基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分級(jí)護(hù)理干預(yù)在PICC置管新生兒應(yīng)用效果

陳兆紅 羅順蓮

廣東省深圳市福田區(qū)婦幼保健院新生兒科 518000

血管通暢是靜脈輸液順利完成的關(guān)鍵問題，尤其是新生兒，因?yàn)橥庵莒o脈細(xì)小而隱匿及壁薄，輸液前的穿刺難度較大，反復(fù)穿刺還會(huì)造成血管損傷。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是一種以中心靜脈為終端由外周靜脈穿刺導(dǎo)入的置管術(shù)，其突出特點(diǎn)是易操作、創(chuàng)傷小、安全性高、置管時(shí)間長(zhǎng)，被廣泛應(yīng)用于特殊輸液治療以及化療等領(lǐng)域[1-2]。PICC在新生兒中作為長(zhǎng)期留置的靜脈補(bǔ)液方式用于新生兒支持治療，可減少新生兒痛苦和減少護(hù)士穿刺工作量，但PICC操作具有一定侵入性，在多方面因素共同作用下有可能會(huì)發(fā)生多種不良情況，其中，最為常見的是PICC相關(guān)性UEDVT，一旦出現(xiàn)處理難度大[3]。另外，新生兒PICC置管所存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素與成人相比更多，比如患兒免疫力低、依從性不佳、家屬認(rèn)知程度不足等，皆有可能引起PICC置管并發(fā)癥增加甚至是置管失敗。為此，學(xué)者們和護(hù)理人員一直致力于優(yōu)化PICC置管護(hù)理管理方案。本文觀察在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上實(shí)施分級(jí)護(hù)理干預(yù)對(duì)PICC置管新生兒的管理效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2022年1月我院94例接受PICC置管治療的新生兒為觀察對(duì)象。新生兒情況皆與PICC置管各項(xiàng)適應(yīng)證相符，患兒家屬知曉本次研究?jī)?nèi)容并已簽署了知情同意書，本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除合并凝血功能障礙以及意識(shí)障礙患兒。以隨機(jī)數(shù)字表法將94例患兒平均分為兩組，各47例。常規(guī)護(hù)理組中男26例，女21例；日齡2～28d，平均日齡(15.33±3.57)d。分級(jí)護(hù)理組中男27例，女20例；日齡2～28d，平均日齡(14.89±3.72)d。在性別構(gòu)成及平均日齡方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患兒皆應(yīng)用4Fr三向瓣膜PICC導(dǎo)管(產(chǎn)自美國(guó)巴德公司)；置管操作由接受過系統(tǒng)化PICC操作訓(xùn)練的護(hù)士完成，并負(fù)責(zé)后續(xù)維護(hù)工作。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組予以傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理。(1)日常護(hù)理:置管前指導(dǎo)新生兒家屬輔助新生兒對(duì)穿刺側(cè)肢體進(jìn)行適當(dāng)?shù)奈杖顒?dòng)，置管次日囑患兒家屬輔助其握拳、轉(zhuǎn)腕、翹掌。置管24h后進(jìn)行第一次維護(hù)，之后1次/周。對(duì)穿刺側(cè)肢體不得測(cè)試血壓，并告知新生兒家屬穿刺側(cè)肢體不得受壓、上舉、旋轉(zhuǎn)等注意事項(xiàng)。(2)輸液護(hù)理:在輸液前需要先回抽血液，再進(jìn)行輸液；合理安排輸液順序，原則上先進(jìn)行高營(yíng)養(yǎng)液輸注，等滲液體次之，在進(jìn)行大分子液體及血液輸注時(shí)，控制輸注速率≥20ml/h，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患兒的日常巡視工作，在液體輸注完成后使用生理鹽水實(shí)施脈沖式?jīng)_管，并進(jìn)行正壓封管。(3)健康宣教:告知家屬新生兒禁止盆浴，可應(yīng)用保鮮膜妥善包裹之后淋浴。(4)日常維護(hù):在院內(nèi)治療期間由每班責(zé)任護(hù)士對(duì)導(dǎo)管露出刻度進(jìn)行評(píng)估，出院后需每周主動(dòng)到門診評(píng)估并維護(hù)，若發(fā)生脫出、移位等不良情況需立即處理。對(duì)主訴UEDVT者應(yīng)馬上向主治醫(yī)師報(bào)告并協(xié)助其進(jìn)行妥善處理。

1.2.2 分級(jí)護(hù)理組開展基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的護(hù)理干預(yù)，具體過程如下：(1)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:對(duì)PICC護(hù)理詳細(xì)資料進(jìn)行分析，并咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，同時(shí)與PICC置管新生兒情況相結(jié)合進(jìn)行UEDVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的編制，主要涉及病癥種類、置管情況、靜脈條件、血液相關(guān)指標(biāo)、治療方案以及日常活動(dòng)等內(nèi)容，涵蓋7個(gè)Ⅰ級(jí)指標(biāo)，34個(gè)Ⅲ級(jí)指標(biāo)，其中1分、2分、3分、4分分別為2個(gè)、9個(gè)、16個(gè)、7個(gè)；其中評(píng)分≥19分、13～18分、≤12分分別屬于高危、中危、低危。(2)分級(jí)護(hù)理，對(duì)本組新生兒進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，然后根據(jù)結(jié)果進(jìn)行護(hù)理，具體分為：①低危新生兒，實(shí)施與常規(guī)護(hù)理組一致的護(hù)理干預(yù)。②中危新生兒，在實(shí)施常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以患兒濕熱敷，從置管首日起進(jìn)行濕熱敷，將毛巾在45℃溫水中浸泡3min左右后擰干，于貼膜上端1.0cm到肩部位置進(jìn)行妥善包裹，進(jìn)行10min左右的持續(xù)濕熱敷，然后重復(fù)進(jìn)行一次，但不可將透明敷貼浸濕，3次/d，干預(yù)2周。③高危新生兒，在上述護(hù)理基礎(chǔ)上為患兒涂抹喜療妥軟膏，具體為濕熱敷完成后馬上在穿刺處上端沿靜脈走向予以喜療妥軟膏涂抹，并輕輕揉搓，揉搓時(shí)需將透明敷貼避開，藥膏體應(yīng)用4cm/次，涂抹直徑介于5～8.5cm之間，3次/d。(3)質(zhì)量監(jiān)控：建立質(zhì)控小組，結(jié)合新生兒PICC置管維護(hù)要求強(qiáng)化對(duì)靜脈治療的質(zhì)量監(jiān)控，重點(diǎn)質(zhì)控時(shí)間節(jié)點(diǎn)為穿刺過程、用藥前、完成穿刺后1d以及治療間歇期。重點(diǎn)質(zhì)控內(nèi)容為穿刺成功率、無菌技術(shù)、沖管方式、封管途徑、接頭及貼膜更換方法及時(shí)間，導(dǎo)管留置過程中，管腔內(nèi)是否有回血，穿刺點(diǎn)是否有滲液、滲血、紅腫等情況，導(dǎo)管固定是否牢固，護(hù)理人員是否按要求進(jìn)行穿刺、維護(hù)記錄。

1.3 觀察指標(biāo) (1)采用PICC相關(guān)性UEDVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估兩組新生兒護(hù)理前、護(hù)理1周、護(hù)理2周時(shí)UEDVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；(2)對(duì)比兩組UEDVT的發(fā)生情況，包括癥狀性及隱匿性血栓，診斷方法為血液檢驗(yàn)、彩超檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)作統(tǒng)計(jì)學(xué)描述和分析，計(jì)量資料用平均數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，組間比較依據(jù)數(shù)據(jù)資料類型分別選用t檢驗(yàn)、χ2或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，并以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組UEDVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組UEDVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但護(hù)理1周、2周后，分級(jí)護(hù)理組新生兒UEDVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均顯著低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)；見表1。

表1 兩組UEDVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)比分)

2.2 兩組UEDVT發(fā)生率比較 在PICC治療中，分級(jí)護(hù)理組UEDVT發(fā)生率為2.13%，低于常規(guī)護(hù)理組的19.15%(χ2=7.162,P=0.007<0.05)，見表2。

表2 兩組新生兒UEDVT發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

PICC為臨床各種液體輸注治療創(chuàng)造了更加安全、方便、快速的通道，可有效避免因反復(fù)穿刺給患兒造成的痛苦，且有助于緩解高滲藥物對(duì)靜脈血管所產(chǎn)生的不良刺激[4]。但在完成PICC置管操作后，穿刺靜脈的血液流速會(huì)隨之減慢，又加之導(dǎo)管異物的置入，會(huì)對(duì)血管壁產(chǎn)生一定的機(jī)械性刺激，存在誘發(fā)血管內(nèi)膜炎性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，若血管內(nèi)皮受損還有可能形成血栓，UEDVT就是在各種風(fēng)險(xiǎn)因素共同作用下而出現(xiàn)的不良結(jié)果[5-6]。因此，針對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理管理尤其是進(jìn)行科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估極為關(guān)鍵。本文中借助風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)一步優(yōu)化對(duì)PICC置管新生兒并發(fā)癥的管理效果，以期最大限度對(duì)新生兒預(yù)后加以改善。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，引起新生兒PICC置管并發(fā)癥及置管失敗的主要風(fēng)險(xiǎn)因素有以下幾點(diǎn)：(1)新生兒血管細(xì)，難以清晰顯露，置管過程中配合度不佳，增加了操作難度；(2)操作暴露時(shí)間較長(zhǎng)，加之患兒哭鬧不配合，無菌技術(shù)難以完全保持，增加了感染概率；(3)關(guān)于新生兒PICC置管的專業(yè)培訓(xùn)相對(duì)較少，在進(jìn)行穿刺操作及后續(xù)維護(hù)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)突發(fā)情況，護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)少且欠缺應(yīng)急處置能力。相關(guān)研究指出，發(fā)生PICC相關(guān)性UEDVT的時(shí)間節(jié)點(diǎn)通常是置管后4～21d，平均時(shí)間約為8.7d[7]。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)資料顯示，占比55.5%的PICC相關(guān)性靜脈血栓出現(xiàn)在置管后的2周之內(nèi)[8]。相關(guān)報(bào)道指出，常規(guī)組PICC相關(guān)性UEDVT發(fā)生率為24.2%，高于觀察組的4.3%(P<0.05)[9]；本文中，分級(jí)護(hù)理組UEDVT發(fā)生率為2.13%，低于常規(guī)護(hù)理組的19.15%，兩組PICC置管新生兒的UEDVT發(fā)生率均低于上述報(bào)道數(shù)據(jù)。分級(jí)護(hù)理組新生兒護(hù)理后的UEDVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分也低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)，考慮與以下因素有關(guān)：對(duì)PICC發(fā)生相關(guān)性UEDVT的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，可提高護(hù)理人員對(duì)并發(fā)癥的預(yù)見性，可將新生兒具體的護(hù)理需求更加準(zhǔn)確地反映出來，保證了護(hù)理方案的有效性和針對(duì)性。在應(yīng)用此護(hù)理模式期間，最大限度上關(guān)注新生兒個(gè)體差異，是對(duì)個(gè)性化、人性化護(hù)理服務(wù)的良好體現(xiàn)，充分整合并有效利用了有限的護(hù)理資源。另外，置管前對(duì)穿刺難度加以綜合評(píng)估并進(jìn)行穿刺難度分級(jí)，屬于一般操作難度的由1名護(hù)理人員進(jìn)行操作即可，由2名護(hù)理人員共同配合進(jìn)行中等難度置管操作，如果置管難度屬于高等級(jí)則由3名護(hù)理人員共同協(xié)作，從技術(shù)及人員配合方面增加置管安全性。本文中，對(duì)低危者、中危者分別實(shí)施常規(guī)護(hù)理及聯(lián)合濕熱敷護(hù)理，原因是：對(duì)患兒予以濕熱敷可促進(jìn)血管擴(kuò)張，加快血流速度，對(duì)血液循環(huán)具有良好的改善作用，進(jìn)而改善血管舒縮力及機(jī)體組織缺氧狀態(tài)，避免出現(xiàn)過多炎性物質(zhì)，使長(zhǎng)時(shí)間PICC導(dǎo)管所引起的血管刺激得以有效緩解，進(jìn)而避免出現(xiàn)靜脈炎；而對(duì)于高危者又聯(lián)合應(yīng)用了喜療妥軟膏涂抹干預(yù)，軟膏的有效成分能夠?qū)w維蛋白溶解系統(tǒng)及血凝固產(chǎn)生直接作用，具有理想的抗凝血、抗炎以及抗血栓等效果，局部應(yīng)用能夠?qū)⑵つw迅速穿透，對(duì)局部血循環(huán)加以改善，實(shí)現(xiàn)對(duì)血栓的抑制效果，進(jìn)而預(yù)防UEDVT[10-12]。

綜上所述，在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上對(duì)行PICC置管治療新生兒開展分級(jí)護(hù)理，能夠顯著降低UEDVT發(fā)生率，為往后創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)的PICC并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制提供一定參考依據(jù)，值得臨床推廣使用。