wù)較重［8］。在這種情況下，需要首先明確西藏自治區(qū)人員配置的標(biāo)準(zhǔn)，重點考慮其地理覆蓋率及特殊的休假機制（每年可休假70 d，女性產(chǎn)假可長達(dá)1 年），結(jié)合西藏地區(qū)特征創(chuàng)建更為科學(xué)、合理的人力配置方案。其次，因西藏自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)人口較少，同時基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)成本較高、投入使用時間較短，所以需要明確不同機構(gòu)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和投入成本標(biāo)準(zhǔn)。第三，因缺少針對以西藏自治區(qū)為代表、以地廣人稀為主要特征地區(qū)的衛(wèi)生資源配置相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，故應(yīng)該重視自治區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士配置嚴(yán)重不足及服務(wù)體系中基礎(chǔ)設(shè)施缺少等問題。最后，政府按照行政區(qū)劃來安排事業(yè)發(fā)展的資金項目等，導(dǎo)致投入比較分散，重復(fù)建設(shè)比較明顯，所以在后期投入時建議考慮以人口為參考基數(shù)。

3.2 依托地理分級標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)基層衛(wèi)生資源配置的公平性 根據(jù)基尼系數(shù)結(jié)果對西藏自治區(qū)衛(wèi)生資源配置公平性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示西藏自治區(qū)按地理面積分布的各項基層衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)均高于0.3，整體低于按人口分布的基尼系數(shù)，提示西藏自治區(qū)基層衛(wèi)生資源地理配置公平性存在問題。從衛(wèi)生資源集聚度來看，位于西藏自治區(qū)西北部的那曲市與阿里地區(qū)的基層衛(wèi)生資源集聚度遠(yuǎn)低于東南部地市，即基層衛(wèi)生資源聚集在人口較多、交通便利的區(qū)域，考慮主要原因為西藏西北部海拔較高、氣候寒冷、氧氣稀薄，削弱了區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)的可及性［11］。因此，政府在衡量基層衛(wèi)生服務(wù)公平性時，不僅要考慮人口分布，還應(yīng)該重視地理因素，針對區(qū)域面積大、人口較少且分散的區(qū)域，應(yīng)該增加基層衛(wèi)生資源配置，提高基層衛(wèi)生資源的公平性［12-13］；同時制定并完善西藏自治區(qū)各地市間的地理分級準(zhǔn)則，根據(jù)各個地市特點，做到因地制宜，使得不同區(qū)域的居民均可以得到高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

3.3 打破基層用人機制，改革衛(wèi)生人力資源管理制度 西藏自治區(qū)基層人力資源和活力的缺乏是基層衛(wèi)生保健網(wǎng)面臨的重要挑戰(zhàn)，需要有針對性地制訂相關(guān)改善措施。政府應(yīng)該依據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求和不同類型醫(yī)療機構(gòu)定位，積極落實人力資源規(guī)劃的工作計劃：（1）制定符合西藏自治區(qū)實際的人才招聘引進(jìn)辦法，建立醫(yī)療衛(wèi)生人才綠色通道；（2）加大“訂單式”醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)力度，為西藏自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)類本、?？茖W(xué)生，并每年從非藏區(qū)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院引進(jìn)高層次人才；（3）提高本地醫(yī)療教育培訓(xùn)質(zhì)量，充分借助組團式援藏人才資源優(yōu)勢，改善高端人才缺乏的不足，提升現(xiàn)有醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)水平和招生能力；（4）降低緊缺崗位的招聘條件，對于護理、影像、檢驗、麻醉等目前缺口較大的醫(yī)療崗位，進(jìn)一步放寬年齡、學(xué)歷等招聘要求，允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自主招聘；（5）縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人員招聘、分配和調(diào)控由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)籌負(fù)責(zé)，報人事部門備案，同時可考慮實施編內(nèi)人員5 年不能獲得執(zhí)業(yè)資格者退出編制。

3.4 創(chuàng)新援藏體制機制，建立基層財政投入新模式 對口援藏機制是影響西藏自治區(qū)基層衛(wèi)生資源公平性的重要因素。通過創(chuàng)新體制機制，整合援藏力量，可進(jìn)一步提升其基層衛(wèi)生服務(wù)能力。因此，建議搭建民辦非企業(yè)平臺，整合援藏力量，利用政府購買和市場機制，提升援藏工作的效率，其本質(zhì)是通過市場手段，整合全國援藏的資金、技術(shù)和管理資源，強化中央意志，提升基層政府執(zhí)行力，從而針對西藏各地市的特點，通過不同形式的援藏合作模式，提高一般縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力和管理運營水平。此外，基層財政投入機制是影響西藏基層衛(wèi)生資源公平性的另一個重要因素。政府應(yīng)建立基層財政投入新模式：首先，縣公共衛(wèi)生機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在科學(xué)核定編制后，應(yīng)按編制投入，按績效考核結(jié)果進(jìn)行收入分配；其次，各級基層醫(yī)院應(yīng)鼓勵一人多崗，績效獎勵按崗位和工作量進(jìn)行分配；最后，應(yīng)加強對各機構(gòu)人員支出總額及其占業(yè)務(wù)收入比例的數(shù)據(jù)監(jiān)測，并對比分析業(yè)務(wù)績效指標(biāo)。總體而言，通過創(chuàng)新對口援藏機制和基層財政投入機制，推動全區(qū)衛(wèi)生健康改革，以促進(jìn)西藏基層衛(wèi)生事業(yè)煥發(fā)新的活力。

作者貢獻(xiàn)：吳曉凡負(fù)責(zé)資料收集、數(shù)據(jù)分析及文章撰寫; 尹悅、干穎瀅、曾宇琦負(fù)責(zé)研究設(shè)計及質(zhì)量控制; 王書平、閆麗娜負(fù)責(zé)全文審核并對文章負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。