同期放化療食管癌患者參與式全程營(yíng)養(yǎng)管理的效果評(píng)價(jià)

湯金珍 陳娟 寧召鋒

食管癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，多見(jiàn)于中老年人群，早期因其癥狀不明顯，臨床不常見(jiàn)，多見(jiàn)于中晚期。進(jìn)行根治性手術(shù)是治療食管癌的主要手段之一，但因中晚期患者大多不能耐受手術(shù)，故而中晚期患者多以放化療為主[1-2]。隨著腫瘤惡化，機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)及腫瘤組織不斷增殖，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不斷被消耗，呈現(xiàn)出異常代謝的狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者常會(huì)出現(xiàn)疲乏、疼痛、食欲喪失和機(jī)體機(jī)能下降，更容易出現(xiàn)III、IV級(jí)放療毒副作用，還會(huì)因身體不適導(dǎo)致放化療進(jìn)程中斷，影響患者預(yù)后[3-4]。因此在治療過(guò)程中改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況具有重要的臨床意義。以往常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)多以口頭交代或發(fā)放健康手冊(cè)等方式對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)其依從性要求較高，且多集中于放化療期，故而臨床效果不佳。全程性護(hù)理管理是臨床常見(jiàn)的護(hù)理模式，包含患者治療全過(guò)程及出院延續(xù)性護(hù)理，有學(xué)者[5-6]將其應(yīng)用于腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)管理中，可使?fàn)I養(yǎng)管理更為精細(xì)化，從而有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。考慮患者的配合度是影響營(yíng)養(yǎng)管理質(zhì)量的一大要素，故本研究構(gòu)建患者參與式的全程營(yíng)養(yǎng)管理模式，并配合“i營(yíng)養(yǎng)”膳食管理軟件，旨為改善我院食管癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況，保障患者的放化療順利進(jìn)行，以提高患者整體生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年2—7月在泰安市腫瘤防治院擬行同期放化療的食管癌患者50例作為對(duì)照組；按照組間基本資料具有可比性的原則選取2021年8月—2022年2月在泰安市腫瘤防治院擬行同期放化療的食管癌患者50例作為觀察組。本研究已經(jīng)院方醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)（審查批號(hào)：20210323）。

納入條件：①經(jīng)病理學(xué)及影像學(xué)確診為食管癌者；②初次行放化療者；③年齡≥18歲；④預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月且營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）[7]評(píng)分為 3分及以上者；⑤患者及其主要照顧者均具有一定溝通能力且能理解宣教知識(shí)者；⑥患者及其主要照顧者均會(huì)使用智能手機(jī)進(jìn)行讀寫；⑦患者及其主要照顧者對(duì)本研究目的了解且出具書面知情同意書。

排除條件：①意識(shí)障礙者；②合并精神性疾病者；③合并其他類型腫瘤者；④合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；⑤無(wú)法自主進(jìn)食者。

對(duì)照組男27例，女23例；平均年齡57.93±6.31歲；TNM分期：II期16例，III期26例，IV期8例；文化程度：初中及以下28例，初中以上22例；主要照顧者平均年齡47.26±6.26歲；主要照顧者文化程度：初中及以下29例，初中以上21例。觀察組男24例，女26例；平均年齡58.45±6.24歲；TNM分期：II期18例，III期20例，IV期12例；文化程度：初中及以下31例，初中以上19例；主要照顧者平均年齡46.34±5.14歲；主要照顧者文化程度：初中及以下27例，初中以上23例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均擬行同期放化療，即三維適形放療聯(lián)合替吉奧治療。放療總劑量為50～60 Gy，每次1.8～2.0 Gy，每周5次，持續(xù)治療6周，根據(jù)患者的腫瘤分期及類型可進(jìn)行微量調(diào)整。替吉奧膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20100150 ， 20 mg/粒），根據(jù)患者的體表面積調(diào)整用藥劑量，40～60 mg/次，每天2次，持續(xù)服用4周后停藥2周。放療期間予以常規(guī)口腔護(hù)理，每天2次，指導(dǎo)患者堅(jiān)持飲食后漱口，早晚刷牙。兩組患者均持續(xù)性護(hù)理干預(yù)8周，并整理最終數(shù)據(jù)。具體干預(yù)內(nèi)容如下。

1.2.1 對(duì)照組 在放療期間，營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的情況給予相應(yīng)的飲食健康指導(dǎo)，囑患者以優(yōu)質(zhì)蛋白飲食為主，避免使用辛辣、刺激、油膩的食物，建議每日食用新鮮的水果蔬菜，補(bǔ)充維生素C；指導(dǎo)患者自行計(jì)算每日所需攝入的食物量并書寫飲食日記，營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者每周任意3 d的飲食情況進(jìn)行分析，并給予相應(yīng)的改進(jìn)指導(dǎo)。于放療結(jié)束出院當(dāng)天再次給予飲食健康教育并發(fā)放健康手冊(cè)，囑其定期復(fù)診，每周進(jìn)行1次家庭電話隨訪。

1.2.2 觀察組 實(shí)施患者參與式全程營(yíng)養(yǎng)管理，將營(yíng)養(yǎng)支持分為3個(gè)階段，即放療準(zhǔn)備期、放療期及放療結(jié)束期。

（1）構(gòu)建全程營(yíng)養(yǎng)管理小組：由腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)帶頭，成員由3名資深護(hù)師，3名專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師，2名主治醫(yī)師組成。負(fù)責(zé)對(duì)患者參與式全程營(yíng)養(yǎng)管理的流程、內(nèi)容制定及管理質(zhì)量的把控。建立全程營(yíng)養(yǎng)管理微信群，在入組當(dāng)天邀請(qǐng)患者入群，以便于醫(yī)患溝通及飲食計(jì)劃監(jiān)督。

（2）實(shí)施：①放療準(zhǔn)備期。在開(kāi)始放療前1周予以飲食健康并指導(dǎo)患者或其主要照顧者注冊(cè)使用“i營(yíng)養(yǎng)”膳食管理軟件，告知其在軟件上填寫每日飲食攝入情況，對(duì)于漏填或記錄不完整的患者，打電話詢問(wèn)當(dāng)日膳食并補(bǔ)充完整。在連續(xù)記錄3 d后，營(yíng)養(yǎng)師分析患者的膳食情況，了解患者的主要膳食組成及飲食習(xí)慣，并建立患者個(gè)人營(yíng)養(yǎng)檔案。在第4天開(kāi)始對(duì)患者不良飲食習(xí)慣進(jìn)行糾正，并采用多種宣教形式，對(duì)患者及其主要照顧者的正確的飲食及所需飲食量進(jìn)行計(jì)算指導(dǎo)，告知其營(yíng)養(yǎng)管理的重要性及不良飲食習(xí)慣的危害。與患者一同進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)能量的估算并行個(gè)體化飲食計(jì)劃制定，同步推送至“i營(yíng)養(yǎng)”膳食管理軟件中。在開(kāi)始放化療前，讓患者開(kāi)始適應(yīng)使用軟件并進(jìn)行每日飲食管理和記錄。②放療期間。由責(zé)任護(hù)士輔助進(jìn)行飲食管理，每周進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的評(píng)估并進(jìn)行飲食計(jì)劃的調(diào)整。每2周進(jìn)行1次病友交流會(huì)，反復(fù)進(jìn)行相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，并鼓勵(lì)患者宣泄負(fù)面情緒，給予相應(yīng)的心理干預(yù)，以提高患者的依從性和配合度。③放化療結(jié)束期。出院后叮囑患者延續(xù)院內(nèi)飲食計(jì)劃，并每日在群內(nèi)進(jìn)行飲食打卡，囑其主要照顧者對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督和鼓勵(lì)，群內(nèi)不定時(shí)推送營(yíng)養(yǎng)小知識(shí)，予以社會(huì)信息支持。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 于護(hù)理管理前后，采用NRS-2002、患者主觀全面評(píng)估（PG-SGA）[8]及相關(guān)血清蛋白指標(biāo)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。

（1）NRS-2002：內(nèi)含患者基本資料、疾病狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（近期體重、進(jìn)食狀況）3個(gè)方面，以疾病狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)為主要評(píng)估項(xiàng)，疾病狀態(tài)評(píng)分1～3分，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分0～3分，以兩項(xiàng)總分為最終評(píng)估結(jié)果，若年齡≥70歲在總分基礎(chǔ)上加1分?？偡帧?分為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

（2）PG-SGA：含有自評(píng)以及他評(píng)兩個(gè)部分，自評(píng)包括體質(zhì)量、癥狀、攝食情況、活動(dòng)和身體功能；他評(píng)包括患者的疾病與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需要以及體格檢查，由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)價(jià)。分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患者的營(yíng)養(yǎng)狀況越差。

（3）血清蛋白指標(biāo)：抽取患者的清晨空腹靜脈血檢測(cè)血清白蛋白（albumin，ALb）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、鐵蛋白（ferritin，F(xiàn)er）水平。

1.3.2 癌性疲乏度 于護(hù)理管理前后，采用癌癥疲乏量表（Cancer fatigue Scale,CFS）[9]評(píng)估患者的癌性疲乏度，其中包含軀體、情感和認(rèn)知3個(gè)維度，共15個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～4分，以分低者為優(yōu)。

1.3.3 飲食依從性 參照中國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南（2015版）[10]對(duì)患者能量及蛋白質(zhì)攝入依從性進(jìn)行評(píng)估：均與目標(biāo)需要量為對(duì)照，分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)級(jí)別；能量攝入依從：達(dá)到目標(biāo)需要量90%以上為優(yōu)，達(dá)到70%～90%為良、60%～＜70%為中，低于60%為差。蛋白質(zhì)攝入依從：平均單日攝入量達(dá)到目標(biāo)需要量為優(yōu)，90%及以上為良，80%～90%為中，低于80%為差。對(duì)等級(jí)進(jìn)行量化，以1～4分評(píng)價(jià)，分高為優(yōu)。

1.3.4 放化療毒副作用發(fā)生率 參照RTOG/RORTC急性放射反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[11]及WHO化療毒副作用分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組患者放化療毒副作用發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括惡心嘔吐、放射性食管炎、血小板下降、白細(xì)胞減少等不良情況，計(jì)算放化療毒副作用發(fā)生率。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，利用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)方法對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料均以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理管理后營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)率比較

觀察組護(hù)理后營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)率為48.00%，與對(duì)照組68.00%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理管理后營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)率比較

2.2 兩組患者護(hù)理管理前后PG-SGA評(píng)分及血清蛋白指標(biāo)水平比較

護(hù)理前，兩組PG-SGA評(píng)分、ALb、Hb、Fer水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組PG-SGA評(píng)分低于對(duì)照組，ALb、Hb、Fer水平均高于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者護(hù)理管理前后PG-SGA評(píng)分及血清蛋白指標(biāo)水平比較

2.3 兩組護(hù)理管理前后CFS及飲食依從性評(píng)分比較

護(hù)理前 ，兩組CFS評(píng)分、能量及蛋白質(zhì)攝入依從性評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組CFS評(píng)分低于對(duì)照組，能量及蛋白質(zhì)攝入依從性評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理管理前后CFS及飲食依從性評(píng)分比較(分)

2.4 兩組放化療期間毒副作用發(fā)生率比較

兩組患者的毒副作用發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組放化療期間毒副作用發(fā)生率比較

3 討論

患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是保障患者放化療效果的重要因素之一[12]，而食管癌患者主要表現(xiàn)為吞咽困難進(jìn)行性加重、進(jìn)食困難，故而相較于其他癌癥患者來(lái)說(shuō)營(yíng)養(yǎng)狀況較差，且中晚期患者多以放化療為主，放化療過(guò)程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、放射性食管炎等，會(huì)使食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，不利于患者治療。故而對(duì)食管癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要，已有多位學(xué)者證實(shí)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)放化療患者的重要性[13-14]。但常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)患者的依從性要求較高，且患者常處于被動(dòng)狀態(tài)，臨床效果并不滿意，本研究為解決此問(wèn)題，在原來(lái)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了患者參與式全程營(yíng)養(yǎng)管理模式的構(gòu)建。

結(jié)果顯示，護(hù)理后，兩組營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)率均有下降，從數(shù)據(jù)上看觀察組低于對(duì)照組，但在統(tǒng)計(jì)學(xué)中比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量少，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異不顯著有關(guān)。但觀察組患者護(hù)理后PGSGA評(píng)分均低于對(duì)照組，這一結(jié)果說(shuō)明，觀察組患者的整體營(yíng)養(yǎng)狀況改善度高于對(duì)照組，說(shuō)明患者參與式全程營(yíng)養(yǎng)管理模式可有效提高食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，分析其原因可能是在觀察組的營(yíng)養(yǎng)管理模式貫穿了患者的整個(gè)治療周期且進(jìn)行了出院延續(xù)觀察，在治療準(zhǔn)備期即開(kāi)始進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，提前糾正患者的不良飲食習(xí)慣，并將患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)適應(yīng)期提前，可有效提高放療期間的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果，且配合“i營(yíng)養(yǎng)”膳食管理軟件進(jìn)行記錄，利于患者自我管理每日的飲食攝入情況，營(yíng)養(yǎng)師也可實(shí)時(shí)在軟件中關(guān)注患者的飲食情況，及時(shí)給予患者糾正和指導(dǎo)，有效提高工作效率，提高臨床效果。

癌因性疲乏是癌癥患者不可避免的過(guò)程，且隨著腫瘤的發(fā)展疲乏性越重，與患者機(jī)體消耗有關(guān)，癌性疲乏性越高，患者疲勞感越重，可致患者情緒長(zhǎng)期低落，不利于恢復(fù)。研究顯示，護(hù)理后，觀察組的CFS評(píng)分低于對(duì)照組，提示觀察組患者的癌性疲乏感改善度高于對(duì)照組，與其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善有關(guān)。張曉云等[15]研究也提出營(yíng)養(yǎng)狀況的改善有利于改善患者的癌性疲乏，本研究與其具有異曲同工之妙。在觀察組的營(yíng)養(yǎng)管理中重視患者參與感，可有效提高其積極性，對(duì)其自我效能感也有一定的提升，且在“i營(yíng)養(yǎng)”膳食管理軟件中可直觀看見(jiàn)自身每日飲食攝入量與目標(biāo)攝入量的對(duì)比，有效促進(jìn)患者進(jìn)行自我改進(jìn)，且可進(jìn)行每日情況的對(duì)比，對(duì)患者的自信心也有一定的提升效果；定期舉辦的病友交流會(huì)也可有效增強(qiáng)患者自信心，故而觀察組的癌性疲乏度改善較高。研究顯示，觀察組的飲食依從性優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明患者參與式全程營(yíng)養(yǎng)管理模式患者更易于接受，可能與聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)有關(guān)，且出院后仍予以社會(huì)支持，也是提高患者依從性的有效步驟。結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組的ALb、Hb、Fer水平均高于對(duì)照組，持續(xù)的低蛋白血癥被認(rèn)為是判定營(yíng)養(yǎng)不足的可靠指標(biāo)[16]，可能由于營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，患者的蛋白水平得到了提升，也間接證實(shí)了患者參與式全程營(yíng)養(yǎng)管理模式的有效性。結(jié)果顯示，兩組患者的毒副作用多為0～I(xiàn)級(jí)，發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，既往有研究稱改善食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可有效降低其放化療的毒副作用[17]，本文結(jié)果與此研究結(jié)果具有差異，分析其原因可能與本研究樣本量較小有關(guān)，也有可能與本研究選取的均為初次放化療患者，耐受力均尚可有關(guān)。

綜上所述，患者參與式全程式營(yíng)養(yǎng)管理模式可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，改善患者癌性疲乏，提高患者的飲食依從性，降低患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，較常規(guī)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)獲益更多。本研究為單中心、小樣本研究，結(jié)果呈現(xiàn)可能存在一些偏差，全面性尚不足，今后有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。