分階段延伸的個(gè)性化心臟康復(fù)運(yùn)動方案對慢性心力衰竭患者心功能和生活質(zhì)量的影響*

王德祥 謝宗淵 王建軍

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指由各種功能性或者器質(zhì)性心臟疾病導(dǎo)致的心功能出現(xiàn)障礙的臨床綜合征[1]。CHF 是多種心血管類疾病終末階段的表現(xiàn)，嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量[2]。CHF 患者臨床常表現(xiàn)為呼吸困難、乏力等癥狀[3]。及時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù)對改善患者預(yù)后有重要意義。心臟康復(fù)是CHF 患者康復(fù)中的關(guān)鍵一環(huán)，通過心臟康復(fù)運(yùn)動增加運(yùn)動量，不僅不會增加患者心臟負(fù)擔(dān)，還能有效改善心功能等，對CHF 患者康復(fù)有較好作用[4]。分階段延伸護(hù)理能將康復(fù)運(yùn)動干預(yù)延伸至院外，讓患者在院外仍然能得到專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，提升患者的自護(hù)能力，從而改善預(yù)后[5]。因此，本研究對本院CHF 患者應(yīng)用分階段延伸的個(gè)性化心臟康復(fù)運(yùn)動方案，探究其在CHF 患者康復(fù)中的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月-2021 年5 月昆山市錦溪人民醫(yī)院收治的85 例CHF 患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合文獻(xiàn)[6]《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中CHF 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合文獻(xiàn)[7]中《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)中國專家共識》相關(guān)心臟康復(fù)運(yùn)動適應(yīng)證；③心功能分級為Ⅱ級或Ⅲ級；④聽力、視力正常，溝通正常；⑤出院后可以進(jìn)行微信或電話等線上隨訪。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有先天性心臟病；②存在肝、腎功能不全或嚴(yán)重?fù)p傷等；③合并惡性腫瘤；④存在精神類疾病，有溝通障礙。根據(jù)心臟康復(fù)干預(yù)方法的不同將患者分為對照組（43 例）和研究組（42 例）。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意開展本項(xiàng)研究，患者與家屬均知情同意，并自愿參與。

1.2 方法 兩組患者在進(jìn)行抗心衰治療的同時(shí)均予以常規(guī)干預(yù)，包括入院健康宣教，指導(dǎo)合理運(yùn)動、規(guī)律作息、遵醫(yī)用藥、健康飲食、心理疏導(dǎo)等，住院期間注意密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征。

1.2.1 對照組 患者予以常規(guī)心臟康復(fù)運(yùn)動方案進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)總時(shí)長為入院至出院6 個(gè)月后。待患者進(jìn)行抗心衰治療，病情稍微穩(wěn)定后，進(jìn)行心肺運(yùn)動試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動干預(yù)。（1）患者先在床上進(jìn)行簡單的運(yùn)動，然后再進(jìn)行床邊行走、踏步等簡單活動，最后可增加上下樓梯的訓(xùn)練，根據(jù)患者自身恢復(fù)情況及能力等進(jìn)行運(yùn)動，20 min/d，3 次/周，持續(xù)1 周左右。之后根據(jù)患者情況調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度，30 min/d，6 次/周，運(yùn)動前做簡單的熱身訓(xùn)練，運(yùn)動后做伸展訓(xùn)練10 min。（2）運(yùn)動1 周后，可根據(jù)患者自身情況進(jìn)行慢跑等有氧運(yùn)動30 min/d，運(yùn)動時(shí)間可根據(jù)患者自身情況做加減。（3）做有氧運(yùn)動1 周后，增加抗阻運(yùn)動，20 min/次，2 次/d；根據(jù)患者自身耐受性，從徒手運(yùn)動增加至彈力帶運(yùn)動、小重量器械阻力運(yùn)動等，訓(xùn)練4 周后，再次進(jìn)行心肺試驗(yàn)及超聲心動圖檢查，觀察患者康復(fù)情況?；颊叱鲈簳r(shí)，由相關(guān)干預(yù)人員對患者進(jìn)行居家健康護(hù)理及心臟運(yùn)動方案的講解說明，叮囑患者要遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并定期到醫(yī)院復(fù)查。

1.2.2 研究組 在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上增加分階段延伸的個(gè)性化心臟康復(fù)運(yùn)動方案，干預(yù)總時(shí)長為入院至出院6 個(gè)月后。（1）組建相關(guān)干預(yù)小組，小組成員經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方可參與其中。（2）具體方案實(shí)施措施：①健康宣教，在患者進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動前，由相關(guān)人員向患者及家屬講解相關(guān)知識，使其能充分了解并認(rèn)識到心臟康復(fù)的重要性。②運(yùn)動評估，進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動前，對患者的病情、危險(xiǎn)情況進(jìn)行評估。根據(jù)評估結(jié)果為患者制訂個(gè)性化的運(yùn)動方案，以方便安全開展康復(fù)運(yùn)動。③院內(nèi)運(yùn)動，患者病情穩(wěn)定后1～2 d，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練結(jié)合床上輔助運(yùn)動，20 min/次，2 次/d。3～4 d，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練結(jié)合床邊行走運(yùn)動，30 min/次，2 次/d。第5 天到患者出院，進(jìn)行步行訓(xùn)練結(jié)合八段錦前四式訓(xùn)練，30 min/次，2 次/d。④院外運(yùn)動，根據(jù)患者院內(nèi)康復(fù)情況制訂出院運(yùn)動方案。利用微信群或公眾號分階段向患者推送健康宣教內(nèi)容。第一階段，出院后1～3 個(gè)月，每周2 次推送，包括健康宣教、用藥、飲食、心理、運(yùn)動指導(dǎo)5 個(gè)方面的內(nèi)容，在3 個(gè)月內(nèi)推送完。第二階段，出院后4～6 個(gè)月，每周1 次推送，重復(fù)推送相關(guān)內(nèi)容，強(qiáng)化患者了解。⑤院外運(yùn)動方案，運(yùn)動由步行、八段錦、快走、慢跑等逐漸過渡，運(yùn)動時(shí)間為30～60 min/d，根據(jù)患者情況逐漸增加，循序漸進(jìn)，每周運(yùn)動3～5 次即可。⑥院外監(jiān)督，要求患者記錄運(yùn)動日記，包括運(yùn)動方法、時(shí)間及遇到的問題等；每周做一次周報(bào)并上傳至微信群中，由相關(guān)人員進(jìn)行查看并予以指導(dǎo)。每月定期進(jìn)行一次電話隨訪，及時(shí)掌握患者康復(fù)情況，并叮囑患者定時(shí)到門診復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）心功能：干預(yù)前后用飛利浦EPIQ 7C 型心臟彩色多普勒超聲心動圖測定患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室內(nèi)徑（LVD）和左室短軸縮短分?jǐn)?shù)（LVFS）水平以評估患者心功能。超聲診斷儀探頭型號為S5-1，頻率2～4 MHz，患者呈左側(cè)臥位，平穩(wěn)呼吸，測定3 個(gè)連續(xù)的心動周期數(shù)據(jù)，取平均值作為最終數(shù)值。（2）運(yùn)動耐量：用6 分鐘步行試驗(yàn)測定患者運(yùn)動耐量。進(jìn)行試驗(yàn)前，向患者詳細(xì)講解試驗(yàn)的內(nèi)容、目的及方法，期間密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征；在總長為150 m 以上的走廊內(nèi)，每30 米做一標(biāo)記，患者往返行走，由同一名護(hù)理人員記錄患者6 min 行走的距離，行走距離越長，患者運(yùn)動耐量越好[8]。（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前后應(yīng)用明尼蘇達(dá)州心力衰竭生活質(zhì)量問卷（MLHFQ）評估患者生活質(zhì)量，MLHFQ 量表共21 個(gè)條目，分情緒（5 個(gè)條目）、身體（8 個(gè)條目）、其他（8 個(gè)條目）三個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)條目分值為0～5 分，得分越高，生存質(zhì)量越差[9]。（4）預(yù)后：康復(fù)運(yùn)動干預(yù)結(jié)束后，對患者進(jìn)行為期3 個(gè)月的隨訪，記錄兩組患者再次因?yàn)樾乃プ≡旱陌l(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究所得數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0 分析，患者性別、心功能分級、再住院發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；患者年齡、LVEF、LVD 等指標(biāo)水平、MLHFQ 評分等計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組心功能比較 干預(yù)前，兩組LVEF、LVD、LVFS 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組LVEF、LVFS 水平均較干預(yù)前升高，且研究組均高于對照組，兩組LVD 水平均較干預(yù)前下降，研究組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能比較（）

表2 兩組心功能比較（）

*與干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.3 兩組運(yùn)動耐量比較 干預(yù)前，兩組6 min 行走距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組6 min 行走距離均較干預(yù)前長，研究組長于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組6 min行走距離比較[m，（）]

表3 兩組6 min行走距離比較[m，（）]

*與干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)前，兩組MLHFQ 各領(lǐng)域評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組MLHFQ 各領(lǐng)域評分均較干預(yù)前降低，研究組均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組MLHFQ評分比較[分，（）]

表4 兩組MLHFQ評分比較[分，（）]

*與干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組預(yù)后比較 研究組再住院發(fā)生率為9.52%（4/42），低于對照組的30.23%（13/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.474，P=0.034）。

3 討論

CHF 指心臟功能或結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，造成左心室射血功能損傷或心室充盈等，導(dǎo)致心排血量下降，不能滿足機(jī)體代謝所需而引發(fā)的一系列綜合征，CHF 是多種心血管類疾病的主要死亡原因[10-11]。CHF 現(xiàn)已成為我國亟待解決的公共衛(wèi)生問題之一，近年來，隨著人口老齡化的加劇，CHF 的發(fā)生率逐漸增加，同時(shí)還有較高死亡率，患者5 年內(nèi)生存率在30%左右，CHF 的發(fā)生嚴(yán)重威脅著我國老年人群的生命安全[12-13]。臨床主要以對癥治療、改善患者心功能及預(yù)后為主，保障患者生存質(zhì)量。

心臟康復(fù)運(yùn)動是臨床重要的干預(yù)措施，而根據(jù)患者自身實(shí)際情況，制訂個(gè)性化心臟康復(fù)運(yùn)動方案，有效促進(jìn)心功能的改善[14]。由于治療后需長時(shí)間持續(xù)的運(yùn)動干預(yù)才能有效改善預(yù)后，然而患者及家屬對疾病了解不夠深入，或者自我管理能力差等因素，導(dǎo)致患者出院后的干預(yù)不能及時(shí)跟進(jìn)，會影響患者康復(fù)[15-16]。分階段延伸干預(yù)可將臨床干預(yù)方案延伸至院外，在及時(shí)了解患者康復(fù)情況的同時(shí)進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，可有效控制病情進(jìn)展[17]。本研究對CHF 患者予以分階段延伸的個(gè)性化心臟康復(fù)運(yùn)動方案。本研究顯示，干預(yù)后，兩組LVEF、LVFS 水平均較干預(yù)前升高，研究組均高于對照組；兩組LVD 水平均較干預(yù)前下降，研究組低于對照組；兩組6 min行走距離均較干預(yù)前長，研究組長于對照組，提示，分階段延伸的個(gè)性化心臟康復(fù)運(yùn)動干預(yù)能有效提升患者心功能和運(yùn)動耐量。6 分鐘步行試驗(yàn)是評估CHF 患者心功能和運(yùn)動耐量的一項(xiàng)試驗(yàn)，能真實(shí)反映實(shí)際運(yùn)動能力，且操作簡便、有較高安全性，能被廣泛接受[18]。分階段延伸的個(gè)性化心臟康復(fù)運(yùn)動干預(yù)將患者病情與自身實(shí)際情況相結(jié)合，制訂個(gè)性化的干預(yù)方案，設(shè)置與患者自身相符合的運(yùn)動強(qiáng)度，科學(xué)規(guī)范地協(xié)助患者進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動，降低交感神經(jīng)興奮性、增加迷走神經(jīng)張力等情況，有效改善患者臨床相關(guān)癥狀[19]。分階段延伸干預(yù)將康復(fù)運(yùn)動延伸至院外，通過線上指導(dǎo)，可更加高速、有效地向患者傳遞相關(guān)信息，并及時(shí)掌握患者康復(fù)情況等[20]，有效促進(jìn)康復(fù)運(yùn)動的實(shí)施，從而有效改善患者心功能及運(yùn)動能力。本研究還顯示，干預(yù)后，兩組MLHFQ 各領(lǐng)域評分均較干預(yù)前降低，研究組均低于對照組，提示，分階段延伸的個(gè)性化心臟康復(fù)運(yùn)動干預(yù)能明顯改善患者生活質(zhì)量。通過心臟康復(fù)運(yùn)動可以提升患者身體功能，改善其乏力、呼吸困難等癥狀；干預(yù)人員在患者出院后也能及時(shí)通過線上隨訪，掌握患者康復(fù)情況及遇到的困難，并積極進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，協(xié)助患者進(jìn)行科學(xué)、合理的運(yùn)動；另外，合理有效的運(yùn)動還可以調(diào)整中樞興奮水平，能調(diào)節(jié)患者負(fù)面情緒等[21]；有利于改善患者生活方式，從而明顯改善生活質(zhì)量。本研究顯示，研究組再住院發(fā)生率低于對照組，提示，分階段延伸的個(gè)性化心臟康復(fù)運(yùn)動干預(yù)能明顯降低患者再住院率?；颊咴谠和膺M(jìn)行藥物治療的同時(shí)配合規(guī)范的運(yùn)動干預(yù)，能有效控制病情進(jìn)展，抑制心肌繼續(xù)受損等，提升患者治療依從性，提升康復(fù)效果，從而有效降低再次住院的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對慢性心衰患者應(yīng)用分階段延伸的個(gè)性化心臟康復(fù)運(yùn)動方案進(jìn)行干預(yù)，患者心功能、運(yùn)動耐量及生活質(zhì)量均有明顯改善，且再住院發(fā)生情況明顯減少，臨床具有一定的應(yīng)用價(jià)值。