LEARNS健康教育模式在中青年P(guān)CI術(shù)后病人心臟康復(fù)教育中的應(yīng)用

張潔瓊，張 春，蔡閔敏，王海霞，王 璐，陳 茹

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已成為治療冠狀動脈疾病、改善心肌血流灌注的有效方法[1]，但它并不能改變動脈粥樣硬化疾病基礎(chǔ)和進(jìn)程，支架術(shù)后再狹窄率仍然很高[2]。心臟康復(fù)被證實(shí)可延緩PCI術(shù)后病人動脈粥樣硬化進(jìn)程，降低心血管不良事件發(fā)生率[3-4]。健康教育是心臟康復(fù)的重要組成部分，貫穿病人心臟康復(fù)全程[5]。2020年第六版心臟康復(fù)指南指出，要為病人提供全面的教育，幫助其認(rèn)識疾病管理的重要性[6]。但是目前由于缺乏專業(yè)的健康教育，我國大多數(shù)病人未認(rèn)識到心臟康復(fù)的重要性，因此參加心臟康復(fù)的主觀意愿性不強(qiáng)，未形成積極的康復(fù)意愿[7]。LEARNS模式作為一種新型的健康教育模式，它的優(yōu)勢在于以病人的學(xué)習(xí)意愿為導(dǎo)向，將病人教育的焦點(diǎn)從原來的護(hù)士教育提升到護(hù)士支持病人自主學(xué)習(xí)，從而提高個體學(xué)習(xí)的主動性[8]。目前已有研究將LEARNS模式應(yīng)用于2型糖尿病[9]、慢性心力衰竭[10]、高血壓[11]等病人健康教育中，并證明該模式可以提高病人疾病相關(guān)知識水平，增強(qiáng)病人自我疾病管理效能，提升治療的依從性。因此，本研究旨在探討LEARNS健康教育模式在中青年P(guān)CI術(shù)后病人心臟康復(fù)教育中的應(yīng)用效果，以期為PCI術(shù)后病人心臟康復(fù)教育的實(shí)施及健康教育平臺的構(gòu)建提供臨床實(shí)踐依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2021年1月—2021年8月在蘭州市某三級甲等醫(yī)院行PCI治療的90例冠心病病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期首次行PCI手術(shù)；②年齡在18～59歲；③冠心病運(yùn)動危險分層為低中危[12]；④具備讀寫和理解能力，可獨(dú)立、熟練使用微信應(yīng)用程序(APP)的基本功能，如接收和發(fā)送信息、視頻通話、閱讀傳遞的文章等；⑤意識清楚，同意參加調(diào)查并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神、心理疾病史；②合并有重要器官功能損害或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。將病人分為對照組與觀察組，為了避免兩組“沾染”，將入住心內(nèi)2病區(qū)的病人設(shè)為對照組，入住心內(nèi)1病區(qū)的病人設(shè)為觀察組。共納入90例病人，觀察組與對照組各45例。干預(yù)3個月后最終共86例病人完成完整的隨訪，其中觀察組43例，對照組43例。兩組病人年齡、性別、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理與心臟康復(fù)教育，包括在術(shù)前及出院前1 d進(jìn)行心臟康復(fù)小講課，并發(fā)放心臟康復(fù)教育手冊；出院后分別于術(shù)后2周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月對病人進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括服藥依從性、運(yùn)動飲食指導(dǎo)、復(fù)查提醒等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施LEARNS健康教育模式。

1.2.2.1 成立LEARNS模式心臟康復(fù)教育團(tuán)隊 干預(yù)前科內(nèi)成立LEARNS模式心臟康復(fù)教育團(tuán)隊，團(tuán)隊成員包括心血管醫(yī)生1人、康復(fù)師2人、心臟康復(fù)?？谱o(hù)士2人，健康教育護(hù)士2人[獲得最佳實(shí)踐聚焦組織(BPSO)課程培訓(xùn)合格證]。干預(yù)前對團(tuán)隊成員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)目標(biāo)包括掌握LEARNS模式的相關(guān)內(nèi)容、提升口語交流能力及書面溝通能力、提升病人自我管理能力、改善病人支持性系統(tǒng)能力、掌握心臟康復(fù)相關(guān)知識。本次培訓(xùn)主要采用的形式：演示文稿(PPT)講授、案例分享及情景模擬。

1.2.2.2 實(shí)施LEARNS模式心臟康復(fù)教育 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上觀察組采用LEARNS模式對病人進(jìn)行心臟康復(fù)健康教育。干預(yù)時間為病人住院期間和出院后的3個月，住院期間干預(yù)2次或3次，每次持續(xù)20～30 min。出院后3個月內(nèi)干預(yù)3次或4次，每次持續(xù)30～40 min。在整個干預(yù)過程中要為病人創(chuàng)造安全、友善的溝通環(huán)境，鼓勵病人提問。具體干預(yù)流程如下。

第一，聆聽(Listen)：為了全方位了解病人情況及心臟康復(fù)準(zhǔn)備度，提前為下一步結(jié)構(gòu)化健康指導(dǎo)做準(zhǔn)備，積極聆聽病人的需求，鼓勵其表達(dá)理解和不確定的地方；全面評估病人情況，包括文化背景、心血管危險因素、對疾病的認(rèn)知、家庭決策方式、以往獲取健康知識的途徑及采取健康行為可獲得支持的程度等。

第二，建立(Establish)：向病人講解心臟康復(fù)的時機(jī)與益處，營造心臟康復(fù)氛圍，喚醒其心臟康復(fù)意識；并征得病人同意，使其掃描加入“心臟康復(fù)”微信群，方便溝通。

第三，應(yīng)用(Adopt)：首先我們依據(jù)布魯姆教育目標(biāo)[13]分類，將心臟康復(fù)五大處方內(nèi)容按照認(rèn)知、情感和動作技能領(lǐng)域分類，設(shè)置相應(yīng)的健康教育材料，然后協(xié)助病人識別心臟康復(fù)需求，整理心臟康復(fù)問題清單，制訂健康教育計劃表；最后通過應(yīng)用不同教育策略促進(jìn)個體持續(xù)有效地學(xué)習(xí)。在實(shí)施健康教育過程中注意以下幾個方面。①注重口語交流，例如溝通過程中應(yīng)放慢語速，使用通俗易懂的語言，熟練應(yīng)用教育反饋方法；②注重書面文字交流，注重教育材料的可讀性、實(shí)施性及互動性；③為滿足不同個體的學(xué)習(xí)偏好，實(shí)施多模式的教育手段，如書面材料、多媒體技術(shù)(PPT、音頻、視頻)、面對面交流等；同時我們還鼓勵病人家屬共同參與到心臟康復(fù)健康教育中。在這個過程中我們會定時動態(tài)評估病人心臟康復(fù)知識及技能掌握情況，及時調(diào)整教育計劃表內(nèi)容。

第四，提升(Reinfore)與反饋(Name)：為了促進(jìn)病人更好地參與到心臟康復(fù)活動中，通過賦權(quán)激發(fā)病人自我管理責(zé)任感和內(nèi)在驅(qū)動力，并將健康教育指導(dǎo)與日常生活進(jìn)行融合。通過反向教學(xué)、支架術(shù)后生活習(xí)慣評價表等方式評價病人學(xué)習(xí)效果，識別反饋問題的本質(zhì)，并根據(jù)反饋問題分類(認(rèn)知、情感和動作技能)，給予針對性的強(qiáng)化重復(fù)教育。與此同時，階段性評估病人運(yùn)動執(zhí)行情況，給予積極的康復(fù)效果反饋，幫助病人識別運(yùn)動康復(fù)過程中的障礙，給予可替代的行動策略；同時在確保病人安全性的前提下，設(shè)計具有趣味性與挑戰(zhàn)性的運(yùn)動目標(biāo)。

第五，加強(qiáng)(Strengthen)：為改善病人支持性系統(tǒng)能力，對其進(jìn)行多維度社會支持，引導(dǎo)個體使用健康教育資源，減少其在自我管理過程中的疲勞損耗，最終實(shí)現(xiàn)其健康自我管理目標(biāo)。①在專業(yè)支持方面：以病人需求為導(dǎo)向，持續(xù)給予個體專業(yè)性多元途徑的信息支持，引導(dǎo)病人使用健康教育資源。②在同伴支持方面：利用微信平臺促進(jìn)同伴間相互進(jìn)行情感支持，鼓勵微信群中活躍的同伴成員參與到健康教育活動中，積極帶動周圍人群進(jìn)行相關(guān)主題討論，促進(jìn)心臟康復(fù)知識滲透。③在家庭支持方面：鼓勵家屬積極參與到病人心臟康復(fù)活動中，對病人心臟康復(fù)活動起到監(jiān)督與支持的作用，同時定期引導(dǎo)家庭單元針對心臟康復(fù)實(shí)施過程中的障礙因素進(jìn)行集體討論，使得家庭成員通過共同解決問題而產(chǎn)生榮譽(yù)感，增進(jìn)家庭成員親密度。

1.3 評價工具

1.3.1 運(yùn)動鍛煉自我效能感量表(ESES) 該量表由Kroll等[14]于2007年制定，源量表用于測評脊髓損傷病人堅持運(yùn)動鍛煉的信心，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.9269。該量表共10個條目，采用Likert 4級評分法，總分為10～40分，得分越高說明個體堅持運(yùn)動鍛煉的信心越強(qiáng)。

表2 兩組病人干預(yù)前后運(yùn)動自我效能得分比較 單位：分

1.3.2 慢性病病人健康素養(yǎng)量表(HLSCP) HLSCP由孫浩林[15]翻譯修訂，包括24個條目，由4個維度組成。4個維度分別為信息獲取能力(9個條目)、交流互動能力(9個條目)、改善健康意愿(4個條目)和經(jīng)濟(jì)支付意愿(2個條目)。該量表采用Likert 5級評分法，中文版HLSCP的Cronbach′s α系數(shù)為0.894。

1.4 資料收集 兩組均進(jìn)行2次問卷測評。干預(yù)前即入院24 h內(nèi)采用現(xiàn)場調(diào)查方式進(jìn)行測評，由研究者解釋研究目的、期限、內(nèi)容等，獲得病人知情同意后，采用現(xiàn)場問卷調(diào)查的方式指導(dǎo)兩組病人填寫一般情況調(diào)查表、ESES、HLSCP。干預(yù)3個月后采用在線發(fā)送問卷的形式對兩組病人進(jìn)行問卷調(diào)查。

2 結(jié)果

表3 兩組病人干預(yù)前后健康素養(yǎng)得分比較 單位：分

3 討論

3.1 LEARNS健康教育模式可更好地提升病人的運(yùn)動自我效能 運(yùn)動康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容[16]，提升病人運(yùn)動依從性是心臟康復(fù)教育的目標(biāo)之一。任鵬娜等[17]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動自我效能可通過運(yùn)動恐懼間接影響急性心肌梗死PCI術(shù)后病人運(yùn)動依從性。因此提升病人運(yùn)動依從性最有效的途徑是增強(qiáng)個體運(yùn)動自我效能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組病人運(yùn)動自我效能整體處于中等水平，干預(yù)3個月后觀察組病人運(yùn)動自我效能得分明顯高于對照組，說明LEARNS健康教育模式可更好地提升病人的運(yùn)動自我效能?？赡艿脑颍篖EARNS健康教育模式通過對病人介紹長期保持運(yùn)動習(xí)慣的需要和好處，并指導(dǎo)病人如何在適當(dāng)?shù)膹?qiáng)度下進(jìn)行安全有效的運(yùn)動，降低病人的運(yùn)動恐懼程度，增強(qiáng)其自我效能，從而提升個體運(yùn)動依從性。另外相關(guān)研究也指出，設(shè)置合適目標(biāo)是改變個體當(dāng)前行為的先決條件，而目標(biāo)設(shè)計與需求評估是密不可分的[18]。因此，我們在設(shè)置個體運(yùn)動計劃時，對病人運(yùn)動意向、運(yùn)動習(xí)慣及心臟康復(fù)心理準(zhǔn)備度進(jìn)行全面評估，并與病人共同制訂詳細(xì)且易于操作的運(yùn)動計劃，同時我們還階段性評估病人的運(yùn)動執(zhí)行情況，并給予積極的康復(fù)效果反饋，幫助個體及時識別運(yùn)動康復(fù)過程中的障礙，提供可替代的行動策略。

3.2 LEARNS健康教育模式可更好地提高病人的健康素養(yǎng)水平 心臟康復(fù)的目的是幫助病人建立良好的生活方式，提升病人疾病自我管理能力。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，健康素養(yǎng)與病人疾病自我管理能力呈正相關(guān)[19]。因此，我們應(yīng)充分發(fā)揮病人健康素養(yǎng)對自我管理的促進(jìn)作用。在本研究中，干預(yù)前兩組病人信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿、經(jīng)濟(jì)支付意愿得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)3個月后觀察組病人信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿、經(jīng)濟(jì)支付意愿得分均明顯高于對照組(P<0.001)。說明LEARNS健康教育模式可更好地提高病人的健康素養(yǎng)水平。健康素養(yǎng)是指個體通過獲得、判斷和運(yùn)用健康信息來增進(jìn)健康、促進(jìn)醫(yī)療決策制定的一種社會交流能力[20]。它一方面強(qiáng)調(diào)病人能獲得和正確運(yùn)用醫(yī)療信息的能力，另一方面?zhèn)戎赜谔岣卟∪说淖晕医】倒芾砟芰21]。LEARNS健康教育模式始終以病人為中心，為了滿足不同健康素養(yǎng)水平人群的需求，促進(jìn)個體有效地學(xué)習(xí)，采用多形式的教育手段。在實(shí)施結(jié)構(gòu)化教育過程中，不僅注重口語與書面文字交流，而且還結(jié)合病人的需求及意愿。另外在設(shè)計心臟康復(fù)教育材料的過程中使用通俗易懂的文字，對關(guān)鍵的健康信息進(jìn)行總結(jié)，并提供真實(shí)案例或思考題，同時列舉能獲益的健康行為信息并展示易于執(zhí)行的步驟。通過上述策略，不僅提升病人信息獲取、交流、評判性能力等，而且使得個體從心理層面重視心臟康復(fù)，從而促進(jìn)個體將掌握的心臟康復(fù)知識與技能直接轉(zhuǎn)化為能夠改善其健康水平的健康行為，提升自我疾病管理水平。

4 小結(jié)

綜上所述，LEARNS健康教育模式可有效緩解病人不良情緒，更好地提升病人的運(yùn)動自我效能，提高病人的健康素養(yǎng)水平，最大限度發(fā)揮病人疾病管理自我效能，實(shí)現(xiàn)健康管理的長效性。但是本研究也有其局限性，首先未對LEARNS健康教育模式進(jìn)行遠(yuǎn)期效果評價，在今后研究中可延長干預(yù)時間，以便在PCI術(shù)后病人延續(xù)性護(hù)理中推廣應(yīng)用。其次，本研究對象男性占絕大部分，而不同性別的病人存在不同的健康教育促進(jìn)與障礙因素，所以今后可考慮探討女性PCI術(shù)后病人心臟康復(fù)教育內(nèi)容與教育策略。