腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)治療中重度子宮脫垂的效果觀察*

湯雅貞 許曉貞 王榮龍 施飛鳳

子宮脫垂是女性盆底異常疾病之一，當(dāng)女性盆底功能失?；蜃訉m韌帶松弛時會導(dǎo)致子宮脫垂，子宮脫垂分為0～Ⅳ度，具體如下，0 度：無脫垂；Ⅰ度：即輕度，指子宮頸和子宮體仍位于陰道內(nèi)，子宮頸外口位于坐骨棘以下，但是在處女膜緣以上，稱為輕度子宮脫垂；Ⅱ度：中度脫垂，部分子宮頸脫出到陰道以外，而部分子宮體還位于陰道內(nèi)；Ⅲ度：中重度脫垂，指子宮頸及子宮體基本脫垂在陰道外；Ⅳ度：重度脫垂，下生殖道全部脫垂在陰道外。一般Ⅲ度和Ⅳ度脫垂需要手術(shù)矯正，輕度子宮脫垂可以通過功能鍛煉來加強盆底肌的力量，同時可以使用補中益氣的中藥或針灸來提升中氣，避免子宮脫垂繼續(xù)發(fā)展，如果繼續(xù)發(fā)展則需要手術(shù)[1]。但一直缺乏理想的術(shù)式，傳統(tǒng)手術(shù)如子宮脫垂懸吊手術(shù)，其是一種能保留子宮的手術(shù)，適合有生育意愿的患者[2]。但是在懷孕分娩之后可能又會出現(xiàn)子宮脫垂的情況，復(fù)發(fā)率較高。以中盆腔缺陷為主的重度子宮脫垂傳統(tǒng)治療多采用陰式子宮全切除加陰道前后壁修補術(shù)，其優(yōu)點在于對腸道的干擾最小，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達30%，術(shù)后補救措施有限[3]。腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)為當(dāng)今臨床研究熱點，通過小面積網(wǎng)片加固中盆腔缺陷，同時可兼顧對陰道前后壁的加固，取得了較好的臨床療效[4]?；诖?，本文主要研究了腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)治療中重度子宮脫垂的效果，旨在為中重度子宮脫垂患者找到一種新的治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取漳州市醫(yī)院2019 年9 月-2022 年2 月收治的179 例中重度子宮脫垂患者作為研究對象。（1）納入標準：①40 歲以上女性，完成生育，無保留子宮需求；②POP-Q 分度為Ⅲ、Ⅳ度盆腔臟器脫垂[5]；③理解手術(shù)風(fēng)險并愿意接受手術(shù)；④身體一般情況可耐受腹腔鏡手術(shù)。（2）排除標準：①既往有盆底修復(fù)手術(shù)史；②合并慢性盆腔痛。按照手術(shù)方式不同分為試驗組103 例和對照組76 例，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用腹腔鏡下骶韌帶縮短術(shù)治療。（1）膀胱截石位，頭低腳高20°，置專用舉宮器；（2）常規(guī)消毒、鋪巾、蓋單；（3）選下腹部四孔法充氣、穿刺套管，置鏡；（4）常規(guī)探查盆腔，了解子宮大小、位置、與周圍臟器關(guān)系；（5）處理子宮圓韌帶，向內(nèi)上方鉗夾提起子宮角的圓韌帶，于離子宮角外側(cè)2～3 cm 處用雙極電凝鉗電凝處理，用剪刀剪斷圓韌帶，同法處理對側(cè)圓韌帶；（6）剪開子宮膀胱反折腹膜及兩側(cè)闊韌帶前葉，鈍性分離下推膀胱達子宮頸外口水平；（7）雙極電凝切斷子宮動靜脈，并分離周圍部分組織，電凝、切除子宮主、骶韌帶；（8）環(huán)形切開陰道穹隆，切除子宮，連續(xù)鎖扣縫合陰道殘端；（9）分離膀胱陰道間隙及直腸陰道間隙，用2/0 ETHIBOND 縫線自骶骨韌帶上方全程重疊縫合、縮短雙側(cè)骶韌帶，并將兩側(cè)殘端與兩側(cè)圓韌帶殘端縫合打結(jié)加固盆底。

1.2.2 試驗組 采用腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)治療。術(shù)前及術(shù)后處理同對照組患者。患者均采用植入Y 形網(wǎng)片（強生“Y”形網(wǎng)片ARTISYN）。手術(shù)方法，（1）手術(shù)入路：取臍孔上緣縱行切開皮膚10 mm，常規(guī)人工氣腹后穿刺10 mm Trocar 進入腹腔，于雙下腹（相當(dāng)于麥氏點位置）及恥骨上20 mm、腹中線左側(cè)約20 mm 各穿刺5 mm Trocar 并置入操作器械。（2）分離陰道壁：分離膀胱子宮頸間隙至子宮頸外口下方5～7 cm，分離直腸陰道間隙，游離陰道上段5～7 cm。按常規(guī)切除子宮，縫合陰道殘端。（3）分離骶骨岬：超聲刀切開、分離骶骨岬前腹膜，暴露骶骨岬（注意此處血管密集，在分離過程中應(yīng)確切止血，或避開骶中部血管，一旦發(fā)生大出血，則會由于血管攣縮，難以找到出血血管，造成止血困難）。（4）打開右側(cè)盆腹膜：自骶骨岬水平沿右骶韌帶內(nèi)側(cè)、右側(cè)直腸旁溝表面剪開右側(cè)盆腹膜，分離右側(cè)直腸旁溝疏松組織。（5）固定補片：將“Y”形網(wǎng)片兩葉裁剪成合適的長度，應(yīng)用非可吸收縫合線將Y 形兩個短臂分別縫合于陰道前后壁，由遠到近對稱縫合9～12 針。Y 形補片長臂縫合于骶骨前的前縱韌帶，保持適度的懸吊張力即可，切勿過緊或過松。（6）補充腹膜化：用可吸收線連續(xù)或間斷縫合腹膜，完成腹膜化。

1.3 觀察指標與評價標準（1）觀察兩組患者圍手術(shù)期指標。（2）觀察兩組患者治療后6 個月的子宮脫垂改善效果。采用盆腔臟器脫垂定量分度法（POP-Q）進行評價。顯效：子宮脫垂癥狀消除；有效：子宮脫垂癥狀改善；無效：子宮脫垂癥狀未改善[6]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）觀察兩組患者治療前后的生活質(zhì)量。采用盆底障礙影響簡易問卷（PFIQ-7）評估生活質(zhì)量。分別在治療前和治療后3、6 個月根據(jù)患者是否合并腰酸、壓力性尿失禁、便秘等癥狀，并將各癥狀按無、輕（不影響生活）、中（影響生活，但可忍受）、重（影響生活，無法忍受）分為四個等級，分值范圍為0～100 分，分值越高，生活質(zhì)量狀況越差[7]。（4）觀察兩組患者治療前后的性生活狀況。采用盆腔器官脫垂/ 尿失禁對性功能影響的調(diào)查問卷（PISQ-12）進行評估，分別在治療前和治療后3、6 個月對患者進行評價，各項目分值范圍1～5 分，得分與性生活質(zhì)量呈正比[8]。（5）觀察兩組患者治療后的尿流動力學(xué)情況。分別于治療前、治療后6 個月通過尿動力學(xué)儀測定尿動力學(xué)參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 選用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料表示為率（%），組間對比選用χ2檢驗；計量資料（）表示，組間比較應(yīng)用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料對比 兩組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料對比

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標對比 試驗組手術(shù)時間、術(shù)后留置尿管時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標對比（）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標對比（）

2.3 兩組患者治療后的子宮脫垂改善效果對比 治療后6 個月，試驗組患者的總有效率為94.17%，高于對照組的82.89%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后的子宮脫垂改善效果對比[例（%）]

2.4 兩組患者的生活質(zhì)量對比 治療前，兩組患者的生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3、6 個月兩組生活質(zhì)量評分均低于治療前，且試驗組患者的生活質(zhì)量評分均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的生活質(zhì)量對比[分，（）]

表4 兩組患者的生活質(zhì)量對比[分，（）]

*與本組治療前相比，P＜0.05。

2.5 兩組患者的性生活狀況對比 治療前，兩組患者性生活狀況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3、6 個月，兩組性生活狀況評分均高于治療前，且試驗組的性生活狀況評分均高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者的性生活狀況對比[分，（）]

表5 兩組患者的性生活狀況對比[分，（）]

*與本組治療前相比，P＜0.05。

2.6 兩組患者的尿流動力學(xué)情況對比 治療前，兩組患者尿流動力學(xué)情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后6 個月，兩組最大尿流率、平均尿流率、最大膀胱容量均高于治療前，殘余尿量均低于治療前（P＜0.05）；治療后6 個月，試驗組最大尿流率、平均尿流率、最大膀胱容量均高于對照組，殘余尿量低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者的尿流動力學(xué)情況對比（）

表6 兩組患者的尿流動力學(xué)情況對比（）

*與本組治療前相比，P＜0.05。

3 討論

子宮從正常位置沿陰道下降，子宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮脫出陰道口以外，稱為子宮脫垂[9]。盆腔器官脫垂來源于盆腔支持結(jié)構(gòu)的損傷：包括肌肉筋膜的損傷，繼發(fā)于神經(jīng)損傷的肌肉功能障礙，和/或兩者兼具[10]。手術(shù)目的在于恢復(fù)正常子宮及陰道解剖位置，提供盆底支撐，緩解癥狀，改善排尿、排便功能及性功能。手術(shù)可以選用自體組織或人工補片[11]。傳統(tǒng)術(shù)式常用通過自體組織的縫合、懸吊來維持子宮正常位置，但由于多數(shù)子宮脫垂患者盆底組織松弛，該術(shù)式復(fù)發(fā)率較高[12]。人工合成補片彌補了這一缺陷，大大提高了手術(shù)成功率，降低了復(fù)發(fā)率[13]。目前是采用網(wǎng)狀聚丙烯纖維材料縫合于骶骨岬和陰道穹隆之間，并進行懸吊，恢復(fù)并維持子宮正常位置[14]。

本研究結(jié)果顯示，治療后試驗組患者的圍手術(shù)期指標均優(yōu)于對照組；治療后6 個月，試驗組總有效率高于對照組；治療后3、6 個月試驗組患者的生活質(zhì)量評分均低于對照組；治療后3、6 個月，兩組性生活狀況評分均高于治療前，且試驗組的性生活狀況評分均高于對照組，提示腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)能夠明顯改善子宮脫垂嚴重程度，提升其生活質(zhì)量與性生活狀況?？紤]原因為腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)能夠更好地保留陰道功能，對性生活質(zhì)量的影響少、創(chuàng)口小、解剖部位暴露清晰、修復(fù)的部位準確、術(shù)后效果持久、住院時間縮短、恢復(fù)快、維持正常的陰道軸向。

本研究結(jié)果顯示，試驗組患者的最大尿流率、平均尿流率、最大膀胱容量均高于對照組，殘余尿量低于對照組，提示腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)能夠改善尿流動力學(xué)?，F(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)中使用人工合成網(wǎng)片能使患者獲得更加持久的陰道前壁解剖學(xué)支持。同時對Ⅳ度陰道壁膨出患者來說，單純的行使經(jīng)腹腔鏡或是開腹路徑放置陰道壁前、后葉網(wǎng)片會非常困難，網(wǎng)片放置位置難以到位[15]。本研究試驗組的手術(shù)方式為腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)，可以確保在手術(shù)中網(wǎng)片的前葉遠端達到陰道橫溝水平，網(wǎng)片的后葉則鋪設(shè)低至?xí)庴w肛提肌上[16]。因此網(wǎng)片的正確放置能夠最大限度地提高與正常盆腔生理結(jié)構(gòu)的吻合度，從而有利于恢復(fù)陰道軸向，為患者的盆腔提供持久的支撐力[17-18]。故能改善子宮脫垂患者的尿流動力學(xué)，提高生活質(zhì)量，改善臨床癥狀。

綜上所述，腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)能夠降低中重度子宮脫垂患者的術(shù)中出血量、促進術(shù)后恢復(fù)，改善子宮脫垂嚴重程度，提升其生活質(zhì)量與性生活狀況，改善尿流動力學(xué)變化情況，值得臨床推廣。