基于改良心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)的PICC定位技術(shù)對(duì)極低出生體重新生兒皮膚損傷發(fā)生率的影響

郭玉珍

廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 廈門市婦幼保健院新生兒科，福建省廈門市 361000

極低出生體重新生兒由于需長(zhǎng)期補(bǔ)充高能量，故需安全有效的理想靜脈通道執(zhí)行[1]。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)留置時(shí)間較長(zhǎng)且操作簡(jiǎn)單，從外周靜脈將導(dǎo)管置于上腔靜脈下1/3段，靠近右心房與上腔靜脈交界處[2-3]。最原始定位方法是穿刺術(shù)后進(jìn)行X線拍片檢查導(dǎo)管尖端是否置于上腔靜脈中，若不在，再重新調(diào)整位置，再次檢查后重復(fù)，直至導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈中[4-5]。近年多數(shù)研究將心電圖引導(dǎo)PICC置管，以P波形態(tài)及振幅變化定位導(dǎo)管尖端位置，取得較好效果[6-7]。傳統(tǒng)心電圖肢導(dǎo)夾住四肢腕部，然而長(zhǎng)時(shí)間夾住新生兒尤其極低出生體重兒四肢腕部可引起皮膚損傷，致其疼痛，引起掙扎、哭鬧，致無(wú)法準(zhǔn)確穩(wěn)定捕捉P波，影響導(dǎo)管尖端定位確定性。為分析基于改良心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)的PICC定位技術(shù)對(duì)極低出生體重新生兒皮膚損傷發(fā)生率的影響，以歷史性對(duì)照比較方法將我院2020年3—12月收治的62例極低出生體重新生兒以傳統(tǒng)心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)定位技術(shù)干預(yù)，對(duì)比我院2021年1—9月收治的66例極低出生體重新生兒以改良心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)定位技術(shù)干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，以歷史性對(duì)照比較方法將我院2020年3—12月收治的62例極低出生體重新生兒作為傳統(tǒng)組，將2021年1—9月收治的66例極低出生體重新生兒作為改良組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)早產(chǎn)兒，胎齡范圍在28～37周；(2)體重<1 500g新生兒；(3)家屬同意在心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)定位及X線胸片技術(shù)下行PICC穿刺術(shù)；(4)家屬知曉試驗(yàn)完整過(guò)程且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線胸片檢查結(jié)果顯示不清，無(wú)法準(zhǔn)確確定PICC導(dǎo)管尖端位置；(2)心房?jī)?nèi)心電波形處于混亂狀態(tài)，無(wú)法得到有效信息；(3)于外院進(jìn)行PICC穿刺帶入我院。傳統(tǒng)組男32例，女30例；呼吸困難3例、食道閉鎖1例、壞死性小腸結(jié)腸炎2例、新生兒窒息1例、呼吸困難2例、超低體重兒11例、極低體重兒42例。改良組男31例，女35例；呼吸困難4例、食道閉鎖2例、壞死性小腸結(jié)腸炎1例、呼吸困難4例、超低體重兒14例、極低體重兒41例。兩組患兒性別、診斷疾病均無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法 置管操作者均通過(guò)PICC置管術(shù)專業(yè)考試，且具有豐富穿刺經(jīng)驗(yàn)，操作手法一致。傳統(tǒng)組予以傳統(tǒng)心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)定位技術(shù)。在患兒安靜狀態(tài)下以三導(dǎo)聯(lián)法[8]連接導(dǎo)聯(lián)，患兒左右鎖骨中線第1肋間及左鎖骨第5肋間分別貼上電極貼，左手腕及雙側(cè)腳腕鏈接肢導(dǎo)用小夾子夾好，右側(cè)手腕暫時(shí)不連接，收集記錄心電圖信息。操作者先評(píng)估早產(chǎn)兒血管情況，探測(cè)其直徑、深度、走向，以上肢貴要靜脈為優(yōu)先選擇，以腋靜脈、肘正中靜脈、耳后靜脈及頭部顳淺靜脈為次要選擇，模擬測(cè)量體表植入長(zhǎng)度。以0.5%碘伏消毒超過(guò)穿刺局部2倍面積皮膚。操作者戴口罩、帽子，穿無(wú)菌衣，戴外科手術(shù)手套。進(jìn)行PICC穿刺時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管與模擬時(shí)測(cè)量長(zhǎng)度一致時(shí)將肝素帽與無(wú)導(dǎo)絲導(dǎo)管相連，將抽滿20ml 的生理鹽水且針梗剩余2/3的注射器與肝素帽相連，緩慢持續(xù)推注，連接肢體導(dǎo)聯(lián)且外露注射器針梗連接右上肢導(dǎo)聯(lián)，并于接觸處滴注生理鹽水保證傳導(dǎo)性，對(duì)比P波振幅變化及形態(tài)，從而判斷導(dǎo)管尖端位置，以P波呈高尖位且振幅稍低QRS波群為準(zhǔn)固定導(dǎo)管，收集并記錄心電圖信息。

改良組予以參考趙京雷等[9]的改良心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)定位技術(shù)，將肢導(dǎo)夾子替換成可與電極貼連接的小夾子導(dǎo)線。操作前評(píng)估患兒情況可使用安撫性吸吮讓患兒安靜下來(lái)，有需要時(shí)可選擇安定注射液靜推外周靜脈或以水合氯醛鼻飼或灌腸，鎮(zhèn)靜可減少患兒哭鬧，特別是使用人工呼吸機(jī)的患兒一定要在操作前鎮(zhèn)靜，避免因哭鬧掙扎出現(xiàn)氣管壓傷。采用邁瑞 PM-8000 監(jiān)護(hù)儀床旁監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)儀調(diào)到心電圖模式，患兒取仰臥位，取左側(cè)肩部及雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)分別貼上電極貼，將改良后帶小夾子導(dǎo)線與心電圖電極貼金屬扣相扣，右側(cè)上肢暫不連接，收集心電圖信息。評(píng)估血管、消毒及操作者穿戴步驟均與傳統(tǒng)組一致。進(jìn)行PICC穿刺，當(dāng)導(dǎo)管與模擬時(shí)測(cè)量長(zhǎng)度一致時(shí)將有導(dǎo)絲導(dǎo)管與右上肢導(dǎo)聯(lián)小夾子相連，收集心電圖信息，且與肝素帽相連抽滿20ml的生理鹽水且針梗剩余2/3的注射器，緩慢持續(xù)推注，以右側(cè)上肢導(dǎo)聯(lián)與外露針梗相連，收集心電圖信息。將導(dǎo)管稍送入1～2cm，再次收集心電圖信息，與傳統(tǒng)組一致判斷P波情況固定導(dǎo)管。兩組均于術(shù)后24h拍攝X線胸片確定導(dǎo)管尖端位置，對(duì)比心電圖定位及胸片定位差異。

1.3 觀察指標(biāo) (1)置管情況：以24h后X線檢查結(jié)果為準(zhǔn)，對(duì)比兩組患兒管道到位情況、導(dǎo)管異位情況及置管時(shí)間。(2)皮膚損傷及疼痛情況：皮膚損傷指將電極貼或肢導(dǎo)夾去除后皮膚出現(xiàn)水皰、撕裂、糜爛或超過(guò)10min不消退壓痕及紅斑；疼痛指將電極貼及肢導(dǎo)連接或去除期間患兒出現(xiàn)哭鬧掙扎。(3)并發(fā)癥情況：觀察兩組患兒并發(fā)癥情況，包括導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管脫落堵塞。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒置管情況對(duì)比 改良組患兒管道到位占比顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05)；改良組患兒管道異位占比顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)；改良組患兒置管時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒置管情況對(duì)比

2.2 兩組患兒皮膚損傷及疼痛情況對(duì)比 改良組患兒皮膚損傷占比、出現(xiàn)疼痛占比均顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒皮膚損傷及疼痛情況[n(%)]

2.3 兩組患兒并發(fā)癥情況對(duì)比 改良組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組(χ2=4.217，P=0.040)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

在20世紀(jì)80年代，心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)定位技術(shù)主要用于PICC的導(dǎo)管頭定位，通過(guò)心電導(dǎo)聯(lián)連接心電監(jiān)護(hù)及PICC導(dǎo)絲導(dǎo)管，觀察置管過(guò)程P波變化情況，以判斷導(dǎo)管頭端是否在上腔靜脈中[10]。近些年，隨著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展，極低出生體重新生兒生存率逐步上升[11]。多數(shù)研究將這一技術(shù)應(yīng)用于新生兒PICC技術(shù)中，且操作安全，結(jié)果判斷簡(jiǎn)單，PICC專科護(hù)士即可獨(dú)立操作完成[12]。然而傳統(tǒng)心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)定位技術(shù)的肢導(dǎo)夾子長(zhǎng)時(shí)間夾住四肢腕部對(duì)極低出生體重新生兒是一種不良刺激，易引起患兒皮膚出現(xiàn)水皰、撕裂、糜爛、壓痕及紅斑，導(dǎo)致疼痛，繼而引起掙扎及哭鬧，無(wú)法穩(wěn)定獲取心電圖P波，進(jìn)而無(wú)法判斷導(dǎo)管尖端固定位置。且PICC常見(jiàn)問(wèn)題是導(dǎo)管異位，異位于右心房或右心室可致胸悶、心悸、氣促等不良癥狀，亦有研究證明心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)定位技術(shù)可降低導(dǎo)管異位引發(fā)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。

本文結(jié)果顯示，改良組患兒管道到位占比顯著高于傳統(tǒng)組，且管道異位占比顯著低于傳統(tǒng)組，置管時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)組，提示改良心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)定位技術(shù)較傳統(tǒng)心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)定位技術(shù)可幫助管道到位，降低管道異位情況，并可縮短置管時(shí)間。本文結(jié)果顯示，改良組患兒皮膚損傷占比顯著低于傳統(tǒng)組，且患兒出現(xiàn)疼痛占比顯著低于傳統(tǒng)組，提示改良心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)定位技術(shù)較傳統(tǒng)心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)定位技術(shù)可減少患兒皮膚損傷情況，緩解患兒疼痛，可能與改良后未用肢導(dǎo)夾夾住患兒四肢腕部有關(guān)。本文結(jié)果還顯示，改良組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組，提示改良心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)定位技術(shù)較傳統(tǒng)心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)定位技術(shù)可減少患兒PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，改良心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)的PICC定位技術(shù)可有效改善患兒置管情況，降低患兒皮膚損傷及疼痛，亦可減少患兒PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。然而本次研究樣本量較少，且改良心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)的PICC定位技術(shù)相關(guān)報(bào)道較少，望后續(xù)加大樣本量，完善研究，將改良心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)的PICC定位技術(shù)推廣應(yīng)用。