頦下島狀瓣修復(fù)口腔惡性腫瘤術(shù)后缺損的臨床分析

劉 桐 王西冉 孫 振 于成龍 張明賓

青島大學(xué)附屬泰安市中心醫(yī)院口腔科，山東 泰安 271000

口腔頜面部惡性腫瘤的年新發(fā)病例達(dá)37萬例，居頭頸部惡性腫瘤第2位［1］。手術(shù)是口腔頜面部腫瘤的重要治療手段。各種原因?qū)е略S多患者在就診時已處于晚期，手術(shù)切除后遺留缺損較大，修復(fù)困難。由于口腔頜面部的解剖復(fù)雜，與進(jìn)食、咀嚼、吞咽、呼吸、表情等密切相關(guān)，因此，如何在根治腫瘤的基礎(chǔ)上選擇一種合適的缺損修復(fù)方式意義重大。

頦下島狀瓣（submental island flap，SMIF）近年來已被證明是修復(fù)口腔頜面部缺損的一種可靠選擇［2］。本研究參考國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合實(shí)際情況，選擇SMIF 修復(fù)部分口腔惡性腫瘤的術(shù)后缺損，現(xiàn)將適應(yīng)證選擇、手術(shù)體會及術(shù)后隨訪情況作一總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選擇泰安市中心醫(yī)院于2019 年1 月至2022年1月收治的口腔鱗癌患者6例，男性1例，女性5 例，中位年齡67 歲，患者術(shù)前基本情況見表1?；颊呷朐汉缶谐Ｒ?guī)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌后行局部腫瘤擴(kuò)大切除+下頜骨方塊切除（牙齦癌）+頦下動脈島狀瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)以及同側(cè)區(qū)域性功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后帶管入監(jiān)護(hù)室平穩(wěn)度過水腫期后轉(zhuǎn)回普通病房。

表1 6例口腔鱗癌患者術(shù)前基本情況

1.2 手術(shù)方法

1.2.1原發(fā)灶及頸廓清 原發(fā)灶（圖1A）及頸廓清的切口（圖1B）按照常規(guī)設(shè)計(jì)。原發(fā)灶的切除采用常規(guī)手術(shù)切口，在腫瘤外1.5 cm 正常組織內(nèi)切開，將腫物及周圍部分正常組織一并切除，下頜牙齦癌患者同時行下頜骨的方塊切除（圖1C）。頸部行肩胛舌骨上清掃術(shù)，常規(guī)采用弧形切口。

1.2.2皮瓣設(shè)計(jì)制備及修復(fù) 根據(jù)缺損大小設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣切口與頸廓清切口相連，避免出現(xiàn)銳利的切角，影響皮瓣血運(yùn)，皮瓣最大取到10 cm × 5 cm（圖1D）。切開后順頸闊肌深面翻瓣，向上到達(dá)下頜骨下緣，向下到達(dá)肩胛舌骨肌及胸鎖乳突肌交界，向后到達(dá)胸鎖乳突肌后緣。皮瓣制備采用順行和逆行相結(jié)合的方法。在下頜骨下緣處尋找并分離保護(hù)下頜緣支，尋找并結(jié)扎面動脈及面靜脈遠(yuǎn)心端，將下頜下腺向下牽拉，分離面動脈，分離切斷面動脈的腺體支，尋找并保護(hù)頦下動、靜脈，大多與下頜舌骨肌神經(jīng)伴行。確認(rèn)頦下動、靜脈后，在皮瓣的遠(yuǎn)心端切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，首先切開皮瓣的上緣至骨面，切斷同側(cè)二腹肌前腹的下頜骨附著，順二腹肌深面向下游離皮瓣，在下頜舌骨肌表面將皮瓣完全游離。順頦下動、靜脈向心分離，途中將周圍可疑的淋巴結(jié)摘除送冰凍排除轉(zhuǎn)移。皮瓣的靜脈回流可能有2 套系統(tǒng)，部分回流入面靜脈到面總靜脈最后匯入頸內(nèi)靜脈；另一套系統(tǒng)可能流入頸外靜脈，術(shù)中注意保護(hù)。皮瓣及血管系統(tǒng)制備好后備用。皮瓣經(jīng)過下頜舌骨肌及舌骨舌肌之間的間隙進(jìn)入口內(nèi)，修復(fù)創(chuàng)面缺損，注意不要出現(xiàn)皮瓣血管蒂的扭轉(zhuǎn)（圖1E）。

1.3 結(jié)果

所有入組手術(shù)患者均使用SMIF 一期修復(fù)了術(shù)后缺損，術(shù)后患者均一期愈合（圖1F）。術(shù)后常規(guī)行輔助放療，1例患者行輔助化療，術(shù)后隨訪均無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，最長隨訪期超過36個月。

圖1 SMIF修復(fù)牙齦癌缺損

2 討 論

SMIF用于修復(fù)口腔頜面部缺損最早見于1993年Martin 報(bào)道，作為一種游離皮瓣的替代方法，SMIF成功修復(fù)了8例口面部缺損患者［3］。國內(nèi)外眾多學(xué)者都曾嘗試應(yīng)用SMIF修復(fù)舌、口底、頰區(qū)、唇部、牙齦、腭部、口咽甚至眶周耳周的缺損［4］。

頦下動脈是SMIF 的主要供血動脈，是面動脈的一個恒定分支，于下頜下腺及下頜舌骨肌之間向中線走行，向前經(jīng)過二腹肌前腹深面（70%）或淺面（30%），終止于正中聯(lián)合處［5］。沿著頦下動脈走行，皮膚穿支經(jīng)過二腹肌前腹和頸闊肌，構(gòu)成皮下血管叢，與對側(cè)動脈形成廣泛吻合。SMIF靜脈回流變異較大，頦下靜脈經(jīng)面靜脈，匯入頸內(nèi)、外靜脈或頸前靜脈［6］。SMIF的血管蒂可長達(dá)8 cm，通過充分解剖頦下動脈、Y-V 血管延長術(shù)、逆行頦下動脈-面動脈皮瓣及顯微血管吻合技術(shù)，血管蒂還能得到進(jìn)一步的延長［7］，皮瓣尺寸可達(dá)7 cm × 18 cm。SMIF 可用作單純皮瓣、肌筋膜瓣或骨皮瓣，供區(qū)缺損可直接拉攏縫合，幾乎沒有功能或美容缺陷［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，通過尋找下頜舌骨肌神經(jīng)可以比較容易地找到頦下動、靜脈，其起始處比較恒定，再順動、靜脈向遠(yuǎn)心分離能夠比較好的保護(hù)動、靜脈。

使用SMIF 修復(fù)口腔癌缺損的安全性一直是一個有爭議的問題。Howard等［9］對50例使用SMIF修復(fù)的N0 口腔癌患者進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)總復(fù)發(fā)率達(dá)32%，區(qū)域復(fù)發(fā)率為16%。而Kramer等［10］對45 例患者（其中T3 ～ T4 期患者占33%）的研究中，局部復(fù)發(fā)率為11.1%，區(qū)域復(fù)發(fā)率僅為4.4%。Wang等［11］的研究中，pN0組和pN+組的局部腫瘤復(fù)發(fā)率分別為3.93%和3.03%，與pN0 口腔鱗癌患者相比，經(jīng)過仔細(xì)的頸部淋巴結(jié)清掃和適當(dāng)?shù)男g(shù)后輔助治療，應(yīng)用SMIF修復(fù)pN + T1 ～ T2期患者并未增加局部腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，術(shù)前常規(guī)行頸部彩超及增強(qiáng)CT檢查，評估I區(qū)淋巴結(jié)情況。對于術(shù)前懷疑I 區(qū)淋巴結(jié)可疑陽性患者，在皮瓣制備過程中觀察淋巴結(jié)與血管蒂的關(guān)系，仔細(xì)分離，術(shù)中送檢，如果結(jié)果陽性，將順血管蒂仔細(xì)分離，盡可能將血管周圍的淋巴間葉組織一并去除，只保留血管蒂制備成穿支皮瓣，從而降低局部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)幾率。另外，本研究選擇應(yīng)用的病例引流區(qū)域盡量不包括Ia區(qū)。根據(jù)術(shù)后的病理結(jié)果，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者在術(shù)后3 周內(nèi)盡快進(jìn)行術(shù)后的輔助放療，盡可能降低復(fù)發(fā)幾率。與臨床資料中的結(jié)果描述不一致。結(jié)合參考文獻(xiàn)，本研究認(rèn)為，SMIF 最適合應(yīng)用于cN0患者，但是對于cN1患者，如果淋巴結(jié)未出現(xiàn)包膜外侵犯，經(jīng)過術(shù)中的精細(xì)解剖，制備成穿支皮瓣，仍然可以修復(fù)口腔內(nèi)惡性腫瘤術(shù)后的缺損，術(shù)后盡快進(jìn)行輔助放療。

皮瓣制備中是否保留二腹肌前腹和下頜舌骨肌也存在一定分歧。雖然一些研究中顯示，不包含下頜舌骨肌的皮瓣中部分壞死率達(dá)20%，全部壞死率達(dá)10%［12］，但更多的研究表明，制備皮瓣時僅包含二腹肌前腹就足以保證血供安全［13-14］。本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)，所有患者的頦下動脈都穿行在二腹肌深面，位于下頜舌骨肌筋膜表面。因此，在皮瓣不是太過臃腫的情況下，盡量選擇將同側(cè)的二腹肌前腹包括在皮瓣內(nèi)，而下頜舌骨肌則不必包括在皮瓣中。術(shù)中將下頜舌骨肌表面的筋膜連同血管蒂一起翻起，能更大限度的保護(hù)血管蒂，提高成功率。

相較于我科常用的游離前臂橈側(cè)皮瓣，SMIF有其獨(dú)特的優(yōu)勢：（1）SMIF 制備簡單，手術(shù)時間更短。Sittitrai等［15］研究表明，SMIF的手術(shù)平均時間為3 h，而使用前臂橈側(cè)皮瓣的手術(shù)平均時間為7 h。并且頦下動脈解剖位置較為恒定，出現(xiàn)率100%。（2）SMIF 美觀性更好，創(chuàng)傷更小。SMIF 的顏色、質(zhì)地與皮膚紋理與面部缺損更加匹配，且供區(qū)可以直接拉攏縫合，瘢痕較為隱蔽，也避免了供區(qū)二次修復(fù)以及供區(qū)皮片移植可能造成的皮片壞死、局部神經(jīng)感覺缺失等風(fēng)險(xiǎn)［16］。（3）SMIF 由于不需要吻合血管，SMIF很少出現(xiàn)皮瓣血管危象，也很少發(fā)生壞死。（4）SMIF 攜帶較為豐富的肌肉組織封閉死腔，確保了缺損區(qū)的嚴(yán)密填補(bǔ)［8］。這提示，雖然SMIF攜帶肌肉時略顯臃腫，但針對缺損區(qū)較深或截除部分骨體的患者而言，SMIF 足夠的組織厚度反而成為其優(yōu)勢。如果術(shù)中缺損的空腔較大，也可以選擇將對側(cè)的二腹肌前腹包括在皮瓣中，從而能夠填充死腔，降低感染幾率。針對很多年老體弱、有嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，由于不能承受游離皮瓣手術(shù)，SMIF 憑其更短的手術(shù)時間、更小的創(chuàng)傷讓患者有了更好的選擇。當(dāng)然，SMIF也有其局限性：I區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包膜已經(jīng)突破的患者禁用［14］；此外，男性患者的頦部毛發(fā)茂盛，修復(fù)口內(nèi)缺損會有不適感。針對此問題，可以通過輔助放療、去上皮化或二期手術(shù)來解決［17］，也有學(xué)者在門診使用二氧化碳激光進(jìn)行脫毛治療［18］。

綜上所述，SMIF 是基于SA 的一種鄰位帶蒂皮瓣，其制備相對簡單、快捷，可用于修復(fù)頜面部及口腔的多種缺損，尤其適用于I 區(qū)cN0 的患者。供區(qū)皮膚可直接拉攏縫合，更加美觀的同時避免了二次創(chuàng)傷。在經(jīng)過嚴(yán)格術(shù)前評估的情況下，SMIF可以成為一種安全可靠且效果良好的選擇。

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