術(shù)前持續(xù)髂筋膜間隙阻滯用于老年髖部骨折患者臨床評(píng)價(jià)*

王瓊?cè)A，尹 利，陽(yáng)雪蓮，龐 剛

（1.重慶大學(xué)附屬江津醫(yī)院，重慶 402260；2.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016）

老年人由于行動(dòng)不便和骨質(zhì)疏松的影響，髖部骨折成為其常見(jiàn)的創(chuàng)傷性疾病［1］。老年患者常合并多種合并癥，加上骨折部位的劇烈疼痛產(chǎn)生各種應(yīng)激反應(yīng)，影響心血管系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)，并產(chǎn)生各種炎性反應(yīng)等，圍術(shù)期管理稍有不當(dāng)，將顯著升高圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率［2］。髂筋膜間隙阻滯（FICB）是一種簡(jiǎn)單易操作且安全有效的下肢外周神經(jīng)阻滯方法，可阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，同時(shí)超聲引導(dǎo)可提高神經(jīng)阻滯的精準(zhǔn)性，減少神經(jīng)損傷、血管內(nèi)注射和周邊鄰近組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。本研究中探討了術(shù)前持續(xù)髂筋膜間隙阻滯用于老年髖部骨折患者的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；年齡60～90 歲；體質(zhì)量指數(shù)18.0～25.0 kg/m2；能正確理解疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）的內(nèi)容。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重創(chuàng)傷；嚴(yán)重心肺疾病及肝腎功能障礙；慢性疼痛及長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物；對(duì)相關(guān)麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏；外周神經(jīng)病變和局部皮膚破損感染；合并精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾?。粐?yán)重的聽(tīng)覺(jué)或視覺(jué)障礙及無(wú)法語(yǔ)言交流，不能理解和準(zhǔn)確填寫(xiě)評(píng)估表；干預(yù)前已使用鎮(zhèn)痛藥物；拒絕參加試驗(yàn)。

病例選擇與分組：選取重慶大學(xué)附屬江津醫(yī)院2019年3 月至2020 年10 月收治的擬手術(shù)髖部骨折患者169例，排除因試驗(yàn)觀察期內(nèi)進(jìn)入手術(shù)的49例患者，最終納入120例，均為急診入院體格檢查后初步診斷且擬行術(shù)前鎮(zhèn)痛。其中男58 例，女62 例，隨機(jī)分為單次髂筋膜間隙阻滯（S組），持續(xù)髂筋膜間隙阻滯（C組）和常規(guī)髂筋膜間隙阻滯組（T 組），各40 例。3 組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。采取單盲對(duì)照研究法，進(jìn)行FICB及術(shù)后疼痛評(píng)估隨訪的為不同醫(yī)師?；颊叩纳窠?jīng)阻滯均由受過(guò)培訓(xùn)的同一麻醉醫(yī)師執(zhí)行，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果均由同一單盲研究人員評(píng)估。

表1 3組患者一般資料比較（n=40）Tab.1 Comparison of the patients＇ general data among the three groups（n=40）

1.2 方法

C 組和S 組患者擬行FICB，操作前開(kāi)放外周靜脈，吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度等生命體征及心電圖，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用腹股溝韌帶上穿刺方法，采用平面內(nèi)技術(shù)從患者髂棘側(cè)向內(nèi)進(jìn)針或采用平面外技術(shù)進(jìn)針，當(dāng)針尖位于髂筋膜間隙時(shí)，推注氯化鈉注射液，確定針尖位置正確即注入0.25%～0.3%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133178，規(guī)格為每支10 mL∶100 mg）30 mL，注藥過(guò)程中回抽以判斷是否注入血管，以防局部麻醉（簡(jiǎn)稱(chēng)局麻）藥品中毒，并記錄各項(xiàng)體征。給藥過(guò)程中如患者出現(xiàn)頭暈、耳鳴、心悸等不適，立即停止給藥，觀察生命體征變化，必要時(shí)靜脈給予咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格為每支2 mL∶10 mg）1～2 mg，根據(jù)病情變化做好應(yīng)急處理預(yù)案。癥狀嚴(yán)重需予呼吸支持者或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者需退出本研究。C 組注藥后置入持續(xù)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管，置管深度距皮膚約5～8 cm，經(jīng)皮下隧道從遠(yuǎn)離穿刺點(diǎn)處穿出，3M 敷貼固定導(dǎo)管。C組和S組患者行FICB 后均觀察1 h，確認(rèn)阻滯有效且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)后納入本研究。C 組行患者自控外周神經(jīng)鎮(zhèn)痛（PCNA），用藥為0.1 %鹽酸羅哌卡因注射液加鹽酸右美托咪定注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格為2 mL∶0.2 mg）0.5 μg / kg，總量200 mL，脈沖式給藥5～6 mL/h，追加鎖定劑量5 mL/h。T 組即在入院后口服鹽酸曲馬多緩釋片（萌蒂＜中國(guó)＞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980214，規(guī)格為每片100 mg）50 mg，每日2 次，當(dāng)NRS ＞4 分時(shí)追加1 次藥物，如出現(xiàn)惡心嘔吐則靜脈注射鹽酸格拉司瓊注射液（河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093416，規(guī)格為每支3 mL∶3 mg）3 mg［5］。

1.3 觀察指標(biāo)

鎮(zhèn)痛效果：采用NRS 評(píng)估行FICB 前（T0）及行FICB后0.5 h（T1）、1 h（T2）、6 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、36 h（T6）、48 h（T7）靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛程度（記0～10 分，0 分為無(wú)痛，10分為難以忍受的劇痛）。

相關(guān)檢查：檢測(cè)3組患者入院時(shí)（T0＇）及入院后12 h（T1＇）、24 h（T2＇）、48 h（T3＇）血清白細(xì)胞介素6（IL-6）和C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，檢測(cè)患者T0，T2，T3時(shí)D- 二聚體（D-D）水平，如WELLS 評(píng)分≥2 分則行雙下肢超聲檢查確定有無(wú)血栓。記錄患者鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度評(píng)分（百分制，100分為最滿(mǎn)意）。

安全性：觀察患者有無(wú)神經(jīng)阻滯穿刺部位血腫、局部麻醉藥物中毒等并發(fā)癥及惡心嘔吐、嗜睡、頭暈等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2 至表4。3 組患者均未發(fā)生神經(jīng)損傷、局麻藥物中毒、呼吸抑制等并發(fā)癥。

表2 3組患者不同時(shí)點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)NRS評(píng)分比較（±s，分，n=40）Tab.2 Comparison of NRS scores among the three groups at different time points（±s，point，n=40）

表2 3組患者不同時(shí)點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)NRS評(píng)分比較（±s，分，n=40）Tab.2 Comparison of NRS scores among the three groups at different time points（±s，point，n=40）

注：與T組比較，#P ＜0.05，表3、表4同；與S組比較，*P ＜0.05。Note：Compared with those in group T，#P ＜0.05（for Tab.2-4）；Compared with those in group S，*P ＜0.05.

組別T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7運(yùn)動(dòng)6.2±1.1 5.8±1.3 6.1±1.2靜息5.0±1.0 4.8±1.2 5.2±0.9靜息3.0±0.8#2.7±1.1#3.4±0.9靜息3.8±1.1 2.1±0.9#*3.6±0.8運(yùn)動(dòng)3.8±0.9#3.7±1.2#4.5±1.1靜息2.0±1.2#2.1±0.7#3.2±0.8運(yùn)動(dòng)2.7±1.1#2.8±0.9#4.0±0.9靜息2.2±1.1#2.3±1.0#3.4±1.0運(yùn)動(dòng)2.8±1.0#2.7±1.1#3.9±1.2靜息2.4±0.9#1.9±1.2#*3.1±0.9運(yùn)動(dòng)2.7±1.2#2.9±0.9#3.8±1.0靜息3.2±1.0 2.0±0.9#*3.2±0.9運(yùn)動(dòng)3.7±1.1 2.6±1.0#*4.2±0.8靜息3.5±1.2 2.2±0.8#*4.0±1.0運(yùn)動(dòng)3.9±0.9 2.8±0.9#*4.5±1.0 S組C組T組運(yùn)動(dòng)4.8±0.8 2.7±1.1#*4.4±0.9

表3 3組患者不同時(shí)點(diǎn)IL-6和CRP水平比較（±s，n=40）Tab.3 Comparison of IL-6 and CRP levels among the three groups at different time points（±s，n=40）

表3 3組患者不同時(shí)點(diǎn)IL-6和CRP水平比較（±s，n=40）Tab.3 Comparison of IL-6 and CRP levels among the three groups at different time points（±s，n=40）

注：與本組T0＇時(shí)比較，aP ＜0.05；與本組T1＇時(shí)比較，△P ＜0.05。Note：Compared with those at T0＇，aP ＜0.05；Compared with those at T1＇，△P ＜0.05.

組別S組C組T組IL-6（pg/mL）CRP（mg/L）T0＇13.5±2.1 15.0±1.8 14.7±1.9 T1＇T2＇T3＇T1＇T2＇T3＇15.1±1.8a 13.0±1.5a 19.7±1.6 20.3±1.4#a 22.1±2.7#a 30.1±2.0a 12.3±1.7△a 11.2±2.1△a 20.3±1.8 15.1±1.4△a 14.6±1.6△a 19.8±1.7 T0＇4.2±1.1 4.5±1.0 4.3±0.9 12.5±1.5#a 13.1±1.4#a 18.5±1.6a 13.4±1.6a 12.7±1.5a 19.3±1.7

表4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及鎮(zhèn)疼滿(mǎn)意度比較（n=40）Tab.4 Comparison of the incidence of adverse drug reactions and the patients＇ satisfaction with pain relief among the three groups（n=40）

3 討論

髖部骨折會(huì)導(dǎo)致劇烈的疼痛，從而刺激人體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，使體內(nèi)大量分泌兒茶酚胺，激發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng)，促使炎性細(xì)胞因子水平升高而導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)痛覺(jué)過(guò)敏［6-7］。髖部骨折多見(jiàn)于老年患者，其常伴有高血壓、糖尿病及心肺等臟器的各種基礎(chǔ)疾病，且多個(gè)系統(tǒng)生理功能和儲(chǔ)備能力下降，對(duì)傷害性刺激的承受能力較弱，嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)則可能誘發(fā)心血管反應(yīng)，加重基礎(chǔ)疾病，增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，影響患者整體預(yù)后［8-9］。應(yīng)激反應(yīng)還可能激活凝血系統(tǒng)，影響內(nèi)源性、外源性凝血系統(tǒng)，且骨折后活動(dòng)度減小，下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，有效的鎮(zhèn)痛可減輕患者活動(dòng)時(shí)的疼痛，增加患者活動(dòng)度，從而減少血栓形成［10］。采用髂筋膜阻滯的鎮(zhèn)痛方法可通過(guò)對(duì)交感神經(jīng)的阻滯作用，使阻滯區(qū)域內(nèi)的血管擴(kuò)張，加快血液流速，組織間液轉(zhuǎn)移至血管稀釋血液，同時(shí)局麻藥物也有降解纖維蛋白原及凝血酶抑制作用，有效抑制機(jī)體凝血功能，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率［11-12］。本研究中考慮術(shù)前依據(jù)指南要求爭(zhēng)取在48 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)，導(dǎo)致術(shù)前觀察時(shí)間較短，未到血栓發(fā)生的最高峰，且圍術(shù)期各時(shí)間段臨床管床醫(yī)師和護(hù)理人員對(duì)預(yù)防血栓的重視程度增加，采取各種措施積極預(yù)防，從而導(dǎo)致3組患者的血栓形成率整體較低且差異不明顯，后期將重點(diǎn)研究持續(xù)髂筋膜阻滯對(duì)圍術(shù)期深靜脈血栓形成的影響，進(jìn)一步探討其對(duì)術(shù)后血栓形成有無(wú)影響。

髖部骨折患者對(duì)傷害性刺激的承受能力較弱，因此，應(yīng)盡量在機(jī)體創(chuàng)傷前給予鎮(zhèn)痛，以減少或消除創(chuàng)傷所致疼痛對(duì)全身的影響。預(yù)防性鎮(zhèn)痛可通過(guò)阻止中樞和外周神經(jīng)痛覺(jué)過(guò)敏，抑制體內(nèi)促炎因子合成和釋放，能較好地改善術(shù)后炎性反應(yīng)，從而有效減輕術(shù)后疼痛［13-14］。IL-6 能使B 細(xì)胞前體產(chǎn)生抗體，從而誘導(dǎo)機(jī)體細(xì)胞發(fā)生炎性反應(yīng)，可促進(jìn)前列腺E2分泌介導(dǎo)炎性反應(yīng)，增加疼痛程度，同時(shí)，疼痛也會(huì)加劇IL - 6 的分泌，兩者之間存在一定的協(xié)同效應(yīng)［15］。CRP 水平在細(xì)菌感染、炎癥損傷和急性創(chuàng)傷時(shí)急劇升高，髖部骨折患者CRP 呈高水平是1 年死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CRP 水平有助于判斷老年髖部骨折的病情，決定治療方案，作為髖部骨折患者預(yù)后評(píng)估的有力指標(biāo)［16］。3組患者入院后12 h的IL-6和CRP水平與入院時(shí)相比均有不同程度升高，表明神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛和口服藥物鎮(zhèn)痛均不能完全阻止炎性介質(zhì)的釋放；同時(shí)觀察到S 組和C 組患者阻滯后炎性介質(zhì)水平升幅更小，且IL-6更快趨于入院時(shí)水平，神經(jīng)阻滯對(duì)炎性反應(yīng)的抑制效果優(yōu)于口服鎮(zhèn)痛，其原因與神經(jīng)阻滯可在一定程度上抑制前列腺素合成和神經(jīng)末梢痛覺(jué)傳導(dǎo)，進(jìn)而減輕炎性反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前給予FICB 鎮(zhèn)痛可一定程度上緩解患者創(chuàng)傷后的疼痛，無(wú)論是單次阻滯還是持續(xù)神經(jīng)阻滯，均能降低靜息痛和NRS 評(píng)分，并發(fā)現(xiàn)單次阻滯能持續(xù)減輕疼痛約12 h，與以往研究中的6～9 h 相比有一定延長(zhǎng)，考慮與加入了高選擇性α2受體激動(dòng)劑右美托咪定相關(guān)［17］，該藥具有催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎和抗交感的作用，與局麻藥物聯(lián)用可增加鎮(zhèn)痛的效果和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，且未出現(xiàn)明顯的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，持續(xù)神經(jīng)阻滯給予患者更穩(wěn)定和持續(xù)的鎮(zhèn)痛，與其他兩組相比，患者總的鎮(zhèn)痛評(píng)分較低，鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度較高。而T組患者鎮(zhèn)痛評(píng)分比S組和C組高，且惡心嘔吐和嗜睡發(fā)生率較高，考慮神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)全身影響較小，而口服鎮(zhèn)痛藥會(huì)增加胃腸道不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，F(xiàn)ICB 中持續(xù)和單次神經(jīng)阻滯均可降低靜息和運(yùn)動(dòng)NRS 評(píng)分，持續(xù)FICB 可維持更長(zhǎng)時(shí)間，且與口服鎮(zhèn)痛藥相比惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)降低，并降低了IL-6 和CRP 的升幅，減少了炎性介質(zhì)對(duì)患者的總體影響，有效減輕了應(yīng)激反應(yīng)，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了舒適度，有利于其快速康復(fù)。