新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的實(shí)踐路徑

安娜

摘 要：新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理觀念、收入構(gòu)成、成本核算等方面的變化，給財(cái)務(wù)管理工作的開(kāi)展帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理觀念、方法和模式的創(chuàng)新，實(shí)施業(yè)財(cái)一體化建設(shè)，樹(shù)立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，完善內(nèi)部控制體系，培養(yǎng)高素質(zhì)財(cái)務(wù)管理人才，是公立醫(yī)院必須立即著手完成的事項(xiàng)，相關(guān)工作落實(shí)情況將對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展起到?jīng)Q定性的影響。本文將探討新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生的影響以及加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理工作的重大意義，指出當(dāng)前實(shí)踐工作中存在的主要問(wèn)題，并提出行之有效的優(yōu)化路徑，僅供參考和借鑒。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理

結(jié)合公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，預(yù)算管理機(jī)制不完善、內(nèi)部控制體系不健全、資金成本管理方式不合理等問(wèn)題普遍存在，財(cái)務(wù)管理工作成效不理想，與新醫(yī)改的相關(guān)要求不符，嚴(yán)重影響到了公立醫(yī)院的健康發(fā)展。為了打破這一局面，在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院必須要積極實(shí)施財(cái)務(wù)管理改革和轉(zhuǎn)型，針對(duì)以往工作中的不足之處制定相應(yīng)改革方案，涵蓋觀念、制度、人才、技術(shù)等方面，確保公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與新醫(yī)改政策相匹配，切實(shí)提高財(cái)務(wù)管理水平，從而為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展增添動(dòng)力。

一、新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生的影響

（一）財(cái)務(wù)管理觀念的影響

新醫(yī)改的實(shí)施標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度趨于完善，公立醫(yī)院就診患者大多使用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)和結(jié)算，財(cái)務(wù)管理人員必須深入研究新醫(yī)改政策內(nèi)涵，更新自身專業(yè)知識(shí)體系，更好地勝任財(cái)務(wù)管理工作，維護(hù)公立醫(yī)院利益。

（二）收入構(gòu)成的影響

以往藥品加成收入在公立醫(yī)院日常收入中占據(jù)較大比例，是公立醫(yī)院主要收入來(lái)源。自新醫(yī)改實(shí)施后，公立醫(yī)院的收入明顯減少，收入構(gòu)成發(fā)生變化。如果未能采取合適的收入補(bǔ)償措施，可能陷入入不敷出的窘境，阻礙公立醫(yī)院的發(fā)展。

（三）成本核算的影響

新醫(yī)改政策對(duì)公立醫(yī)院成本核算能力提出更高要求，如果仍然沿用傳統(tǒng)的成本核算方法計(jì)算運(yùn)營(yíng)管理成本，不注重收集完整可靠的成本數(shù)據(jù)，對(duì)成本數(shù)據(jù)的處理和分析不到位，將無(wú)法得到準(zhǔn)確的成本計(jì)算結(jié)果。直接造成成本管理決策缺乏科學(xué)性，成本控制措施難以落實(shí)到位，給醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失。

二、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理工作的重大意義

（一）有利于提高資金成本管理水平

新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作要加強(qiáng)革新，健全資金成本管理體制，采取收入補(bǔ)償措施的同時(shí)，優(yōu)化資金資源配置，嚴(yán)格控制各項(xiàng)成本費(fèi)用，減少不必要、不合理的成本支出，提高資金成本管理水平，維持公立醫(yī)院的穩(wěn)定運(yùn)營(yíng)。

（二）有利于強(qiáng)化公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控能力

基于新醫(yī)改政策的實(shí)施背景，公立醫(yī)院要明確自身運(yùn)營(yíng)管理及醫(yī)療服務(wù)工作中出現(xiàn)的新風(fēng)險(xiǎn)。建構(gòu)完整的財(cái)務(wù)內(nèi)控體系，憑借財(cái)務(wù)內(nèi)控能力，打破以藥養(yǎng)醫(yī)的格局，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率，減輕公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（三）有利于提升公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

財(cái)務(wù)管理具有較強(qiáng)的專業(yè)性和系統(tǒng)性，與公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作有密切的關(guān)聯(lián)。新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院通過(guò)對(duì)自身醫(yī)療能力進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，預(yù)測(cè)和分析當(dāng)下及未來(lái)患者的個(gè)性化就診需求，合理安排資金，引入新型智能化醫(yī)療設(shè)備，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

三、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中存在的問(wèn)題

（一）預(yù)算管理機(jī)制不完善

公立醫(yī)院具有公益屬性，不以獲利為目的，不少公立醫(yī)院缺乏預(yù)算意識(shí)，預(yù)算方案不嚴(yán)謹(jǐn)，在日常運(yùn)營(yíng)管理和服務(wù)工作中沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算方案。預(yù)算控制和預(yù)算分析缺位，實(shí)際成本遠(yuǎn)超預(yù)算。

（二）內(nèi)部控制體系不健全

內(nèi)部控制體系不健全，各層級(jí)人員對(duì)于自身崗位責(zé)任不明確，信息傳遞不暢，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制效果監(jiān)管不到位，無(wú)法保證財(cái)務(wù)管理工作全面落實(shí)。同時(shí)，對(duì)重大項(xiàng)目的審批不嚴(yán)，項(xiàng)目可行性論證和分析不到位，壞賬增多。

（三）資金成本管理方式不合理

一是資金使用與預(yù)算方案有差異，預(yù)算外支出資金多，加重了公立醫(yī)院的資金壓力；二是盲目投資，流動(dòng)資金減少，不足以應(yīng)對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中的突發(fā)情況，容易造成資金鏈的斷裂；三是成本控制意識(shí)薄弱，違規(guī)使用資金，成本支出超過(guò)預(yù)算定額。

（四）財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)相對(duì)淡薄

關(guān)于財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)類型、表現(xiàn)、應(yīng)對(duì)方式缺乏深入研究，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制不完善，防控效果差，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)一系列不良效應(yīng)，降低了醫(yī)療服務(wù)能力。

（五）業(yè)財(cái)融合不夠深入

業(yè)財(cái)融合是信息化時(shí)代公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)型的主要方向，部分公立醫(yī)院建設(shè)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口不同，影響數(shù)據(jù)信息在不同系統(tǒng)之間的傳輸。業(yè)務(wù)人員不愿意將本部門(mén)的信息公開(kāi)，財(cái)務(wù)管理人員對(duì)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)工作的了解極少，無(wú)法對(duì)各個(gè)業(yè)務(wù)部門(mén)及各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作的經(jīng)費(fèi)控制提供有效指導(dǎo)，加上業(yè)財(cái)部門(mén)的利益目標(biāo)不一致，導(dǎo)致業(yè)財(cái)融合面臨重重阻礙。

四、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的優(yōu)化路徑

（一）建立全面預(yù)算管理制度

全面預(yù)算管理實(shí)施的前提是要樹(shù)立全面預(yù)算管理意識(shí)，建立全面預(yù)算管理制度，從思想和行為上嚴(yán)格控制公立醫(yī)院各級(jí)人員，促使預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算控制和預(yù)算績(jī)效考核等環(huán)節(jié)緊密銜接，為新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院預(yù)算資金的規(guī)范使用提供可靠保障。首先，公立醫(yī)院成立預(yù)算管理委員會(huì)，明確規(guī)定全面預(yù)算管理執(zhí)行、參與和監(jiān)督主體，在醫(yī)院內(nèi)部宣傳全面預(yù)算管理理論，強(qiáng)化醫(yī)院全員的全面預(yù)算管理意識(shí)，形成全面預(yù)算管理合力，推進(jìn)全面預(yù)算管理工作的規(guī)范開(kāi)展。其次，加強(qiáng)業(yè)財(cái)人員之間的溝通，財(cái)務(wù)管理人員憑借對(duì)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)工作的了解，指導(dǎo)業(yè)務(wù)部門(mén)編制科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)念A(yù)算方案，評(píng)估預(yù)算指標(biāo)的合理性，強(qiáng)化醫(yī)院資源共享，減少重復(fù)性的投入。再次，預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)強(qiáng)化過(guò)程控制，發(fā)現(xiàn)實(shí)際支出與預(yù)算指標(biāo)存在偏差時(shí)要迅速分析原因，及時(shí)采取糾偏措施，定期編制預(yù)算分析報(bào)告，反映預(yù)算執(zhí)行情況，作為調(diào)整預(yù)算、配置資金的依據(jù)。最后，預(yù)算績(jī)效考核中運(yùn)用平衡計(jì)分卡，綜合全面評(píng)估各部門(mén)預(yù)算資金使用效益，是否達(dá)成業(yè)務(wù)工作目標(biāo)，引入獎(jiǎng)懲機(jī)制，調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院各級(jí)人員落實(shí)預(yù)算方案的積極主動(dòng)性，提出更加可行的建議提高預(yù)算績(jī)效。

（二）完善內(nèi)部控制體系

新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的建設(shè)要從內(nèi)控環(huán)境改善、審批流程優(yōu)化、信息化建設(shè)等角度著手，保證業(yè)務(wù)信息和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性、時(shí)效性，輔助公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層制定管理決策，提高決策質(zhì)量和執(zhí)行力，有力控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，降低公立醫(yī)院遭受經(jīng)濟(jì)損失和形象破壞的可能性。首先，構(gòu)建覆蓋公立醫(yī)院各個(gè)層級(jí)的內(nèi)部控制體系，科學(xué)劃分各崗位人員的責(zé)任，營(yíng)造全員參與的氛圍，改善內(nèi)控環(huán)境，增加公立醫(yī)院全體成員在內(nèi)部控制活動(dòng)中的參與度和主動(dòng)性，憑借各級(jí)人員崗位優(yōu)勢(shì)獲取準(zhǔn)確可靠的信息，預(yù)測(cè)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，防范風(fēng)險(xiǎn)侵襲。其次，優(yōu)化項(xiàng)目審批流程，對(duì)項(xiàng)目科學(xué)性、可行性、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行綜合評(píng)估，分析項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)是否處于公立醫(yī)院可承受范圍內(nèi)，預(yù)測(cè)項(xiàng)目成本和收益，確定投資項(xiàng)目后，實(shí)施全過(guò)程、動(dòng)態(tài)化的監(jiān)督，降低投資風(fēng)險(xiǎn)。最后，加強(qiáng)公立醫(yī)院的信息化建設(shè)，打破部門(mén)間的信息壁壘，促進(jìn)業(yè)財(cái)部門(mén)的溝通，在線監(jiān)督公立醫(yī)院資金資源使用情況，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)系統(tǒng)平臺(tái)能夠自動(dòng)預(yù)警，提醒財(cái)務(wù)管理人員風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提出風(fēng)險(xiǎn)防控方案，促使公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與內(nèi)部控制朝著信息化、智能化的方向轉(zhuǎn)型。

（三）健全資金成本管理機(jī)制

為了強(qiáng)化資金成本管理效果，在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院要健全資金成本管理機(jī)制，將線上監(jiān)督和線下檢查相結(jié)合，如實(shí)記錄資金使用情況和各項(xiàng)成本支出，發(fā)揮預(yù)算方案對(duì)資金成本管控的導(dǎo)向作用，將開(kāi)源節(jié)流予以貫徹落實(shí)。利用現(xiàn)行制度體系約束干部職工的資金使用行為，提高資金使用效率和使用效益，防止公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本失控。新醫(yī)改政策的實(shí)施引發(fā)的突出問(wèn)題是藥品成本管理，需要合理配置藥品資源，根據(jù)各個(gè)科室以往藥品使用數(shù)據(jù)對(duì)下一年度藥品資源進(jìn)行配置，確定藥品的采購(gòu)類型、數(shù)量，計(jì)算藥品采購(gòu)成本。公立醫(yī)院要安排專人集中采購(gòu)藥品，監(jiān)督藥品采購(gòu)過(guò)程，保證藥品價(jià)格符合市場(chǎng)規(guī)定，防止高價(jià)購(gòu)買(mǎi)臨期、低效的藥品。藥品使用過(guò)程中要嚴(yán)格監(jiān)管，超過(guò)有效期的藥品要及時(shí)下架，還要避免藥品浪費(fèi)的現(xiàn)象。而在資金管理方面，公立醫(yī)院要做好對(duì)固定資產(chǎn)的清查工作，根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃開(kāi)展基建項(xiàng)目建設(shè)，預(yù)留充足資金為項(xiàng)目活動(dòng)開(kāi)展賦能，任何人員不得以任何理由挪用?？顚ｍ?xiàng)資金，提高公立醫(yī)院資金成本管理能力。

（四）深化財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)成因復(fù)雜，引發(fā)的后果更是難以預(yù)測(cè)，公立醫(yī)院要提高對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控重視，強(qiáng)化各級(jí)人員的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，創(chuàng)建財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控的全新局面，適應(yīng)新醫(yī)改政策實(shí)施環(huán)境。新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院要在各級(jí)各類教育培訓(xùn)活動(dòng)中融入風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，向各級(jí)干部職工展示新時(shí)期公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的主要類型、外在表現(xiàn)、相關(guān)危害和應(yīng)對(duì)方法，提高醫(yī)院干部職工的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控能力。以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度參與和配合財(cái)務(wù)管理和風(fēng)險(xiǎn)防控工作，履行主體責(zé)任，實(shí)現(xiàn)對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避和控制，減少公立醫(yī)院的損失。以融資風(fēng)險(xiǎn)為例，公立醫(yī)院基建項(xiàng)目建設(shè)及采購(gòu)活動(dòng)的開(kāi)展所需資金較為龐大，單單依靠上級(jí)撥款和醫(yī)療服務(wù)獲得資金與實(shí)際資金需求仍有較大差距，需要通過(guò)融資活動(dòng)縮小資金缺口。而融資活動(dòng)會(huì)加重公立醫(yī)院的債務(wù)負(fù)擔(dān)，若不能限期還款，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院資產(chǎn)被凍結(jié)，無(wú)法使用醫(yī)療設(shè)施。對(duì)此，公立醫(yī)院要提前評(píng)估融資可行性和自身償債能力，選擇成本和風(fēng)險(xiǎn)較低的融資方式。

（五）加強(qiáng)業(yè)財(cái)一體化建設(shè)

實(shí)施業(yè)財(cái)一體化建設(shè)能夠?yàn)楣⑨t(yī)院財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)型注入動(dòng)能，發(fā)揮財(cái)務(wù)管理人員的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)公立醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作高效開(kāi)展，嚴(yán)格控制業(yè)務(wù)成本。新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院要統(tǒng)一各信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口，加速業(yè)務(wù)信息和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)在不同部門(mén)間的流通，保證數(shù)據(jù)信息質(zhì)量，依托業(yè)財(cái)信息為公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理決策的制定提供強(qiáng)力支持。尤其是要加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員與財(cái)務(wù)人員的交流，財(cái)務(wù)人員要走進(jìn)醫(yī)院的各個(gè)科室，為公立醫(yī)院業(yè)務(wù)工作的降本增效提出建議，業(yè)務(wù)人員要積極配合財(cái)務(wù)人員工作，強(qiáng)化預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行和資金成本管控。此外，財(cái)務(wù)人員了解公立醫(yī)院各個(gè)科室業(yè)務(wù)工作內(nèi)容和流程后，要挖掘當(dāng)前業(yè)務(wù)工作中潛存的不良問(wèn)題，如崗位責(zé)任模糊不清，業(yè)務(wù)流程煩瑣等，制定相應(yīng)的解決方案，跟蹤監(jiān)督業(yè)務(wù)人員進(jìn)行整改，以優(yōu)化公立醫(yī)院各科室業(yè)務(wù)工作流程，減少中間環(huán)節(jié)成本，擴(kuò)大醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入，保持公立醫(yī)院收支平衡。

（六）提高財(cái)務(wù)管理人員專業(yè)素質(zhì)

細(xì)化公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員的崗位責(zé)任，將管理、核算、結(jié)算的權(quán)限相分離，確保預(yù)算、成本、資金管理和財(cái)務(wù)報(bào)表編制、醫(yī)保結(jié)算定價(jià)等業(yè)務(wù)互不干擾，加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)管理人員的教育和培訓(xùn)，組建高素質(zhì)現(xiàn)代化財(cái)務(wù)管理人才隊(duì)伍，以滿足新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)型和實(shí)施要求。一方面，對(duì)財(cái)務(wù)管理人員的培訓(xùn)內(nèi)容要予以科學(xué)設(shè)計(jì)，根據(jù)不同人員所在崗位及具體責(zé)任充實(shí)他們的專業(yè)知識(shí)，訓(xùn)練其實(shí)踐能力，著重培養(yǎng)財(cái)務(wù)管理人員的信息素養(yǎng)，使之充分勝任公立醫(yī)院業(yè)財(cái)一體化建設(shè)工作，運(yùn)用信息化手段解決財(cái)務(wù)管理工作中遇到的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。在培訓(xùn)教育活動(dòng)中所用的方法要力爭(zhēng)做到多樣化，深化財(cái)務(wù)管理人員對(duì)先進(jìn)專業(yè)知識(shí)的理解，豐富他們的實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)，比如說(shuō)，組織交流會(huì)、研討會(huì)、座談會(huì)，快速提高財(cái)務(wù)管理人員的專業(yè)素質(zhì)能力。另一方面，科學(xué)設(shè)置財(cái)務(wù)管理人員的薪酬標(biāo)準(zhǔn)，將激勵(lì)措施與財(cái)務(wù)管理人員的績(jī)效考核相掛鉤，樹(shù)立標(biāo)兵模范，評(píng)先評(píng)優(yōu)時(shí)優(yōu)先考慮這些人員，激起財(cái)務(wù)管理人員自主學(xué)習(xí)及參與培訓(xùn)的熱情，促進(jìn)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人才隊(duì)伍不斷壯大。

結(jié)束語(yǔ)

在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院要明確新醫(yī)改政策實(shí)施對(duì)財(cái)務(wù)管理工作的影響，按部就班的開(kāi)展財(cái)務(wù)管理改革和轉(zhuǎn)型，建立全面預(yù)算管理制度，完善內(nèi)部控制體系，健全資金成本管理機(jī)制，深化財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)業(yè)財(cái)一體化建設(shè)，提高財(cái)務(wù)管理人員專業(yè)素質(zhì)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的有力防控，降低公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和核心競(jìng)爭(zhēng)力，達(dá)成降本增效目標(biāo)，為公立醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展保駕護(hù)航。

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（作者單位：解放軍總醫(yī)院服務(wù)保障中心）