交通事故外傷后11日遲發(fā)性心臟破裂死亡一例探析

周 潔 宋增良 盛偉健

嘉興志源司法鑒定所，浙江 嘉興 314000

一、案例

（一）簡要案情

陳某，女，51 歲，于2018 年5月26日駕駛電動自行車與一輛電動三輪車發(fā)生碰撞。傷后以“外傷致頭胸部、左肩部疼痛伴左肩關(guān)節(jié)活動受限2 小時余”為主訴入院。體格檢查：體溫37℃，血壓160/100mmHg，神志清，痛苦面容，呼吸稍促，心率100 次/分，心律齊，未聞及早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，胸廓擠壓試驗陽性，左胸部捫及骨擦感，左肩部鎖骨區(qū)腫脹，捫及骨擦感，聞及骨擦音，左肩關(guān)節(jié)活動受限。輔助檢查：胸部CT 片提示：左側(cè)多發(fā)肋骨骨折伴少量液氣胸，左鎖骨遠端骨折（見圖1）。入院后給予止痛、消腫等對癥治療，擬行左鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)，后陳某出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐，給予停止手術(shù)，2018 年6月4日復(fù)查頭胸腹部CT 片提示：左頂葉灶性出血，右枕葉小血腫，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左鎖骨遠端骨折，左側(cè)胸腔積液，左肺受壓，心包積液，左腎上腺挫傷（見圖2）。2018 年6月5日轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療，上級醫(yī)院入院查體：體溫38．9℃，心率122 次/分，血壓118/80mmHg，左胸部壓痛，胸廓擠壓試驗陽性，心臟相對濁音界不大，左肺呼吸音粗，聞及少量濕啰音，心臟聽診心律齊，主動脈瓣聽診區(qū)聞及3 ～4 級收縮期雜音，腹部略膨隆，腸鳴音2 次/分，無亢進減弱，左肩部鎖骨區(qū)壓痛，捫及骨擦感，左肩關(guān)節(jié)活動受限。輔助檢查：2018 年6月5日頭胸腹部CT 片提示：左頂葉灶性出血，右枕葉小血腫，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左鎖骨遠端骨折，心包積液，左腎上腺挫傷。2018 年6月5日生化分析：谷草轉(zhuǎn)氨酶60IU/L，乳酸脫氫酶1779IU/L，磷酸激酶310IU/L；2018-06-05 肌鈣蛋白2．870ng/ml；2018 年6月5日心電圖檢查提示：竇性心律-心動過速、ST 段（Ⅱ Ⅲ aVF 導(dǎo)）近似水平型抬高改變、T 波輕度改變。2018 年6月5日心臟超聲檢查提示：心包中等量積液。入院后給予適當(dāng)擴血管等治療，2018 年6月6日5 時25 分許突發(fā)惡性心律失常，心電監(jiān)護提示室顫，隨即心跳驟停，予以緊急搶救，心肺復(fù)蘇，除顫復(fù)律，陳某仍無自主心跳呼吸，雙側(cè)瞳孔散大固定，對光反射消失，未及大動脈搏動，心電監(jiān)護成一條直線，于2018 年6月6日6 時49 分許死亡。

圖1 左側(cè)多發(fā)肋骨骨折

圖2 心包積液

（二）尸體檢驗

1．尸表檢驗：發(fā)黑間白，雙眼結(jié)膜蒼白，角膜透明，瞳孔圓、等大，直徑0．5cm，口唇淡紫，口、鼻腔及雙側(cè)外耳道無出血，左肩胸部見15．0cm×10．0cm 范圍皮下出血，右上胸部見散在線條狀結(jié)痂，長短從0．2cm 至3．3cm 不等，四肢見散在皮下出血伴結(jié)痂，雙手指甲淡紫，余體表未見損傷痕跡。

2．尸體解剖：左第2 ～6 前肋骨折、出血，左鎖骨遠端骨折，周圍肌肉血腫形成，左側(cè)胸腔見800ml 暗紅色血性液體，右側(cè)胸腔見100ml 淡紅色液體，左肺挫傷，右肺未見損傷，縱隔見20．0cm×8．0cm 范圍血腫。心包未見破裂，心包內(nèi)見100ml 暗紅色血凝塊及血性液體，以血凝塊為主（見圖3），心臟重274g，大小9．5cm×7．5cm×7．0cm，左心室壁厚1．5cm，右心室壁厚0．5cm，心臟各瓣膜未見異常，心臟后壁見5．0cm×3．0cm 范圍挫傷，其間見一3．0cm 裂創(chuàng)，創(chuàng)緣不整齊，創(chuàng)腔達左心室腔（見圖4），相應(yīng)處心內(nèi)膜見暗紅色挫傷改變。冠狀動脈開口暢，各分支未見異常病變。

圖3 心包積血

圖4 心臟破裂

3．心臟組織病理學(xué)檢驗：左心室局灶性心肌損傷性變性、壞死、溶解，部分心肌扭曲斷裂，部分心肌細胞體積變小，左心室后壁心肌間質(zhì)內(nèi)及心肌乳頭內(nèi)膜下可見多量紅細胞，并見中性粒細胞浸潤，少量含鐵血黃素沉著（見圖5至圖7）。主動脈外膜出血。

圖5、圖6 心肌間質(zhì)及乳頭肌出血

圖7 心肌間質(zhì)炎癥細胞浸潤

4．法醫(yī)病理學(xué)診斷：胸部及肢體挫、擦傷，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左鎖骨骨折，左側(cè)血胸，左肺挫傷，縱膈血腫，心包填塞，心臟挫傷、破裂。

（三）鑒定意見

被鑒定人陳某符合遭車禍致胸部及肢體外傷，左側(cè)多發(fā)肋骨及左鎖骨骨折，左肺挫傷，心臟挫傷、破裂，心包填塞而死亡。

二、討論

心臟損傷指外力引起心臟結(jié)構(gòu)及功能障礙?？煞譃榇┩感院头谴┩感詢深?。非穿透性心臟損傷又稱閉合性心臟損傷或鈍性心臟損傷，指胸部特別是心前區(qū)受到鈍性外力作用后，胸廓完整，但心臟的組織結(jié)構(gòu)和（或）機能受到破壞[1]。由于這類心臟損傷比較隱蔽，檢查和鑒定有一定困難。心臟損傷具有病情重，發(fā)展快和救治難度大等特點。大多在傷后短時間內(nèi)死亡，如能存活至醫(yī)院傷者表現(xiàn)為心包填塞或失血性休克等癥狀體征[2]。對胸部閉合性外傷患者，心臟損傷可能嚴(yán)重而不容易發(fā)現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)心前區(qū)疼痛、失血性休克或心包填塞者，都提示有心臟外傷的可能，心臟彩色超聲心動圖方便、快捷、有效且無創(chuàng)，對診斷可起到關(guān)鍵性作用[3]。

鈍性心臟損傷的嚴(yán)重程度與鈍性暴力的撞擊速度、質(zhì)量、作用時間、心臟舒縮時相和心臟受力面積有關(guān)。輕者為無癥狀的心肌挫傷，重者甚至可發(fā)生心臟破裂。鈍性心臟破裂傷員絕大多數(shù)死于事故現(xiàn)場[4]。鈍性暴力作用于胸部，擠壓心臟，其作用力不足以造成心臟破裂時，可以造成局部心肌挫傷。挫傷的心肌收縮力減弱，與周圍正常心肌收縮不協(xié)調(diào)。小范圍的挫傷心肌不會明顯影響心臟功能，常常被胸部的其他損傷癥狀掩蓋。較大范圍挫傷的心肌發(fā)生壞死、軟化，易在心室壓力作用下穿孔，造成遲發(fā)性心臟破裂[5]。本案被鑒定人陳某左肩胸部皮下出血，左側(cè)多發(fā)前肋骨折，左鎖骨遠端骨折伴周圍肌肉血腫形成，左肺挫傷，心臟挫傷，上述損傷符合鈍性外力作用所致，同時被鑒定人陳某系交通事故外傷后11日死亡，據(jù)其損傷特點、診療記錄及案情分析，本案被鑒定人陳某符合交通事故致左心室后壁挫傷，引起心肌變性、壞死，在心臟舒縮運動產(chǎn)生壓力的作用下破裂、出血，引起心包填塞而死亡。

鑒于單純的心肌挫傷早期沒有特異性體征，早期行心電圖檢查、心臟超聲檢查、心肌酶學(xué)檢測等輔助檢查，對提高心臟損傷的檢出、降低死亡率具有一定的臨床意義。同時，閉合性胸部外傷后數(shù)日突發(fā)死亡者，在死亡原因鑒定過程中，在排除心肌梗死、心肌炎等可引起自發(fā)性心臟破裂的心臟疾病病史的基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮遲發(fā)性心臟破裂的可能，可以認(rèn)定外傷與心臟破裂存在直接因果關(guān)系。